鞠澤坤

（遵義市余慶縣人民醫(yī)院，貴州 遵義 564499）

老年人因機(jī)體功能下降，骨質(zhì)疏松易出現(xiàn)骨折疾病，而臨床在老年骨科疾病治療中，多以手術(shù)為主，而手術(shù)作為主要應(yīng)激源，因老年機(jī)體功能下降，再加上手術(shù)耐受度較差，需要配合有效的麻醉措施。同時(shí)，老年患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)恐懼、精神紊亂、社會(huì)能力下降等，即出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。而認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，會(huì)對患者生活、自理能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，增加術(shù)后并發(fā)癥與死亡率。研究表明，麻醉方式，麻醉藥物，對穩(wěn)定老年患者中樞神經(jīng)具有重要作用。因此，在老年骨科手術(shù)中，采用有效的麻醉措施，以此來提高患者術(shù)后精神狀態(tài)與認(rèn)知功能，促使病情盡快康復(fù)[1]。目前，老年骨科手術(shù)多行全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉，但不同麻醉方法，效果不同。因此，本次針對全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后精神狀態(tài)及認(rèn)知功能的影響進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧70例老年骨科手術(shù)患者病例資料，研究時(shí)段：2018年4月～2020年3月，以不同麻醉措施作分組依據(jù)，分為對照組35例、試驗(yàn)組35例。對照組：男、女分別21例、14例，年齡在60～73歲，平均年齡（66.57±8.15）歲。試驗(yàn)組：男、女分別22例、13例，年齡在61～74歲，平均年齡（67.21±8.10）歲。對比2組一般資料，無差異（P＞0.05）。本次研究醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有參者均知情，并簽署同意書。

1.2 方法

對照組行全身麻醉，術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，做好藥物管理，進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，連接好監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征，麻醉誘導(dǎo)前吸氧，即用咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼4 ug/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，阿曲庫銨0.15 mg/kg，靜脈注入給藥，調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)，控制好氧流量，設(shè)置好呼吸比，術(shù)中維持用丙泊酚，瑞芬，根據(jù)需求調(diào)整藥物劑量。試驗(yàn)組行椎管內(nèi)麻醉，在L3-4做腰硬聯(lián)合穿刺，成功后注入0.5%羅哌卡因15 mg用腦脊液配成3 ml。置入硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)需要再注藥，藥物為05%羅哌卡因5 ml/次。

1.3 分析指標(biāo)

對比麻醉效果、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

麻醉效果：觀察語言陳述時(shí)間、麻醉藥物費(fèi)用、認(rèn)知功能。認(rèn)知功能用MMSE評價(jià)，正向評分，分?jǐn)?shù)越高越好[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（言陳述時(shí)間、麻醉藥物費(fèi)用、認(rèn)知功能）（±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（認(rèn)知功能障礙發(fā)生率）用%表示，用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果比較

試驗(yàn)組語言陳述時(shí)間短于對照組，試驗(yàn)組認(rèn)知功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 麻醉效果比較（ ±s）；n=35

組別 語言陳述時(shí)間（min） MMSE 評分試驗(yàn)組 3.8±1.7 25.6±1.7對照組 8.8±2.6 21.1±1.9 t 9.522 10.442 P＜0.05 ＜0.05

2.2 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

試驗(yàn)組出現(xiàn)1例認(rèn)知功能障礙患者，發(fā)生率2.9%；對照組出現(xiàn)7例認(rèn)知功能障礙患者，發(fā)生率20%，組間對比差異明顯，P＜0.05。

3 討 論

老年骨科手術(shù)治療中，因老年人機(jī)體功能下降，再加上器官出現(xiàn)器質(zhì)性病變或是功能性病變，給骨科手術(shù)麻醉帶來了較多困難。而大腦屬于麻醉藥物的靶器官，多數(shù)認(rèn)為，體內(nèi)殘余藥物代謝消失后，大腦功能會(huì)恢復(fù)至用藥前。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉狀態(tài)下，腦血流會(huì)減少，腦代謝會(huì)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致中樞神經(jīng)元及系統(tǒng)長期出現(xiàn)永久性的改變，主要因機(jī)體中樞神經(jīng)受體、神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致術(shù)后記憶力、學(xué)習(xí)等情況出現(xiàn)變化，從而導(dǎo)致神經(jīng)元突觸出現(xiàn)可塑性改變，影響神經(jīng)元傳遞信號。而全麻藥物，會(huì)抑制長時(shí)程，并在認(rèn)知功能障礙中發(fā)揮作用；同時(shí)，麻醉藥物可以促使神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，改變神經(jīng)細(xì)胞表達(dá)，減少腦血流量，出現(xiàn)缺血性損傷。因此，對于骨科老年手術(shù)患者來講，術(shù)后認(rèn)知功能的改善非學(xué)重要。目前，在骨科手術(shù)治療中，最常用的麻醉措施全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉，因麻醉方式不同，故效果不同。全身麻醉是應(yīng)用大量的麻醉藥物，對神經(jīng)元起到阻斷作用，以此來發(fā)揮麻醉效果，減輕腦血流量，故此方法會(huì)對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生損傷[3]。椎管內(nèi)麻醉是于椎管腔隙注入麻醉藥物，通過阻斷社經(jīng)元發(fā)揮麻醉效果。

大量研究表明，硬膜麻醉與腰麻，會(huì)延遲手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后血栓發(fā)生率，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。雖全麻較安全，但麻醉藥物使用量較大。實(shí)踐表明，在老年骨科手術(shù)患者中，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉可以縮短麻醉時(shí)間，如睜眼時(shí)間，同時(shí)此麻醉方式還能減少麻醉藥物使用總量，術(shù)后還可提高認(rèn)知功能。此外，研究發(fā)現(xiàn)老年骨科手術(shù)患者選用合理的麻醉方式，對保證手術(shù)順利進(jìn)行具有重要作用。且椎管內(nèi)麻醉用藥安全性較高，可以有效改善患者精神狀態(tài)，提高術(shù)后認(rèn)知功能，保證手術(shù)順利完成[4]。本次研究示：試驗(yàn)組語言陳述時(shí)間短于對照組，試驗(yàn)組認(rèn)知功能評分高于對照組，P＜0.05。由此說明，應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)較快，特別是術(shù)后1小時(shí)，患者的認(rèn)知功能與全麻相比更加突出。此現(xiàn)象的出現(xiàn)，可能與全麻藥物分解代謝不完全，從而影響認(rèn)知功能的恢復(fù)。

綜上所述，在老年骨科手術(shù)患者中，椎管內(nèi)麻醉效果明顯優(yōu)于全麻，且對改善術(shù)后精神狀態(tài)及認(rèn)知功能具有重要作用，麻醉藥物費(fèi)用低，值得臨床推廣。