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百合固金湯聯(lián)合參麥注射液對呼吸機相關(guān)性肺炎老年患者療效及相關(guān)指標的影響
周雪萊 楊園 戴薇 宣志紅 王益斐
摘 要 目的：探討百合固金湯聯(lián)合參麥注射液對呼吸機相關(guān)性肺炎老年患者療效及相關(guān)指標的影響。方法：選擇2018年4月-2019年10月諸暨市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）收治的75例氣管插管或切開行機械通氣后發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的老年患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組、參麥組、百合固金湯+參麥組，每組各25例。對照組患者給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，靜脈滴注，q8 h以抗感染+鹽酸氨溴索注射液4 mL，靜脈注射，bid以化痰+多索茶堿注射液20 mL，qd以解痙平喘+維持水電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療。參麥組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予參麥注射液100 mL，靜脈滴注，qd。百合固金湯+參麥組患者在參麥組治療基礎(chǔ)上給予百合固金湯200 mL，早晚2次鼻飼。各組均以7 d為 1個療程，連續(xù)治療2個療程。觀察3組患者治療前后急性生理與慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評分，外周血中C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平，支氣管中CD68細胞計數(shù)，同時記錄患者機械通氣時間、ICU住院時間及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，3組患者APACHEⅡ評分，外周血中CRP、PCT水平，支氣管中CD68細胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療14 d后，3組患者的APACHEⅡ評分，外周血中CRP、PCT水平均顯著低于同組治療前，支氣管中CD68細胞計數(shù)均顯著高于同組治療前，且支氣管中CD68細胞計數(shù)3組間排序為百合固金湯+參麥組>參麥組>對照組（P<0.05或P<0.01）;治療7 d時，患者外周血中CRP、PCT水平3組間排序為百合固金湯+參麥組<參麥組<對照組（P<0.05）;但治療14 d時，3組間的APACHEⅡ評分，外周血中CRP、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，患者機械通氣時間、ICU住院時間3組間排序為百合固金湯+參麥組<參麥組<對照組（P<0.05或P<0.01）。3組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，百合固金湯聯(lián)合參麥注射液可改善呼吸機相關(guān)性肺炎老年患者的肺巨噬細胞免疫功能，早期抑制肺部炎癥進展，減少機械通氣時間，縮短住院時間，且安全性較好。
關(guān)鍵詞 呼吸機相關(guān)性肺炎;老年;百合固金湯;參麥注射液;免疫功能;療效;安全性
ABSTRACT ? OBJECTIVE： To investigate the effects of Baihe gujin decoction combined with Shenmai injection on therapeutic efficacy and related indexes in elderly patients with ventilator-associated pneumonia. METHODS： A total of 75 elderly patients with ventilator-associated pneumonia who were admitted to the Intensive Care Unit （ICU） of Zhuji Hospital of TCM from Apr. 2018 to Oct. 2019 were included. They were randomly divided into control group， Shenmai group， Baihe gujin decoction+Shenmai group， with 25 cases in each group. Control group was given conventional treatments as Piperacillin sodium tazobactam sodium injection 4.5 g， ivgtt， q8 h for anti-infective treatment+Ambroxol hydrochloride injection 4 mL， iv， bid for expectorant+Doxofylline injection 20 mL， qd for relieving spasm and asthma+maintaining water，electrolyte and acid-base balance. Shenmai group was given Shenmai injection 100 mL， ivgtt， qd， on the basis of control group. Baihe gujin decoction+Shenmai group was given Baihe gujin decoction 200 mL nasally， ?morning and evening， on the basis of Shenmai group. Each group took 7 days as a course of treatment， and the treatment was continued for 2 courses. ?Acute physiology and chronic health status （APACHE） Ⅱ score， C-reactive protein （CRP） in peripheral blood， procalcitonin （PCT）， bronchial CD68 count were observed in 3 groups before and after treatment while the mechanical ventilation time， hospitalization time in the ICU and ADR recorded. RESULTS： Before treatment， there was no statistically significant difference in APACHE Ⅱ score， the levels of CRP and PCT， bronchial CD68 count among 3 groups （P>0.05）. After 14 days of treatment， APACHE Ⅱ score， CRP and PCT levels of all 3 groups were significantly lower than before treatment; bronchial CD68 count was significantly higher before treatment， the order of bronchial CD68 cell count was Baihe gujin decoction+Shenmai group>Shenmai group>control group （P<0.05 or P<0.01）; after 7 days of treatment， the order of CRP and PCT levels was Baihe gujin decoction+Shenmai group
KEYWORDS ? Ventilator-associated pneumonia; Elderly; Baihe gujin decoction; Shenmai injection; Immune function; Therapeutic efficacy; Safety
呼吸機相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬呼吸機相關(guān)性肺炎范疇[1]。呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣常見并發(fā)癥，可引起患者脫機困難、住院時間延長、醫(yī)療費用及院內(nèi)死亡率增加[2]。據(jù)報道，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為9.4%～69.9%，病死率為49.0%～70.0%[3-4]。老年患者因喉部反射及纖毛運動減弱、肺功能減退、免疫功能下降等病理生理改變，加之又常合并有多種基礎(chǔ)疾病，因此是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的高危人群，約占總發(fā)病患者數(shù)的68.57%[5-6]。目前，呼吸機相關(guān)性肺炎的主要治療藥物為廣譜抗菌藥物，但因抗菌藥物的廣泛應用和濫用可致耐藥菌增加，故嚴重影響患者預后[7]。因此，尋求一種安全有效的治療方法就顯得尤為重要。
中醫(yī)認為，正氣不足是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的內(nèi)在因素，故扶正祛邪是治療該病癥的重要法則[8]。百合固金湯是以扶正為主的經(jīng)典方，出自明代周之平所著《慎齋遺書》，主要由百合、熟地、生地、當歸、白芍、甘草、桔梗、玄參、貝母、麥冬等10味中藥材組成[9]，具有滋腎保肺、止咳化痰之功效，臨床常用于治療肺腎陰虧證，療效顯著[10]。參麥注射液以紅參、麥冬為主藥，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈之功效，臨床常用于治療氣陰兩虛病癥[11]，其療效已得到臨床證實[12-13]?；诖?，本研究探討了百合固金湯聯(lián)合參麥注射液對呼吸機相關(guān)性肺炎老年患者療效及相關(guān)指標的影響，旨在為臨床用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：（1）符合《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防及治療指南（2013）》[1]中的相關(guān)診斷標準;（2）年齡≥65歲;（3）使用機械通氣48 h后，肺部影像學顯示肺內(nèi)浸潤陰影或炎性病變，并具有以下條件之一：體溫>38 ℃ ? 或<36 ℃;外周血白細胞計數(shù)>10×109 L-1或<4×109 L-1;氣管或支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。
排除標準 ：（1）機械通氣前48 h內(nèi)已發(fā)生肺部感染者;（2）機械通氣時間<48 h者;（3）合并急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺結(jié)核、原發(fā)性心臟病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全等其他嚴重疾病者;（4）不耐受氣管鏡檢查或拒絕服用中藥治療者;（5）對本研究所用藥物存在使用禁忌者。
1.2 研究對象
選擇2018年4月-2019年10月諸暨市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）收治的75例氣管插管或切開行機械通氣后發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的老年患者，其中男性43例、女性32 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組、參麥組、百合固金湯+參麥組，每組各25例。3組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究同意（倫理批準號：2018-KY-07），所有患者或家屬均知情同意且簽署了知情同意書。
1.3 治療方法
對照組患者行常規(guī)治療，即根據(jù)藥敏試驗結(jié)果或經(jīng)驗性給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（華北制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20073378，規(guī)格：1.125 g）4.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，q8 h以抗感染+鹽酸氨溴索注射液 （天津金耀藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20133163，規(guī)格：30 mg ∶ 4 mL）4 mL，靜脈注射，bid以化痰+多索茶堿注射液（黑龍江福和制藥集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20083883，規(guī)格：20 mL ∶ 0.2 g）20 mL，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，qd以解痙平喘+維持水電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療。參麥組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予參麥注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字Z33020018，規(guī)格：100 mL/瓶）100 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，qd。百合固金湯+參麥組患者在參麥組治療基礎(chǔ)上給予百合固金湯（百合固金湯處方：熟地10 g、生地10 g、玄參3 g、當歸10 g、白芍6 g、甘草6 g、桔梗12 g、川貝母6 g ?麥冬12 g、百合15 g，用水煎至 200 mL），早晚2次鼻飼各200 mL。各組均以7 d為 1個療程，連續(xù)治療2個療程。
1.4 觀察指標
1.4.1 急性生理與慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評分 觀察3組患者治療前和治療14 d后的APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分用于評價患者的病情嚴重程度，評分越高表示病情越嚴重[14-15]。
1.4.2 外周血中C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平 檢測3組患者治療前和治療7、14 d后外周血中CRP、PCT水平。采用免疫散射比濁法，以Aristo型特定蛋白分析儀及配套試劑盒（深圳市國賽生物技術(shù)有限公司）檢測外周血中CRP水平;采用電化學發(fā)光法，以Cobas e601型電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]檢測外周血PCT水平。
1.4.3 支氣管中CD68細胞計數(shù) 檢測3組患者治療前和治療14 d后的支氣管中CD68細胞計數(shù)。采用CD68抗體免疫組化染色法以相應試劑盒（英國Abcam公司）進行檢測。
1.4.4 其他指標 觀察3組患者的機械通氣時間和ICU住院時間。
1.4.5 不良反應 觀察3組患者治療期間的不良反應發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 3組患者治療前后APACHE Ⅱ評分比較
治療前，3組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療14 d后，3組患者APACHEⅡ評分均顯著低于同組治療前（P<0.05），但3組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2。
2.2 3組患者治療前后外周血中CRP、PCT水平比較
治療前，3組患者外周血中CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療7、14 d后，3組患者外周血中CRP、PCT水平均顯著低于同組治療前（P<0.01）;治療7 d后，百合固金湯+參麥組上述指標水平顯著低于對照組和參麥組，參麥組上述指標水平顯著低于對照組（P<0.05）;但治療14 d后，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表3。
2.3 3組患者治療前后支氣管CD68細胞計數(shù)比較
治療前，3組患者支氣管中CD68細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療14 d后，3組患者支氣管中CD68細胞計數(shù)均顯著高于同組治療前，且百合固金湯+參麥組上述指標顯著高于對照組和參麥組，參麥組上述指標顯著高于對照組（P<0.05），詳見表4。
2.4 3組患者機械通氣時間和ICU住院時間比較
治療14 d后，百合固金湯+參麥組患者的機械通氣時間和ICU住院時間均顯著短于對照組和參麥組（P<0.05或P<0.01），參麥組上述時間指標均顯著短于對照組（P<0.05），詳見表5。
2.5 不良反應
對照組患者出現(xiàn)1例靜脈炎，不良反應發(fā)生率為4.00%;參麥組患者出現(xiàn)1例胸悶不適、1例出冷汗，不良反應發(fā)生率為8.00%;百合固金湯+參麥組患者出現(xiàn)1例輕度腹瀉，不良反應發(fā)生率為4.00%。3組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3組患者治療期間均未見血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖異常。
3 討論
近年來，隨著機械通氣在臨床的廣泛應用，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率日益增高，這可能與患者的機體免疫、年齡、機械通氣時間密切相關(guān)[16]，以致呼吸機相關(guān)性肺炎老年患者的發(fā)病率、致死率均較高[17-18]。中醫(yī)認為，老年人腎中精氣虧虛，臟腑功能衰退，抵抗疾病能力變差，而腎為臟腑陰陽之本，腎精上滋養(yǎng)肺，肺才能發(fā)揮清肅制節(jié)功能，故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮[8]。因此，老年患者應更加重視補腎陰。百合固金湯臨床常用于治療肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管擴張咯血、慢性咽喉炎、自發(fā)性氣胸等肺腎陰虧證[9]?，F(xiàn)代藥理研究證實，百合固金湯可抗病原微生物，抑制感染，鎮(zhèn)咳化痰[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，百合固金湯可提高巨噬細胞表面Toll樣受體2（TLR2）/CD14、TLR4 表達水平，能顯著增強巨噬細胞殺菌能力[20]。蕭治恒等[21]研究發(fā)現(xiàn)，百合固金湯可降低患者血清腫瘤壞死因子α、白細胞介素6（IL-6）、IL-8 和IL-10等細胞因子水平，明顯改善肺損傷。
參麥注射液主要含有麥冬皂苷、人參皂苷、麥冬多糖、人參多糖以及麥冬黃酮等有效成分，具有抑制炎性因子釋放、控制感染[22]、改善肺通氣功能等作用[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液能改善機體缺氧狀態(tài)[24]，抑制肺泡滲出[25]，可通過激活單核/吞噬系統(tǒng)來增強單核/巨噬細胞功能，對特異性細胞免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用[26]。此外，該藥還可抗氧化，提高機體微循環(huán)供血，抑制炎癥因子釋放，阻斷炎癥反應及炎癥-免疫聯(lián)合反應對機體各器官的損害[27-29]。金建國等[30]研究證實，參麥注射液可抑制促炎因子表達，下調(diào)血清IL-6、IL-8水平，改善肺換氣功能。
APACHEⅡ評分常用于評價呼吸機相關(guān)性肺炎的病情嚴重程度，對于抗菌藥物的選擇和判斷預后具有重要作用，APACHEⅡ評分>16分是呼吸機相關(guān)性肺炎患者死亡的獨立預測因素[31]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療14 d后，3組患者的APACHEⅡ評分均顯著低于同組治療前，但3組間比較差異無統(tǒng)計學意義。這表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，百合固金湯聯(lián)合參麥注射液能顯著改善患者的病情嚴重程度，但是否起主導作用有待于進一步研究。
CRP、PCT是臨床常用的感染標志物[32]。肺部感染越嚴重，CRP水平升高越明顯[33]。PCT對細菌感染和膿毒癥反應迅速[34]，是呼吸機相關(guān)性肺炎患者死亡的重要預測因素[35]。因此，CRP、PCT水平可用于預測老年呼吸機相關(guān)性肺炎患者的療效和預后[36]。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組患者CRP、PCT水平均顯著低于同組治療前，隨治療時間的延長逐漸降低，且治療7 d時3組患者上述指標水平排序為百合固金湯+參麥組<參麥組<對照組，但治療14 d后3組間比較差異無統(tǒng)計學意義。該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果[30]一致。這提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，百合固金湯聯(lián)合參麥注射液可早期抑制肺部炎癥的進展。
巨噬細胞是機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，可吞噬病原微生物，通過抗原遞呈調(diào)節(jié) T 細胞應答參與獲得性免疫應答[37-38]，是機體抵御病原體入侵的第一道防線[39]，而CD68是巨噬細胞特異性抗原[40]，其表達可反映巨噬細胞的活化狀態(tài)[41-42]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，3組患者支氣管中CD68細胞計數(shù)均顯著高于同組治療前，且3組患者上述指標排序為百合固金湯+參麥組>參麥組>對照組。這表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，百合固金湯聯(lián)合參麥注射液可改善患者的肺巨噬細胞免疫功能。
本研究結(jié)果還顯示，機械通氣時間、ICU住院時間組間比較：百合固金湯+參麥組<參麥組<對照組。這表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，百合固金湯聯(lián)合參麥注射液可減少患者的機械通氣時間、縮短住院時間。安全性方面，3組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。這提示百合固金湯聯(lián)合參麥注射液的安全性較好。
綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加以百合固金湯聯(lián)合參麥注射液可改善呼吸機相關(guān)性肺炎老年患者的肺巨噬細胞免疫功能，早期抑制肺部炎癥進展，減少機械通氣時間，縮短住院時間，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，觀察時間較短，故此結(jié)論有待大樣本研究進一步證實。
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（收稿日期：2020-04-21 修回日期：2020-09-22）
（編輯：陳 宏）
