董曉瑞

濮陽市油田總醫(yī)院(河南 濮陽 457001)

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血是臨床常見疾病，具有高患病率、高死亡率，嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前臨床主要以手術(shù)、藥物治療為主，其中藥物治療雖可減少出血量、改善臨床癥狀，但存在較多不良反應(yīng)，不利于患者長(zhǎng)期預(yù)后治療；而傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)較慢[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)逐步展開，但對(duì)何種手術(shù)方式治療效果更優(yōu)，仍存在一定爭(zhēng)議。本研究將探討不同顯微手術(shù)對(duì)自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)缺損(NIHSS)評(píng)分及肌力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取濮陽市油田總醫(yī)院2018年5月-2019年10月收治的82例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合自發(fā)性基底節(jié)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者無認(rèn)知功能障礙；均對(duì)本研究知情，并簽署同意書；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神障礙者；合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重受損者；入院時(shí)出血迅速增多，意識(shí)障礙進(jìn)一步加重或出現(xiàn)深度昏迷者；因顱腦外傷等其他因素導(dǎo)致的腦出血。82例患者按照數(shù)字隨機(jī)方法分為觀察組和對(duì)照組，每組各41例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組中男23例，女18例；年齡41～73歲，平均(55.68±15.12)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓27例，糖尿病14例；出血區(qū)域：左側(cè)基底節(jié)區(qū)21例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)20例；血腫量30～46 mL，平均血腫量(37.68±5.03) mL。對(duì)照組男22例，女19例；年齡40～74歲，平均(55.92±15.08)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓26例，糖尿病15例；出血區(qū)域：左側(cè)基底節(jié)區(qū)22例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)19例；血腫量30～48 mL，平均血腫量(37.98±5.05) mL。2組患者在性別、年齡、血腫量、出血區(qū)域等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者在入院后，均給予CT、MRI等常規(guī)影像學(xué)檢查，控制血壓、降顱內(nèi)壓等常規(guī)治療，均密切監(jiān)測(cè)體溫、呼吸等生命體征；注意患者呼吸道情況，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸通暢，必要時(shí)給予吸氧，保持動(dòng)脈血氧維持在90%以上。均采用手術(shù)方式治療，全身麻醉后行氣管插管，去除頭部部分皮膚，標(biāo)記出血腫具體位置。根據(jù)患者具體腦血腫位置，調(diào)整切口由耳郭上方至頂結(jié)節(jié)附近，隨后撐開頭部軟組織(使用乳突撐開器)，充分暴露顱骨，在顳側(cè)鉆2.5 cm×3.0 cm左右的骨瓣。隨后滴注20%的甘露醇(輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)20180613、20190514，規(guī)格：100 mL)125 mL，再以額顳側(cè)為基底，剪開硬腦膜。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用皮層造瘺顯微手術(shù)治療：根據(jù)CT定位血腫位置后，選擇距離血腫最近的皮層做切口，進(jìn)入血腫腔，直接清除血腫塊。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用腦溝間皮層入路顯微手術(shù)治療：選擇距離血腫較近的、寬大的腦溝部位，顯微鏡監(jiān)測(cè)下銳性分離腦溝間蛛網(wǎng)膜2 cm左右，若顱壓較高，可穿刺血腫腔抽出部分血腫行減壓操作后，再行銳性分離操作；在無血管區(qū)域的腦溝底部皮層，靠近血腫腔部位切開長(zhǎng)約1.0～1.5 cm的切口，進(jìn)入血腫腔后，直接清除血腫。

上述手術(shù)均在顯微鏡下完成，手術(shù)期間注意手術(shù)動(dòng)作輕柔，避免損傷正常腦部組織，盡可能減少牽拉組織，同時(shí)使用大量生理鹽水，配合清除血腫組織。若有出血情況，可采用低功率電凝行止血操作。手術(shù)完成后還需密切檢查有無活動(dòng)性出血情況，若無出血即可逐層嚴(yán)密縫合硬膜；并在血腫腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，后行骨瓣復(fù)位，使用連接片固定。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率血壓等生命體征，術(shù)后3周內(nèi)指導(dǎo)患者復(fù)查腦部血腫情況，若沒有中位線移位情況即可出院。術(shù)后指導(dǎo)患者早期行康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)于手術(shù)前、術(shù)后1周應(yīng)用NIHSS[3]評(píng)分表評(píng)估兩組患者神經(jīng)缺損情況，量表分值為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)缺損情況越嚴(yán)重。于術(shù)前、術(shù)后1周應(yīng)用Lovett肌力分級(jí)[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組肌力水平，0分：無法測(cè)知的肌肉萎縮，1分：可輕微收縮，但無法行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；2分：在減重情況下，可行關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)；3分：可抵抗重力行關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)；4分：可抵抗重力及一定阻力；5分：可充分抵抗重力、阻力運(yùn)動(dòng)，完成全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。手術(shù)結(jié)束后，觀察兩組血腫殘留情況。觀察兩組術(shù)后是否出現(xiàn)腦部再出血、腦水腫、肺部感染、腦梗死等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組NIHSS評(píng)分比較手術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周兩組NIHSS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較分)

2.2兩組肌力評(píng)分比較術(shù)前兩組肌力水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周兩組肌力評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，觀察組肌力評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肌力水平比較

2.3兩組血腫殘留情況觀察組血腫殘留率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血腫殘留率比較[n=41,n(%)]

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組出現(xiàn)腦部再出血1例、腦水腫1例；并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)；對(duì)照組出現(xiàn)腦部再出血2例、腦水腫1例、腦梗死1例、肺部感染1例；并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%(5/41)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.625，P=0.429)。

3 討論

自發(fā)性腦出血是指在非外力作用下，各種因素引起的腦部大小動(dòng)脈、血管等出現(xiàn)自發(fā)性破裂出血，若不及時(shí)治療，可能會(huì)在0.5 h內(nèi)形成血腫，損傷神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞，出現(xiàn)腦水腫、腦干衰竭等重癥，甚至致死，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，對(duì)于血腫量較大的患者需及時(shí)采用手術(shù)治療，但手術(shù)操作會(huì)一定程度上損傷腦組織，直接影響患者預(yù)后水平。近年來，顯微理念不斷深入，其可有效提供準(zhǔn)確的病灶定位，在定位下行手術(shù)治療，可有效減少出血、損傷腦組織風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，肌力評(píng)分較對(duì)照組高，血腫殘留率較對(duì)照組優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，提示腦溝間皮層入路顯微手術(shù)治療效果較好，術(shù)后可改善患者神經(jīng)缺損、肌力水平。分析原因在于，皮層造瘺顯微手術(shù)經(jīng)過皮層入路是選取顳上或中回切開腦皮層進(jìn)入血腫腔，由于腦皮層血液供應(yīng)較豐富，直接切開皮層行止血操作，可造成較大損傷，在手術(shù)過程中還可能損傷其他重要組織，易造成某些功能永久性消失；且術(shù)中牽拉較大，易進(jìn)一步造成損傷，不利于患者預(yù)后[5]。而腦溝間皮層入路顯微手術(shù)是通過腦溝側(cè)緣上回入路，其腦溝到血腫腔的距離較短，可有效減少術(shù)中牽拉，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，減少腦組織受損。在入路過程中，其切口是在腦溝底部皮質(zhì)區(qū)域，可有效保留神經(jīng)功能，且選擇無重要血管做切口，利于術(shù)中銳性分離腦溝，直接有效清除血腫組織，有效保護(hù)大腦功能，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后患者肌力恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。再通過顯微鏡輔助手術(shù)治療，可利用腦裂、腦溝等結(jié)構(gòu)充分暴露病灶組織，進(jìn)而利于手術(shù)成功進(jìn)行。

綜上所述，較皮層造瘺顯微手術(shù)，腦溝間皮層入路顯微手術(shù)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者效果較好，可有效改善機(jī)體神經(jīng)功能，提升肌力水平，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、血腫殘留率均較低，表明其安全性較高，具有較好臨床推廣價(jià)值。