劉 穎，賈若男

(1.葫蘆島市中心醫(yī)院黨辦,葫蘆島 125001;2.葫蘆島市中心醫(yī)院院辦,葫蘆島 125001)

我國在2020年將基本建立較為完善的三級公立醫(yī)院績效考核體系[1]。以往的研究中，國內(nèi)學(xué)者關(guān)于公立醫(yī)院績效考核體系的研究方法和主要指標各有不同，難以標準化而形成比較。2019年初，國辦《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》發(fā)布標準化的三級公立醫(yī)院績效考核指標[2]。繼后，通過《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019)》對每個指標進行全面釋義[3]。其中，運營效率這一維度代表著醫(yī)院的精細化管理水平，更多體現(xiàn)的是財務(wù)成本和全面預(yù)算管理，關(guān)鍵性地實現(xiàn)醫(yī)院的科學(xué)管理。研究遵照三級公立醫(yī)院績效考核指標，對遼寧省某城市三甲公立醫(yī)院取消藥品加成前后的運營效率進行分析，聚焦醫(yī)院提質(zhì)增效，旨在為完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)提供有意義的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源以遼寧省某城市三甲醫(yī)院為研究對象，收集該院取消藥品加成前后各12個月的績效數(shù)據(jù)，選取其中的運營效率數(shù)據(jù)作為定量資料，輔以醫(yī)院自評報告、內(nèi)部管理制度、年度工作總結(jié)等定性資料，用以分析改革前后運營效率各項指標的變化情況。

1.2 研究方法采取定量和定性相結(jié)合的方法，運用EXCEL 2007進行數(shù)據(jù)收集、整理和分析[4]。根據(jù)《遼寧省三級公立醫(yī)院績效考核指標》[5]，以運營效率作為一級指標，資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費用控制等作為二級指標，每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔(dān)、每百張病床藥師人數(shù)等若干指標作為三級指標。

2 結(jié) 果

2.1 資源效率分析取消藥品加成后，該院每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔(dān)降低了8.96%，主要由于醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)增長率為13.18%，使得醫(yī)師工作負荷強度變小，人力資源趨向合理，利于改善工作環(huán)境和提高服務(wù)質(zhì)量。而每百張病床藥師人數(shù)降低了1.15%(表1)。

表1 某三甲醫(yī)院資源效率變化情況

2.2 收支結(jié)構(gòu)分析

2.2.1 收入情況 在收入及構(gòu)成方面，門診收入占醫(yī)療收入比例較改革前降低1.58%，其中門診收入中來自醫(yī)保基金的比例雖增長0.22%，但仍然較低，即在醫(yī)院門診收入和醫(yī)療收入絕對數(shù)均增長的情況下，門診患者大部分費用還是靠個人承擔(dān)。住院收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤^高，增長0.65%(表2)。

表2 某三甲醫(yī)院收入構(gòu)成指標情況(%)

目前，“輔助用藥收入占比”這一指標的導(dǎo)向并不明確，其出現(xiàn)在運營效率下(一級指標)的收支結(jié)構(gòu)(二級指標)中，而不是合理用藥中，限制輔助用藥的占比是這一指標的關(guān)鍵。以北京朝陽醫(yī)院為例，輔助用藥占比從2012年的20%降至2018年的5%。樣本醫(yī)院的輔助用藥收入占比在改革后下降0.83%，這一數(shù)據(jù)直接反映公立醫(yī)院輔助用藥使用情況，倒逼公立醫(yī)院主動減少輔助用藥，其終極目的是臨床控費，以及促進合理用藥。

醫(yī)療服務(wù)收入增加33.42%，占比提高4.83%。雖然耗材占比并未明顯出現(xiàn)在醫(yī)院績效考核指標中，但該院衛(wèi)生材料收入增長27.15%，可以看出該院衛(wèi)生材料控費效果不佳。除了藥品收入絕對數(shù)降低8.68%外，應(yīng)當(dāng)降低的檢查收入、化驗收入等費用，在改革后仍處于10%以上的增長(表3)。

表3 某三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入構(gòu)成指標情況(元)

2.2.2 支出情況 從人員支出占業(yè)務(wù)支出比重來看，該院人員支出占業(yè)務(wù)支出比重增長1.14%，符合逐步提高的指標導(dǎo)向，但改革后26.62%的水平仍然較低，薪酬制度改革成效不顯著，與預(yù)期目標還有一定差距。從萬元收入能耗支出的數(shù)據(jù)顯示，改革前后，該院萬元收入能耗支出水平基本保持不變。實際上，充分考慮業(yè)務(wù)量、物價指數(shù)不斷攀升的情況，該院能耗成本支出得到一定控制[6](表4)。

表4 某三甲醫(yī)院支出構(gòu)成指標情況

2.2.3 收支結(jié)構(gòu)情況 該院結(jié)余情況明顯變好，整體運營平穩(wěn)，基本上達到收支平衡。具體來看，業(yè)務(wù)收支結(jié)余為正，較改革前增長100.49%。其中，醫(yī)療收入增長10.40%，財政基本補助收入降低20.87%，醫(yī)療支出增長1.70%，管理費用增長21.92%。醫(yī)療收支結(jié)余較改革前增長97.39%。財政項目補助收支結(jié)轉(zhuǎn)(余)較改革前降低193.03%。該院自評報告顯示，較改革前，取消掛號收入，其他收入有升有降。收入增長明顯的包括護理收入、手術(shù)收入和治療收入；收入有所減少的包括檢驗收入、檢查收入，其中藥品收入(不含中藥飲片)下降最為明顯?？梢姡撛褐饕ㄟ^提高醫(yī)療服務(wù)收費去彌補收支缺口(表5)。

表5 某三甲醫(yī)院收支結(jié)余指標情況(萬元)

2.3 費用控制分析門診和住院次均費用增幅分別增長8.53%和3.93%，比改革前均有上升，與指標導(dǎo)向相反。而門診和住院次均藥品費用增幅比改革前分別降低2.49%和4.05%，符合指標導(dǎo)向?？梢姡撛狠^為有效地控制次均藥品費用增幅，患者藥品費用負擔(dān)水平降低，但次均醫(yī)藥費用增幅仍在上升，總體上講，患者醫(yī)藥費用負擔(dān)水平仍處于逐漸增高的趨勢(表6)。

表6 某三甲醫(yī)院費用指標變化情況(%)

3 討 論

3.1 醫(yī)院整體運營平穩(wěn) 醫(yī)療服務(wù)取代藥品收入 收支結(jié)構(gòu)走向變好為了維持醫(yī)院正常運行，該院主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費并輔以醫(yī)院內(nèi)部管理和財政補償金來彌補政策性虧損。從表5中數(shù)據(jù)來看，取消藥品加成后，該院的收支結(jié)余結(jié)構(gòu)走向明顯變好。盡管調(diào)整為醫(yī)療服務(wù)收費與藥品加成收入，地方財政補貼也有所減少，但仍能較好地控制收支缺口。同時業(yè)務(wù)結(jié)余由負轉(zhuǎn)正，并對人員支出占比稍有提高，能耗成本支出與輔助用藥收入占比均有所控制。

3.2 費用控制效果欠佳 警惕缺口轉(zhuǎn)嫁與過度醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)收入的各項構(gòu)成中，該院衛(wèi)生材料收入增長率顯著提高，控費效果不佳。另外，護理收入、手術(shù)收入和治療收入增加明顯。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格難以一次性到位，雖然“以藥補醫(yī)”這一補償渠道沒有了，但在政府補助不足和醫(yī)院內(nèi)部管理欠缺的情況下，有可能存在與患者疾病診療無關(guān)的重復(fù)檢查、小病大治、高值耗材不合規(guī)使用等現(xiàn)象和行為。

3.3 患者次均藥品費用減少 但并未解決“看病貴”問題取消藥品加成較為有效地控制患者次均藥品費用增幅，該院門診和住院次均藥品費用增幅有所下降，患者藥品費用負擔(dān)水平降低，但并未帶來總體醫(yī)藥費用的明顯減少。其原因在于藥品降價減少的花費被提高的醫(yī)療服務(wù)費、衛(wèi)生材料費等抵消，甚至猶有不足，導(dǎo)致該院門診和住院次均費用增幅仍在繼續(xù)上漲。門診、住院次均費用增幅兩項指標表現(xiàn)出與國家衛(wèi)健委2018年發(fā)布的《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》指標結(jié)果的方向一致[7]。

3.4 政府資金參與補償收支缺口 發(fā)揮作用較為有限政府經(jīng)費投入資金包括醫(yī)改的各項配套資金和政府六項基本補助，應(yīng)主要由市本級財政預(yù)算安排予以保障。但現(xiàn)實中存在財政基本補助收入水平降低、醫(yī)改資金撥款滯后于資金支出等問題，給該院帶來一定資金壓力。另外，其離退休人員費用及政府批準的基建項目、符合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療設(shè)備都未得到政府部門的相關(guān)補貼及投入。取消藥品加成后，該院收支缺口的5%靠政府補償，這部分資金落實不到位，醫(yī)院又要維持正常運轉(zhuǎn)、收支平衡，將本應(yīng)政府直接補供方的資金變成由需方補供方，客觀上加深“看病貴”問題。

3.5 本研究存在的缺陷本研究在數(shù)據(jù)分析時，并未考慮如下幾點：①本研究僅分析某市一家醫(yī)院在取消藥品加成后醫(yī)院運營效率的變化，未將數(shù)據(jù)與整個地區(qū)大背景進行比較分析；②未考慮藥品帶量采購價格變化因素對于醫(yī)療收入等的影響；③未考慮其他因素，如新技術(shù)、重復(fù)檢查等對于醫(yī)院運營效率的影響。

4 建 議

4.1 政府結(jié)合醫(yī)院績效 按照補償比例執(zhí)行補貼 確保醫(yī)院良性發(fā)展藥品加成取消導(dǎo)致的收入缺口補償渠道主要由調(diào)整服務(wù)價格、政府財政補助和醫(yī)院自行消化等三方面組成。任何一方的不足，都會打破現(xiàn)有的醫(yī)院運行平衡。政府財政補助定的基調(diào)是只補償一小部分，但卻是十分重要而不可缺少的部分。當(dāng)?shù)卣畱?yīng)嚴格執(zhí)行當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院綜合改革方案的補償途徑和比例[8]，在國家三級公立醫(yī)院績效指標體系的基礎(chǔ)上，以績效為抓手，根據(jù)本地實際情況，科學(xué)評價，適當(dāng)加強衛(wèi)生投入與制定專項財政補助對醫(yī)院進行補貼。

4.2 進一步控制醫(yī)療費用 避免過度醫(yī)療 優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)醫(yī)院應(yīng)加強建設(shè)院內(nèi)制度及醫(yī)務(wù)人員教育，規(guī)范化管理，訓(xùn)誡部分醫(yī)務(wù)人員罔顧患者健康利益，開天價藥、開無意義檢查等過度醫(yī)療的行為，取消藥品加成目的不在于醫(yī)藥本身，而在于減少患者就診、治療費用，從而解決“看病貴”問題，切實減輕民眾負擔(dān)。真正做到控制醫(yī)療費用，而不僅僅是從“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙圆酿B(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”。

4.3 探索建立動態(tài)調(diào)整機制 讓技術(shù)勞務(wù)成為收入結(jié)構(gòu)的主體調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價格牽動著整個醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，在新的補償機制下，技術(shù)勞務(wù)收入應(yīng)當(dāng)占全院收入主要部分。技術(shù)勞務(wù)價格既不能一次調(diào)整到位，也不能頻繁調(diào)整?？蓞⒖计渌胤较冗M做法，例如，山東、廣東、福建等省份的價格動態(tài)調(diào)整機制。總體而言，就是要通過適當(dāng)?shù)卣{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價格與其價值相符。公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)改變要與醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革銜接，讓醫(yī)生的收入和勞動付出相匹配。

4.4 穩(wěn)步開展薪酬制度改革 調(diào)整績效工資分配方式根據(jù)醫(yī)院績效工資分配及激勵機制的現(xiàn)存問題，建立健全績效考核指標體系，充分發(fā)揮績效指揮棒的作用。廣泛征求院內(nèi)職工、各科室負責(zé)人的意見和建議，進一步完善本院的薪酬制度。比如，選取個別科室作為薪酬制度改革試點，科學(xué)分析作用效果，允許在核定的績效工資總量內(nèi)，自主確定基礎(chǔ)性和獎勵性績效工資比例[9]，進而建立符合本院實際的薪酬制度改革體系。