蔡宏波 蔡宏宇 梁國(guó)英△

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝病科 （黑龍江 哈爾濱，150040） 2.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染而引起的慢性炎癥性疾病［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有20億人感染過(guò)HBV，而這些人中約2.4億發(fā)展為CHB［2］。CHB為我國(guó)的高發(fā)的傳染性疾病，HBV攜帶者人數(shù)已突破1.3億，且有15%～25%的CHB患者可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌［3，4］。

目前對(duì)于CHB的治療主要以抗病毒為主［5，6］，尚無(wú)治愈的方法，其療程較長(zhǎng)，且病情易反復(fù)，并嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。謝晶日教授為我國(guó)第五批、第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，從事消化系統(tǒng)疾病研究四十余載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)術(shù)精湛，在臨床獲得較顯著療效。筆者將謝師治療CHB經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于此，供廣大醫(yī)者借鑒及推廣。

1 病機(jī)淺釋

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》記載言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。謝師根據(jù)上述理論以及CHB患者臨床癥狀指出，本病的中醫(yī)癥狀在宏觀上主要分為兩類證型：一類屬肝，一類屬脾胃。

1.1 肝氣郁結(jié)閉阻脈絡(luò)為病 CHB在中醫(yī)學(xué)中歸為“脅痛”“臌脹”、“膽脹”等范疇，據(jù)《雜病源流犀燭》記載曰：“氣郁……謀慮不決，皆令肝火 動(dòng)甚，以致胠脅疼痛”。謝師認(rèn)為，肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，患者平素如若易于惱怒，情志不舒，可引起肝氣郁結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致疏泄失司，氣阻脈絡(luò)，同時(shí)“氣為血之帥”，氣郁日久亦可引起血行不暢而瘀滯，肝氣之郁結(jié)及瘀血停滯均可導(dǎo)致脈絡(luò)不通，不通則痛，脅痛由發(fā)。

1.2 脾虛與肝經(jīng)濕熱夾雜為病 脅痛亦為脾虛與肝經(jīng)濕熱夾雜之證。《景岳全書·雜證謨·脅痛》記載言：“脅痛之痛，本屬肝膽二經(jīng)……然而心肺脾胃腎與膀胱亦皆有脅痛之病”，謝師亦指出患者平素喜食肥甘，飲食不節(jié)，或嗜煙酒等易于損傷脾胃，脾虛則其健運(yùn)功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致水濕內(nèi)蘊(yùn)，濕濁停聚，日久復(fù)可導(dǎo)致熱邪內(nèi)生，濕熱相搏，壅塞肝經(jīng)，肝失于疏泄與條達(dá)而致脅痛。

1.3 肝脾腎三臟虧虛為病 《諸病源候論》曾指出：“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛”，謝師亦指出脅痛的病位為肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。肝臟居于脅下，膽絡(luò)屬于肝，故脅痛必責(zé)于肝膽，而肝腎亦同源，肝郁化火日久必灼肝陰，而腎精虧虛，水不涵木亦可導(dǎo)致肝陰不足，脾胃居于中焦，可運(yùn)化水濕，脾胃虛衰亦可化生濕熱上遏肝膽，下不能將精微物質(zhì)散布于腎，進(jìn)一步加重腎之虛衰及肝陰之不足，終致肝脾腎三臟虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。

謝師亦指出，因肝與脾胃關(guān)系密切，并且CHB患者經(jīng)常出現(xiàn)屬肝和屬脾胃的錯(cuò)雜癥狀，故臨證時(shí)必須分清主次，兼顧全面。

2 辨治特色

2.1 疏肝理氣、祛瘀通絡(luò)為主 《證治匯補(bǔ)·脅痛》曾記載言：“治宜伐肝瀉火為要……疏散升發(fā)以達(dá)之”。謝師認(rèn)為脅痛的病因主要為“痛則不通”，肝氣郁結(jié)日久，閉阻脈絡(luò)，氣不行血，復(fù)可瘀阻脈絡(luò)，脈絡(luò)壅塞而不通，不通則痛，且病位在肝，即發(fā)為脅痛。故在治療上謝師善用柴胡、香附、蘇子、佛手、元胡、沉香、荔枝核、旋復(fù)花、桃仁、川芎、川楝子等藥物，以達(dá)疏肝理氣、祛瘀通絡(luò)之功效，治療效果顯著。

2.2 健脾利濕、清熱解毒為要 《金匱要略》云：“四季脾旺不受邪”。謝師認(rèn)為肝與脾胃關(guān)系密切，其生理相互影響，病理相互關(guān)聯(lián)，當(dāng)脾臟虛弱，其運(yùn)化功能失調(diào)可導(dǎo)致濕邪內(nèi)和瘀滯，同時(shí)脾為陰土，喜燥而惡濕，故更易為濕邪所害，濕邪蘊(yùn)久生熱，故其發(fā)病中脾虛夾雜濕熱之證較為多見(jiàn)。在治療上謝師善用豆蔻、草豆蔻、砂仁、薏米、焦白術(shù)、蒼術(shù)、板藍(lán)根、連翹、黃芩、梔子等藥物，以奏健脾利濕、清熱解毒之功，效果尤著。

2.3 祛邪切勿傷正 謝師指出，肝病日久的患者，病邪久羈不去，耗傷正氣，正氣虧虛，無(wú)力助氣血運(yùn)行，血行不暢，瘀血停積，瘀血痹阻肝絡(luò)。溫?zé)嵋叨救肭郑L(zhǎng)時(shí)間蘊(yùn)結(jié)于肝，以致肝體失養(yǎng)，肝用失調(diào)，子病及母，日久及腎或素體腎虛，水不涵木，最終肝腎陰虛，肝腎同病。同時(shí)脾胃虛衰亦可化生濕熱上遏于肝膽，下不能將精微物質(zhì)散布于腎，進(jìn)一步加重腎之虛衰及肝膽不足，導(dǎo)致病情虛實(shí)夾雜，正虛邪戀，疫毒膠結(jié)，病情遷延難愈。在治療上謝師指出CHB的治療是一個(gè)長(zhǎng)期、緩慢的過(guò)程，因此總的治療原則是和中守方，緩緩收功，善用生地、枸杞、黃芪、太子參、五味子、川楝子、甘草等藥，在祛邪的同時(shí)滋補(bǔ)肝腎，柔肝緩急，順肝木條達(dá)之性以顯其功效。

3 醫(yī)案舉例

患者，男，51歲。首診于2016年11月30日。以右脅隱痛10年余為主訴就診?；颊呒韧蠧HB病史10年，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢測(cè)結(jié)果示：HBV DNA 2.03×108copies／ml，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）48.51 U／L，余正?！，F(xiàn)患者面色少華，形體適中，右脅肋偶有隱痛，納可，寐可，排便次數(shù)不規(guī)律。舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈沉滑。處方：水飛薊、薏苡仁25 g，焦白術(shù)、蒼術(shù)、田基黃、板藍(lán)根、連翹各20 g，桔梗、木蝴蝶、柴胡、佛手、蘇子、砂仁、延胡素、肉豆蔻、草豆蔻各15 g，黃芩、梔子各15 g，金錢草35 g。共7劑，水煎服，1劑／d，300 ml，早晚分服。于2016年12月7日二診，服藥后訴右脅隱痛減輕，大便可，寐差。效不更方，繼續(xù)上方14劑，水煎服。1劑／d，300 ml，早晚分服。于2016年12月21日三診，服藥后訴胃痛減輕，胃脘偶有不適，伴噯氣，大便2～3次／d，偶有胃脘脹滿。在上方加海螵蛸25 g，浙貝母20 g。7劑，水煎服。1劑／d，300 ml，早晚分服。于2016年12月28日四診，服藥后患者無(wú)明顯不適主訴，大便1～2次／d，偶有乏力。上方去木蝴蝶，加玄參15 g。繼服14劑。于2017年1月11日五診，服藥后諸癥均有好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗紅，少許膩苔，脈沉弦滑。上方加黃芪、太子參各15 g。予14劑，水煎服，1劑／d，300 ml，早晚分服。后隨診，患者自述病情趨于穩(wěn)定。

按：該患者中醫(yī)診斷為肝膽濕熱型脅痛。其感染病毒后多有情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，橫乘脾土，或者飲食不節(jié)、勞倦太過(guò)，損傷脾氣，脾失健運(yùn)的病理機(jī)轉(zhuǎn)。除脾虛外，其另一個(gè)病理因素主要為濕邪，濕熱疫毒入侵，久蘊(yùn)于肝，致肝失濡養(yǎng)，加之子病及母，日久及腎而致腎氣虧虛，水不涵木，致肝腎陰虛、正虛邪戀、疫毒膠結(jié)，病情遷延難愈。治以疏肝健脾，燥濕解毒。以柴胡、蘇子、佛手等疏肝解郁；以肉豆蔻、草豆蔻、砂仁、薏米，焦白術(shù)等健脾化濕；以蒼術(shù)燥濕；以板藍(lán)根、連翹、黃芩、梔子清熱燥濕解毒；金錢草利膽；田基黃、水飛薊抗病毒；延胡索理氣止痛?；颊哌B續(xù)服藥后，其生化指標(biāo)降至基本正常，癥狀消失。

CHB其發(fā)病主要以肝氣郁結(jié)閉阻脈絡(luò)、脾虛與肝經(jīng)濕熱夾雜以及肝脾腎三臟俱虛為主。謝師指出，由于本疾病的病因病機(jī)及病位病性復(fù)雜，病情遷延，因此在治療時(shí)應(yīng)明確辨明濕、熱、郁與肝、脾、腎虛的關(guān)系，在疏肝理氣、祛瘀通絡(luò)、健脾利濕、清熱解毒的同時(shí)切勿傷正，適度應(yīng)用扶正與祛邪，以此取得更加顯著的療效。