劉大千,劉京松,袁紹輝,畢鄭剛
患者,女,39歲,于2015年無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛、僵硬,4個月前疼痛加重并放射至雙大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)及足背側(cè),經(jīng)非手術(shù)治療無效,于2018年8月28日入院。查體:腰椎生理曲度略變直,腰部活動受限,L4~5節(jié)段棘突水平壓痛及叩擊痛(+);雙大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)及足背皮膚感覺麻木,雙側(cè)拇背伸肌力Ⅲ級?;颊哂谌朐汉? h內(nèi)進(jìn)行靜脈血栓栓塞(VTE)首次評估,Autar評估量表7分,為低風(fēng)險;Wells評估量表0分,為低危;Caprini評估量表2分,為低危。腰椎MRI提示L4~5節(jié)段間盤突出,腰椎椎管狹窄,雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄。血常規(guī):紅細(xì)胞3.91×109/L,血紅蛋白99.00 g/L,紅細(xì)胞比容 32.10%,平均紅細(xì)胞體積82.12 fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.32 pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度308.20 g/L。提示小細(xì)胞低色素型貧血。貧血系列檢查:鐵蛋白13.0 μg/L,血清鐵蛋白9.95 μmol/L,總鐵結(jié)合力97.23 μmol/L。D-二聚體1.38 mg/L。胸片及其他檢查未見明顯異常。臨床診斷為腰椎椎管狹窄癥合并缺鐵性貧血?;颊哂?018年8月30日在全身麻醉下行腰椎后路單節(jié)段減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后1 h進(jìn)行VTE再次評估:Autar評估量表7分,為低風(fēng)險;Wells評估量表0分,為低危,預(yù)計術(shù)后72 h內(nèi)患者可下地行走;Caprini評估量表2分,為低危。術(shù)后常規(guī)給予對癥支持治療,并于當(dāng)日開始功能練習(xí)及踝泵訓(xùn)練預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天患者自述腰部及雙下肢疼痛明顯緩解。于術(shù)后第2天下地行走,攝X線片復(fù)查顯示內(nèi)固定位置良好,術(shù)后雙側(cè)直腿抬高及加強試驗(-),未應(yīng)用抗凝藥物。術(shù)后第4天,患者突發(fā)胸悶,呼吸不適。查體:心律不齊,血壓6.7/12.7 kPa,血氧飽和度92%,神清語明,瞼結(jié)膜輕度蒼白,肺部聽診未聞及干、濕啰音,輕度腹脹,手術(shù)切口愈合良好。左側(cè)大腿腿圍52 cm,右側(cè)大腿腿圍49 cm,左側(cè)小腿腿圍39 cm,右側(cè)小腿腿圍37 cm。實驗室檢查:D-二聚體13.88 mg/L,腦鈉肽111.50 ng/L,超敏心肌鈣蛋白Ⅰ72.28 ng/L,氧分壓7.87 kPa。高度懷疑肺栓塞。立即禁止患者下床,停止踝泵訓(xùn)練,并行下肢深靜脈彩超檢查、心電圖監(jiān)測以及吸氧等處理。2 min后心電圖監(jiān)測顯示患者突發(fā)心房顫動,下肢深靜脈彩超顯示無深靜脈血栓形成。根據(jù)檢查及會診結(jié)果,不排除下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞,并由肺栓塞引起繼發(fā)性房顫的可能。動態(tài)復(fù)查心肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶,床旁心電圖監(jiān)測,完善肺動脈CT血管成像等檢查,密切觀察病情。肺部CT血管成像顯示,左、右肺動脈和左肺下葉動脈及右肺動脈各分支可見多發(fā)低密度充盈缺損,遠(yuǎn)端分支稀疏,提示雙肺動脈栓塞。最終確診為單節(jié)段后路腰椎椎間融合術(shù)后左側(cè)下肢深靜脈血栓脫落、雙肺栓塞、繼發(fā)性房顫。轉(zhuǎn)入血管外科治療,并于轉(zhuǎn)入后第2天行肺動脈導(dǎo)管溶栓術(shù)、下腔靜脈造影術(shù)及下腔靜脈濾器置入。術(shù)后患者體征平穩(wěn),血氧飽和度96%~99%,自述胸悶及呼吸不適明顯緩解,于9月20日出院,并連續(xù)服用利伐沙班10 mg/d至術(shù)后3個月。