脛腓骨開放骨折并發(fā)重癥肺型脂肪栓塞綜合征1例

安 杰，董 林，魏國俊，王志勇，徐玉德，田繼東

患者，女，19歲，因車禍致右小腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限8 h入我院就診?；颊咄鈧笏椭廉?shù)蒯t(yī)院就診，右小腿中段內(nèi)側(cè)可見一長約2.5 cm的開放傷口，予以清創(chuàng)縫合后，送至我院急診就診。入院診斷: ① 右脛腓骨開放骨折；② 頭部外傷；③ 全身多發(fā)皮膚軟組織損傷。行頭顱CT、胸部X線檢查未見明顯異常。生命體征：患者精神好，意識清楚，體溫37.1 ℃，脈搏91次，呼吸20次，血壓17.20/9.73 kPa。入院后32 h,患者主訴胸悶、氣短、煩躁伴心率加快，全身發(fā)熱。測生命體征：體溫38℃，脈搏135次，呼吸35次，血壓13.33/8.93 kPa，血氧飽和度93%。胸部X線片顯示：兩肺滲出性改變，伴雙側(cè)胸腔積液征象。胸部CT+三維重建顯示：① 雙肺散在片絮狀高密度影，肺栓塞；② 胸腔積液；③ 貧血征象。請?？茣\后查肺動脈CTA(平掃+增強+三維重建)顯示：① 肺動脈CTA未見明顯異常；② 雙肺滲出性病變，考慮脂肪栓塞可能；③ 雙側(cè)胸腔積液。入院后42 h，患者胸悶、氣短癥狀加重，心率142～145次，體溫39℃，血氧飽和度85%。血氣分析：低氧血癥[p(O2) 7.47 kPa，p(CO2) 4.53 kPa，乳酸 4.5 mmol/L]。血常規(guī)：RBC 2.73×1012/L，Hb 73 g/L。凝血系列：PT 14.50 s，F(xiàn)IB 4.97 g/L，DD 3.00 mg/L。生化全項：TP 48.70 g/L，ALB 27.10 g/L，K+3.46 mmol/L。感染三項：CRP 123.18 mg/L。立即轉(zhuǎn)入ICU，予以生理鹽水250 ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg 靜脈滴注以抗感染；依諾肝素鈉注射液0.4 ml 靜脈滴注以抗凝；生理鹽水100 ml+注射用泮托拉唑鈉40 mg靜脈滴注每天1次以保護胃黏膜；靜脈輸注人血白蛋白注射液、懸浮紅細胞以糾正貧血；復方右旋糖酐40注射液以改善微循環(huán)；并進行吸氧、霧化吸入等治療。1 d后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，體溫較前降低，心率減慢，呼吸逐步恢復正常，治療3 d后復查胸部CT+三維重建顯示：① 雙肺彌漫滲出性病變，對比前片有所吸收，建議復查；② 雙側(cè)胸腔積液，并雙肺下葉部分不張；③ 對比前片積液量增加；④ 新增心包積液；⑤ 心腔密度減低，結(jié)合臨床考慮為貧血。治療6 d后，生命體征:體溫36.2 ℃，脈搏61次，呼吸17次，血壓13.20/10.93 kPa。復查胸部CT+三維重建顯示：① 雙肺散在片絮狀稍高密度影，較前明顯好轉(zhuǎn)；② 雙側(cè)胸腔積液，較前減少；③ 貧血征象。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科，予以激素、抗凝等治療10 d后，患者自訴無特殊不適，無胸悶、氣短等不適；生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次，呼吸15次，血壓13.20/8.66 kPa。胸部CT+三維重建顯示：① 雙肺散在絮狀高密度影明顯較前變淡吸收；② 雙側(cè)胸腔積液較前減少?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，腰麻下行右側(cè)脛腓骨骨折有限切開髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者恢復良好，復查胸部CT+三維重建顯示：① 右肺上葉后段小結(jié)節(jié)；② 右肺下葉后基底段少許滲出，考慮感染；③ 貧血征象。出院后隨訪2個月，患者下肢功能康復較好，胸部CT+三維重建顯示：右肺上葉尖段、下葉后基底段結(jié)節(jié)灶。