李海娥

枝江市人民醫(yī)院麻醉科(湖北 枝江 443200)

近年來超聲可視化技術(shù)在臨床麻醉中的應用越來越廣泛，通過超聲引導行神經(jīng)阻滯能為患者提供更加確切有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究表明[1-2]，在L3水平通過超聲引導，在最長肌與多裂肌或最長肌與髂肋肌之間的胸腰筋膜內(nèi)注射局麻藥物，局麻藥物提供擴散阻滯相應神經(jīng)，能為腰椎手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-2]，但并未有研究表明兩種方法哪種效果更佳。本研究將超聲引導下最長肌與多裂肌間胸腰筋膜平面(Thoracolumbar Interfascial Plane,TLIP)阻滯和超聲引導下最長肌與髂肋肌間TLIP阻滯進行對比，評估兩種不同方法對腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇枝江市人民醫(yī)院2018年5月-2019年5月在全麻下行腰椎骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)患者52例，年齡21～75歲，體質(zhì)量50～80 kg，ASA分級I～III級。排除標準：合并嚴重心肺疾病者；穿刺部位或全身感染者；存在凝血功能異常者；對局麻藥及本研究其他相關(guān)藥物過敏者；伴有認知功能障礙或精神類疾病者。按隨機數(shù)字表法，將其分為兩組(n=26)：內(nèi)側(cè)入路最長肌與髂肋肌間TLIP阻滯(A組)，外側(cè)入路最長肌與多裂肌間TLIP阻滯(B組)。兩組患者一般資料和手術(shù)時間的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究方案已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，均與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)時間比較(n=26)

1.2麻醉方法麻醉誘導前患者采用俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，使用美國索諾聲便攜式M-Turbo超聲儀，線陣探頭套好一次性無菌保護套，于L3腰椎一側(cè)做橫斷面掃查辨認胸腰筋膜間隙及臨近的多裂肌、最長肌、髂肋肌(圖1、圖2)，采用平面內(nèi)進針技術(shù)，A組從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針，針尖定位于最長肌與髂肋肌之間的筋膜間隙，B組從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，針尖定位于多裂肌與最長肌之間的筋膜間隙，通過水分離確定針尖位置，回抽無血后，單次注入0.4%鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca AB，國藥準字H20100104，規(guī)格：100 mg/10 mL)20 mL，相同方法于對側(cè)胸腰筋膜內(nèi)注藥20 mL。所有患者無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP和SpO2。建立外周靜脈通路，輸入復方氯化鈉。麻醉誘導：靜脈依次注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，3 min后氣管插管接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/分，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚3～5 mg/(kg·h-1)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min-1)、順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min-1)持續(xù)泵入，維持BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射托烷司瓊4 mg，曲馬多100 mg。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA，鎮(zhèn)痛藥物配制：舒芬太尼150 μg加托烷司瓊10 mg加生理鹽水共150 mL。PCIA參數(shù)設(shè)置：首劑量5 mL,背景劑量1 mL/h，自控追加劑量3 mL，鎖定15 min。術(shù)后患者自主呼吸、定向力恢復后拔出氣管導管送麻醉恢復室進行觀察。

注：1.多裂??；2.最長肌；3.髂肋肌圖1 胸腰筋膜平面及穿刺進針方向示意圖

1.3觀察指標記錄術(shù)中瑞芬太尼及術(shù)后舒芬太尼用量、術(shù)后2、4、8、12、24 h的靜息模擬疼痛(VAS)評分。術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制和瘙癢的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛藥物用量的比較A組患者術(shù)中瑞芬太尼及術(shù)后舒芬太尼用量明顯少于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物用量比較

2.2術(shù)后不良反應比較A組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯低于B組(χ2=8.863，P<0.05)，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制和瘙癢，見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應比較[n=26，n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后各時點靜息VAS評分比較A組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h靜息VAS評分明顯低于B組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后各時點靜息VAS評分比較

3 討論

脊柱外科手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后往往疼痛劇烈，疼痛影響患者早期下床進行功能鍛煉，延長了康復時間。PCIA是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但由于術(shù)后靜脈給予大量阿片類藥物會導致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制和瘙癢等不良反應，降低患者依從性和滿意度。近年來通過對脊柱周圍筋膜、肌肉及神經(jīng)進行解剖，發(fā)現(xiàn)脊柱腰段脊神經(jīng)后支行走于多裂肌、最長肌及髂肋肌之間的胸腰筋膜內(nèi)，支配相應節(jié)段背部肌肉及皮膚感覺[3]。在胸腰筋膜內(nèi)注入局麻藥物能阻滯腰段脊神經(jīng)后支稱之為TLIP阻滯，其為腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新的途徑。

研究顯示[4-6]，超聲引導下L3水平傳統(tǒng)的多裂肌與最長肌間TLIP阻滯與改良的最長肌與髂肋肌間均能為脊柱外科手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛且不影響患者的下肢運動功能，但是改良TLIP阻滯的平面擴散更廣，能達到更好的阻滯效果[7-9]。Hand利用超聲引導在10名志愿者L3水平將局麻藥物注入多裂肌與最長肌之間，發(fā)現(xiàn)局麻藥物在志愿者背部擴散阻滯面積達到217 cm2，由此提出了TLIP阻滯[4]。Ueshima等[5-6]最早報道了腰椎手術(shù)中單次TLIP阻滯與置管連續(xù)TLIP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性個案報道，并通過超聲引導下染色劑注射與尸體解剖，發(fā)現(xiàn)L3水平脊神經(jīng)后支行走于多裂肌與最長肌之間的胸腰肌筋膜鞘內(nèi)[1]。2016年Ueshima等[7-8]又進一步探索L2水平多裂肌與最長肌間TLIP阻滯及改良L3水平最長肌與髂肋肌間TLIP阻滯。研究發(fā)現(xiàn)改良L3水平最長肌與髂肋肌間TLIP阻滯能達到更好的阻滯效果，而且尸體解剖證實，超聲引導下將10 mL染料注射于L3水平最長肌與髂肋肌之間胸腰筋內(nèi)擴散范圍可達L1～L4水平[9]。

研究[9-11]認為改良TLIP阻滯即在最長肌與髂肋肌之間進行阻滯具有很大優(yōu)勢。首先傳統(tǒng)TLIP阻滯從最長肌向脊柱內(nèi)側(cè)進針，可能會損傷神經(jīng)根，甚至穿刺針進入椎管內(nèi)導致全脊麻以及損傷脊髓，而改良TLIP阻滯通過超聲引導從脊柱內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針，大大降低了脊髓及椎管內(nèi)阻滯的風險[10]。其次，與傳統(tǒng)TLIP阻滯相比，改良TLIP阻滯具有更廣的擴散面積，達到更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。此外，由于在超聲圖像中最長肌與髂肋肌之間的胸腰筋膜較多裂肌與最長肌之間的更易辨認，這大大提高了穿刺定位的準確性。

本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)改良TLIP阻滯較傳統(tǒng)TLIP阻滯具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，更能緩解患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛，同時減少了術(shù)中瑞芬太尼及術(shù)后舒芬太尼用量。改良TLIP阻滯患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，可能與行改良TLIP阻滯患者術(shù)后所需舒芬太尼用量減少有關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)由于多裂肌附著于腰椎橫突上，后正中入路腰椎手術(shù)破壞了部分多裂肌及其與最長肌之間的筋膜，導致部分局麻藥物在術(shù)中被吸引去除，因此傳統(tǒng)入路TLIP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果大為降低。而改良入路TLIP阻滯在最長肌與髂肋肌間進行藥物注射，避免了筋膜破壞與暴露，減少了筋膜間藥物的流失，大大提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，超聲引導下內(nèi)側(cè)入路最長肌與髂肋肌間TLIP阻滯較外側(cè)入路多裂肌與最長肌間TLIP阻滯有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，降低術(shù)后惡心嘔吐和頭暈的發(fā)生率，值得臨床推廣。