林 濤

瀏陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(湖南 長沙 410300)

顱內(nèi)動脈瘤是臨床上導(dǎo)致患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，從病理結(jié)構(gòu)上看，顱內(nèi)動脈瘤是在顱內(nèi)動脈管壁上出現(xiàn)異常膨出而形成的瘤體。臨床實(shí)踐調(diào)查顯示[1]腦血管意外事件中，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率僅次于腦血栓及高血壓性腦出血，致死率和致殘率較高。調(diào)查表明[2]顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于40～60歲的中年人群。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和顯微技術(shù)的成熟，其在神經(jīng)外科顱內(nèi)動脈瘤中得到應(yīng)用并取得了確切效果。本研究分析比較血管內(nèi)介入療法和顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床療效，以便為實(shí)踐工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年2月-2020年4月瀏陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的顱內(nèi)動脈瘤患者196例，均經(jīng)血管造影等影像學(xué)診斷為顱內(nèi)動脈瘤[3]，且均符合顯微神經(jīng)外科手術(shù)及血管內(nèi)介入療法的應(yīng)用指征，排除合并凝血功能異常者、合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者等，隨機(jī)分為血管組(予以血管內(nèi)介入療法，98例)和顯微組(予以顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療，98例)。其中血管組男52例，女46例，年齡28～65歲，平均(43.59±15.24)歲，動脈瘤分型：大腦中動脈瘤34例，交通型動脈瘤46例，大腦基底動脈瘤18例；顯微組男50例，女48例，年齡29～67歲，平均(44.29±16.76)歲，動脈瘤分型：大腦中動脈瘤37例，交通型動脈瘤48例，大腦基底動脈瘤13例。所有入選者均對研究內(nèi)容完全知情且自愿參與，符合倫理學(xué)原則。兩組患者在性別、年齡、動脈瘤分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組入院后均予以鎮(zhèn)痛、抗癲癇，降低顱內(nèi)壓等治療。

1.2.1 血管組 予以血管內(nèi)介入療法，患者取仰臥位，全麻處理后經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺進(jìn)入，再經(jīng)穿刺點(diǎn)置入5F導(dǎo)管鞘；隨后將高壓槍連接管、加壓輸液袋依次連接，并持續(xù)予以生理鹽水灌注，將微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)；在血管內(nèi)窺鏡視野下觀察微導(dǎo)管位置，選擇合適部位釋放解脫微彈簧，直至動脈瘤閉塞；觀察顯示造影效果滿意后撤出導(dǎo)管，并常規(guī)留置導(dǎo)管鞘；如無其他意外情況，手術(shù)后6～8 h拔除導(dǎo)管鞘并充分制動24 h止血。

1.2.2 顯微組 予以顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療，仰臥體位下，全麻處理后，根據(jù)確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)常規(guī)行手術(shù)入路；在顯微鏡視野下解剖側(cè)裂池，逐層打開視交叉池幫助緩速釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；待動脈瘤完全顯露后，根據(jù)動脈瘤尺寸選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸；充分止血后，在被分離的動脈瘤上覆蓋含罌粟堿棉片，覆蓋約5～8 min；若瘤頸較為寬大的患者則需換用有電凝效果的鑷夾將瘤頸電凝后再行夾閉，并常規(guī)逐層關(guān)閉顱腔。術(shù)后對所有病患均予以抗感染藥物處理，做好各項生命體征監(jiān)測。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計并記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等手術(shù)相關(guān)指征，術(shù)中出血量的測量采用紗布稱重法進(jìn)行。參照文獻(xiàn)[4]評估臨床療效，患者身體機(jī)能康復(fù)良好，可進(jìn)行正常生活工作為顯效；患者意識恢復(fù)良好，但仍需在旁人協(xié)助下方可完成正常生活或工作為有效；處于無意識狀態(tài)，對外界缺乏認(rèn)知反應(yīng)，但有明顯的覺醒與睡眠周期、自主呼吸及心跳功能正常，腦干功能存在喪失自我生存為無效，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。同時觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染等。

2 結(jié)果

2.1兩組療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較顯微組總有效率高于血管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.94，P<0.05)；顯微組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于血管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.50，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=98,n(%)]

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指征比較血管組手術(shù)時間、住院時間明顯短于顯微組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于顯微組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤的臨床發(fā)病機(jī)制尚未明確，其發(fā)病部位大多集中于腦底動脈環(huán)前半部，一旦患病，容易導(dǎo)致腦血管痙攣、自發(fā)性腦出血等[5]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，多數(shù)顱內(nèi)靜脈瘤可得到滿意救治，一般認(rèn)為血管內(nèi)介入療法、顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療是顱內(nèi)動脈瘤的常用療法。其中通過顯微神經(jīng)外科手術(shù)療法的手術(shù)視野良好，能夠較為準(zhǔn)確、直接地清除因動脈瘤破裂所導(dǎo)致的血腫，復(fù)發(fā)率較低。但有學(xué)者研究認(rèn)為[6]，開顱手術(shù)的創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，腦組織隨意暴露增大了各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，給患者的術(shù)后生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。血管內(nèi)介入療法的創(chuàng)傷相對更小、安全性高，對于治療后的康復(fù)有積極作用。但也有報道認(rèn)為[7]，血管內(nèi)介入療法在治療巨大動脈瘤時難度較大，且血腫所帶來的占位效應(yīng)也無法通過血管介入治療解除；同時由于血管內(nèi)介入療法的手術(shù)難度更高，治療費(fèi)用也相對增加，加上手術(shù)特征的限制使其無法徹底清除病灶，增大術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。本次研究結(jié)果表明，顯微組總有效率94.90%高于血管組86.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；顯微組手術(shù)時間、住院時間長于血管組(P<0.05)，術(shù)中出血量多于血管組(P<0.05)，與袁紅剛[8]的臨床研究結(jié)果基本一致。

筆者認(rèn)為在顱內(nèi)動脈瘤的療法選擇上，應(yīng)注意：①對于年齡較大、合并手術(shù)高危因素的患者，選擇血管內(nèi)介入療法的治療安全性明顯高于顯微神經(jīng)外科手術(shù)療法[9]，降低病患的手術(shù)風(fēng)險。②從動脈瘤大小看，當(dāng)動脈瘤直徑>10 mm時，建議選用顯微神經(jīng)外科手術(shù)療法，避免血管內(nèi)介入療法無法徹底清除而導(dǎo)致二次治療帶來的傷害，改善預(yù)后。③結(jié)合患者身體情況看，當(dāng)患者Hunt-Hess分級低于Ⅲ級，且身體情況并未表現(xiàn)出重要臟器功能異?；蚴中g(shù)禁忌證，建議顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療[10]，反之采用血管內(nèi)介入療法。④若通過術(shù)前影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)患者的瘤體周圍有明顯粘連，存在蛛網(wǎng)膜下腔多次出血史，則建議選用血管介入療法，以避免開顱手術(shù)所帶來的風(fēng)險，為患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后創(chuàng)造良好條件。

綜上所述，臨床上在對顱內(nèi)動脈瘤予以治療時，可結(jié)合實(shí)際情況考慮血管內(nèi)介入療法和顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療，二者均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適方法，以幫助進(jìn)一步優(yōu)化療效、改善患者預(yù)后。