葉 琴，許宏春，吳 樂，高曉沛，汪芳俊

1.川北醫(yī)學(xué)院麻醉系(四川 南充 637000) 2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科(四川 南充 637000)

老年人由于骨質(zhì)疏松引起骨質(zhì)量下降，容易發(fā)生股骨頸骨折，特別是股骨頸頭下型骨折，由于股骨頭的血液循環(huán)嚴(yán)重破壞，股骨頭發(fā)生壞死，需采用人工全髖置換術(shù)(Total Hip Replacement，THR)。THR術(shù)后，患者往往在手術(shù)后的第1 d便需立即開始物理治療，但是術(shù)后疼痛往往限制了患者進行物理治療的意愿，或物理治療加重了術(shù)后疼痛，對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[1-2]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年THR患者非常重要。目前臨床上主要采用自控鎮(zhèn)痛(PCA)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，包括自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)和自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)。臨床研究表明[3-4]PCIA和PCEA兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式均能產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但有臨床研究表明[5-6]老年患者采用PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛較PCIA和肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑，能更有效地降低術(shù)后炎癥水平。老年THR患者術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCEA是否較PCIA更具優(yōu)勢，目前尚不清楚。本研究擬觀察PCIA和PCEA兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對老年THR患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，為臨床針對老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇合理的鎮(zhèn)痛方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年5月-2018年12月?lián)衿谛袉蝹?cè)THR患者80例，年齡62～73歲，ASA I～II級，體質(zhì)量52～71 kg，男36例，女44例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對局麻藥過敏，凝血功能障礙，肝腎功能異常，脊柱畸形或穿刺部位有感染，言語交流障礙，不同意行硬膜外穿刺，有藥物或酒精成癮史。采用隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為兩組(n=40)：PCIA組和PCEA組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署麻醉知情同意書。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、文化程度、手術(shù)時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2麻醉方法所有患者均無術(shù)前用藥，患者入手術(shù)室后常規(guī)鼻飼吸氧5 L/min，監(jiān)測ECG、SPO2和無創(chuàng)血壓。建立上肢靜脈輸液通道，輸注林格氏液10 mL/(kg·h-1)。麻醉穿刺操作由名10年以上椎管內(nèi)麻醉經(jīng)驗的麻醉主治醫(yī)師進行。兩組患者均采用腰硬聯(lián)合穿刺包，選擇L2～3間隙穿刺，當(dāng)硬膜外穿刺針成功到達硬膜外腔后，將25G筆尖式腰穿針通過硬膜外穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢注入丁哌卡因重比重液(0.75%丁哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖1 mL)。其中PCEA組拔出腰穿針后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，兩組患者平臥后調(diào)節(jié)并固定阻滯平面于T11～T12。手術(shù)結(jié)束后，PCIA組將PCIA泵連接于靜脈輸液通道上，鎮(zhèn)痛泵配方：芬太尼0.8 mg+布托啡諾6 mg+昂丹司瓊8 mg，加入生理鹽水至100 mL。PCA設(shè)置：負(fù)荷量4 mL，單次量0.5 mL，鎖定時間15 min，持續(xù)量2 mL/h。PCEA組患者將硬膜外鎮(zhèn)痛泵連接于硬膜外導(dǎo)管，硬膜外鎮(zhèn)痛泵配方：丁哌卡因125 mg+嗎啡5 mg，加入生理鹽水至100 mL。PCA設(shè)置：負(fù)荷劑量5 mL，單次劑量為2 mL，鎖定時間30 min，持續(xù)量2 mL/h。

1.3觀測指標(biāo)40項恢復(fù)質(zhì)量評分量表(QoR-40)和模擬疼痛(VAS)評分。術(shù)前1 h(T0)，術(shù)后4 h(T1)，6 h(T2)，12 h(T3),24 h(T4)和48 h(T5)記錄患者靜態(tài)和動態(tài)VAS評分、QoR-40評分和PCA按壓次數(shù)；觀察并記錄兩組患者術(shù)后皮膚瘙癢和惡心嘔吐的發(fā)生情況，同時采用B超監(jiān)測下肢深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較

PCEA組術(shù)后T1～T5時刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均較PCIA組低(P<0.05)；PCIA組不同時刻動態(tài)VAS評分較靜態(tài)VAS評分高(P<0.05)，PCEA組不同時刻動態(tài)VAS評分與靜態(tài)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較

2.2兩組不同時刻QoR-40評分情況比較T0時刻兩組患者各指標(biāo)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCIA組患者T1～T5時刻疼痛評分均較T0時刻高(P<0.05)；與PCIA組相比，PCEA組患者T2～T5時刻情緒狀態(tài)和身體舒適度評分明顯升高(P<0.05)，T1～T5時刻心理支持和疼痛評分顯著增加(P<0.05)。T1～T5時刻PCEA組總評分較PCIA組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者QoR-40評分比較

2.3兩組術(shù)后不同時刻PCA按壓比較與T1時刻相比，PCIA組患者T2～T5時刻PCA按壓次數(shù)顯著增加，PCEA組患者T3～T5時刻PCA按壓次數(shù)明顯增多(P<0.05)。與PCIA組比較，T2～T5時刻PCEA組PCA按壓次數(shù)顯著減少(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時刻PCA按壓次數(shù)比較

2.4兩組患者術(shù)后皮膚瘙癢、DVT和惡心嘔吐發(fā)生比較術(shù)后PCEA組皮膚瘙癢發(fā)生率較PCIA組高(P<0.05)；PCEA組患者DVT和惡心嘔吐發(fā)生率較PCIA組低(χ2=9.378，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐和DVT發(fā)生情況比較[n=40,n(%)]

3 討論

目前全世界THR手術(shù)超過30萬，其中三分之二的患者年齡在65歲以上。THR術(shù)后的鎮(zhèn)痛是一個挑戰(zhàn)，因為患者通常是老年人，可能有明顯的并發(fā)癥：高血壓、缺血性心臟病、腎功能障礙、阻塞性肺病、血管疾病、糖尿病和肥胖癥，所有這些都可能對圍手術(shù)期的患者管理產(chǎn)生不利影響。因此，重要的是選擇一種副作用最小的有效鎮(zhèn)痛方案，以便術(shù)后及時活動，最佳的功能恢復(fù)，降低老年患者術(shù)后發(fā)病率和死亡率[7]。

術(shù)后早期物理治療的目的是改善人工髖關(guān)節(jié)的功能，恢復(fù)患者的活動能力和獨立性，往往在手術(shù)后的第1 d便需立即開始[8]。但疼痛是影響術(shù)后早期功能鍛煉依從性的重要因素[1]。本研究中所有患者均在術(shù)后第1 d開始物理治療,PCIA組患者動態(tài)VAS評分顯著較靜態(tài)VAS評分高，而且術(shù)后物理治療期間患者PCA按壓次數(shù)也顯著增多，可見THR患者術(shù)后物理治療會加重疼痛。試驗中PCEA組患者術(shù)后不同時刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均明顯低于PCIA組，同時PCEA組患者靜態(tài)VAS與動態(tài)VAS評分沒有差異，而且PCA按壓次數(shù)也明顯較PCIA組少，表明老年THR患者術(shù)后采用PCEA較PCIA能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。國外學(xué)者[9]對比芬太尼+丁哌卡因PCEA和芬太尼PCIA用于腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2h，8h和12h采用PCEA鎮(zhèn)痛的效果顯著較PCIA好，與本組結(jié)果一致。

QoR-40評分中PCEA組情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持和疼痛評分均明顯高于PCIA組，顯示老年THR術(shù)患者術(shù)后采用PCEA較好控制了術(shù)后早期物理治療產(chǎn)生的疼痛，穩(wěn)定了患者的情緒，提高了物理治療的舒適度。Young H B等[10]發(fā)現(xiàn)PCEA組患者疼痛評分和PCA按壓次數(shù)較PCIA組顯著降低，同時患者對PCEA的滿意度高于PCIA，表明術(shù)后鎮(zhèn)痛中PCEA較PCIA更具有優(yōu)勢。婦科腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA較PCEA具有更強的鎮(zhèn)靜作用和呼吸抑制[11]。本研究中PCIA組部分患者反應(yīng)有輕度頭暈不適，但沒有患者出現(xiàn)呼吸抑制，可能是由于在PCIA泵中所用阿片類藥物劑量較小，所以患者無呼吸抑制現(xiàn)象。PCIA組患者出現(xiàn)頭暈主要是靜脈鎮(zhèn)痛藥芬太尼和布托啡諾的副作用所引起，這也是本研究中該組患者情緒狀態(tài)、身體舒適度和心理支持評分均低于PCEA組的又一可能原因。全身炎癥反應(yīng)在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，而術(shù)后并發(fā)癥的增多也將降低患者術(shù)后舒適度、情緒狀態(tài)和心理支持評分。本研究中并未觀察兩種鎮(zhèn)痛方式對全身炎癥反應(yīng)的影響，因此二者對全身炎癥反應(yīng)的影響尚不清楚。國內(nèi)學(xué)者研究[5-6]發(fā)現(xiàn)PCEA能夠顯著促進THR術(shù)后抗炎因子表達，抑制促炎因子表達，維持機體炎性細胞因子平衡，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。顯示老年患者THR術(shù)后采用PCEA可以減輕全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生，有利患者術(shù)后快速康復(fù)。

THR術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，在50%～60%之間，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險比普通手術(shù)后更持久[12]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)高齡、女性、肥胖、長手術(shù)時間(大于2 h)以及術(shù)后少運動情況是DVT危險因數(shù)[13]。本組PCIA組DVT發(fā)生率為32.5%，而PCEA組為17.5%，均未達到50%，可能是因為手術(shù)時間均在2 h內(nèi)，同時肥胖患者較少。兩組患者術(shù)后靜態(tài)VAS評分均在2分左右或以下，顯示PCIA和PCEA術(shù)后均能提供較好的靜態(tài)鎮(zhèn)痛；動態(tài)VAS評分PCEA組仍保持在2分以內(nèi)，而PCIA組卻接近或超過3分，表明PCIA動態(tài)鎮(zhèn)痛效果相對較差，這直接導(dǎo)致患者術(shù)后早期因為疼痛減少物理治療的次數(shù)和時間，從而導(dǎo)致DVT發(fā)生率較高。

本研究中發(fā)現(xiàn)PCIA組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較PCEA組顯著升高，與Ismail等[14]臨床試驗結(jié)果一致。臨床研究發(fā)現(xiàn)PCIA伍用非甾體類炎癥藥物，減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量，術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果沒有明顯變化，但患者惡心嘔吐的發(fā)生率卻顯著降低[15]。不同阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用較單一用藥，其PCIA鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低[16]。表明采用多模式PCIA，如用非阿片類藥物替代、減少阿片類藥物的使用或多種阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以提高患者術(shù)后舒適度。但本研究中沒有將多模式PCIA與PCEA相比，有待下一步研究。臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)PCEA組患者術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率較PCIA組高。鞘內(nèi)和硬膜外阿片類藥物最常見的副作用是瘙癢，嗎啡注射后3～7 h瘙癢發(fā)生率為62%～92%。這些癥狀通常從給藥部位反向傳播到軀干，隨后更可能局限于面部、頸部或上胸廓[17]。最近臨床研究發(fā)現(xiàn)硬膜外右旋美托咪定與左旋丁哌卡因復(fù)合鎮(zhèn)痛效果與嗎啡復(fù)合左旋丁哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛效果一樣，而皮膚瘙癢發(fā)生率顯著降低，表明減少硬膜外阿片類藥物的使用可以降低患者術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生，提高患者術(shù)后舒適度[18]。

綜上所述，老年THR術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCEA可改善術(shù)后疼痛控制，促進術(shù)后早期物理治療，降低DVT并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，值得臨床借鑒和應(yīng)用。