路秀燕，龍興華

（河南省安陽(yáng)市婦幼保健院口腔科，河南 安陽(yáng)，455000）

氟斑牙是慢性氟中毒所致的牙齒釉質(zhì)發(fā)育不全，根據(jù)病情程度分為輕度（白堊型）、中度（著色型）、重度（缺損型）[1]。輕度氟斑牙僅牙表面出現(xiàn)諸多細(xì)小白斑、斑塊或條紋，中度病變呈黃色、棕色，重度時(shí)，顏色進(jìn)一步加深，且牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)缺損[2]。氟斑牙嚴(yán)重影響美觀，給患者帶來(lái)一定心理壓力[3]。祛氟劑聯(lián)合Beyond冷光美白技術(shù)在氟斑牙美自中的應(yīng)用已得到認(rèn)可[4]。牙釉質(zhì)車針打磨可去除牙表面堅(jiān)硬著色釉質(zhì)。本研究選取我院中度氟斑牙患者94例，探究牙釉質(zhì)車針打磨聯(lián)合祛氟劑、Beyond冷光美白技術(shù)治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年5月～2019年9月中度氟斑牙患者94例，根據(jù)治療方案不同分組，各47例。對(duì)照組女25例，男22例，年齡21～35歲，平均（27.75±3.08）歲；對(duì)照組女24例，男23例，年齡20～37歲，平均（28.06±3.17）歲。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合中度氟斑牙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：白堊色條紋或不規(guī)則散布的小面積不透明區(qū)累及牙面全部，牙面茶褐色，牙形態(tài)無(wú)變化；（2）牙齒排列整齊，前牙及前磨牙無(wú)大面積齲壞；（3）患者及家屬知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）強(qiáng)光過敏；（2）樹脂過敏；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）正畸治療者；（5）前牙和前磨牙戴有可摘局部義齒者；（6）嚴(yán)重牙周??；（7）嚴(yán)重牙冠缺損及冠修復(fù)。

1.3 方 法

對(duì)兩組患者進(jìn)行口腔檢查，并告知牙釉質(zhì)車針打磨、祛氟劑、Beyond冷光美白技術(shù)原理、治療過程、術(shù)后預(yù)期效果等，患者簽署知情同意書后即禁止食用色素顯著食物、含色素飲品，禁止吸煙。均于治療前2周潔牙，治療當(dāng)日以VITA 比色板實(shí)施牙比色（自然光源下），并用數(shù)碼相機(jī)照相留影，不用閃光燈。

對(duì)照組給予祛氟劑聯(lián)合Beyond冷光美白技術(shù)治療。先用Beyond配套拋光砂實(shí)施牙齒拋光，拋光后漱口，將牙面吹干，涂抹牙齦保護(hù)劑，固化（光固化燈照射3 s）。涂抹護(hù)唇油，患者面部戴遮蓋面紙，患者與醫(yī)師均配戴護(hù)目鏡，在上、下前牙及第一前磨牙唇側(cè)面涂抹冷光美白劑（2.5±0.5）mm，冷光垂直照射涂抹的冷光美白劑（光源盡力貼近牙面，8 min），后以強(qiáng)吸管將美白劑吸除。以小棉球蘸祛氟劑在患牙氟斑處擦拭1 min，干棉球擦干，重復(fù)涂抹美白劑，冷光垂直照射8 min。往復(fù)3 次，取下牙齦保護(hù)劑，溫水洗潔牙面，自然光源下進(jìn)行牙比色，并常規(guī)拍照（不使用閃光燈）。最后用Beyond配套再礦化液徹底涂抹美白后的牙表面。

觀察組 給予牙釉質(zhì)車針打磨聯(lián)合祛氟劑、Beyond冷光美白技術(shù)治療。德國(guó)KOMET公司8-鉆鎢鋼車針。拋光前，先用磷酸（體積分?jǐn)?shù)為35%）酸蝕牙面30 s，用蒸餾水將酸蝕液徹底沖洗干凈，牙面干燥后，用拋光車針打磨酸蝕后的牙釉質(zhì)，以徹底去除白堊色，磨除牙釉質(zhì)厚度約200～400 μm。隨后徹底拋光（Beyond配套拋光砂），其余操作同對(duì)照組。兩組在治療結(jié)束時(shí)及治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月復(fù)診時(shí)均在相同的環(huán)境條件下，用同一數(shù)碼相機(jī)照相留影，并在同一環(huán)境條件下由2位專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行比色。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療結(jié)束時(shí)、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月美白療效。治療后牙Vita值優(yōu)化＞5個(gè)色系為顯效；治療后牙Vita值優(yōu)化2～5個(gè)色系為有效；治療后牙Vita值優(yōu)化＜2個(gè)色系為無(wú)效。（2）治療結(jié)束后，評(píng)估兩組牙敏感度?；佳罒o(wú)不適感為無(wú)敏感；治療中偶有輕度不適，但不影響治療為輕度敏感；不適癥狀明顯，但可耐受地完成治療為中度敏感；不適感嚴(yán)重，但強(qiáng)行堅(jiān)持完成治療為重度敏感；牙敏感極其嚴(yán)重，未堅(jiān)持完成冷光美白治療為極敏感。（3）治療前、治療結(jié)束后牙齒粗糙度及顯微硬度。粗糙度：激光共聚焦顯微鏡、掃描電鏡掃描牙齒表面形態(tài)，選取5個(gè)視野，取平均值并記錄。顯微硬度：在標(biāo)本測(cè)試儀上，用顯微硬度計(jì)壓頭，載荷200 g，15 s，光鏡下測(cè)定壓痕長(zhǎng)度，計(jì)算顯微硬度值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 美白療效

治療結(jié)束時(shí)、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月觀察組顯效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 牙敏感度

兩組牙敏感度無(wú)顯著差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 牙齒粗糙度及顯微硬度

治療結(jié)束后兩組牙齒粗糙度低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后兩組顯微硬度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者美白療效比較[n（%）]

表2 兩組患者牙敏感度比較[n（%）]

表3 兩組患者牙齒粗糙度及顯微硬度比較（）

表3 兩組患者牙齒粗糙度及顯微硬度比較（）

注：與同組治療前相比，aP ＞0.05

3 討論

牙釉質(zhì)在生理形成階段接觸大量氟元素，可引起釉質(zhì)細(xì)胞病理性腫脹，發(fā)生變性、剝離，氟離子通過氧化反應(yīng)破壞鈣磷化學(xué)鍵，形成氟磷結(jié)合，即牙釉質(zhì)病理性礦化[7]。同時(shí)，造釉細(xì)胞增殖期各個(gè)階段，氟均可誘發(fā)病理性破壞，抑制造釉細(xì)胞的生理調(diào)節(jié)能力，使成熟期釉質(zhì)中潴留大量蛋白質(zhì)，導(dǎo)致正常羥基磷灰石晶體結(jié)構(gòu)無(wú)法形成。此時(shí)病理性牙釉質(zhì)孔洞密布、凹凸不平，吸附和嵌入外來(lái)色素，形成氟斑[8]。近年來(lái)，隨著人們審美需求提高，如何滿足氟斑牙患者，尤其青少年或女性患者的美容要求，已成為美容與口腔界極待解決的問題[9]。

目前，臨床治療氟斑牙主要包括漂白法與修復(fù)法。漂白治療是無(wú)創(chuàng)療法，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)需磨牙、不破壞牙體外形、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)勢(shì)，符合時(shí)代需求，受到患者和醫(yī)生廣泛關(guān)注[10]。氟斑牙漂白療法很多，如過氧化物漂白法對(duì)牙齒有漂白作用，但對(duì)釉面著色斑塊效果欠佳；鹽酸漂白法效果確切，但可導(dǎo)致牙表面粗糙，易再著色。Beyond冷光美白系統(tǒng)包括冷光美白儀和配套美白劑，冷光美白儀將高強(qiáng)度藍(lán)光（480～520納米），經(jīng)12000多根光纖（總長(zhǎng)度超過1英里）傳導(dǎo)，并通過特殊光學(xué)鏡片（30多層鍍膜），隔除有害紅外線、紫外線；美白劑主要成分為過氧化氫、二氧化硅（直徑在20納米以內(nèi)）、氧化鈣、氟、氧化鎂、過氧化錳、甲基纖維、三氧化二鐵等。Beyond冷光美白技術(shù)漂白原理主要通過氧化還原反應(yīng)來(lái)完成。過氧化氫是一種活潑氧化劑，在過氧化氫酶與過氧化物酶作用下釋放新生態(tài)氧及多種超氧化物自由基，形成超氧化物自由基HO2-，HO2-的強(qiáng)氧化作用可分解大色原體長(zhǎng)鏈分子，發(fā)散出牙體表面。冷光美白儀釋放480～520 nm超高強(qiáng)度藍(lán)光，使漂白劑短時(shí)間內(nèi)滲入牙齒硬組織中，快速去除牙齒表面及深層附著色素。但單純冷光美白，對(duì)中度及以上氟斑牙難以取得理想療效[10]。祛氟劑是目前臨床應(yīng)用最廣泛的冷光美白輔助藥，主要成分為濃度較低的鹽酸，其強(qiáng)酸作用可迅速溶解釉質(zhì)著色層及釉質(zhì)表層，且具有破壁功效，使釉質(zhì)表層內(nèi)被色素侵蝕的間隙暴露，使礦物離子與釉質(zhì)表層更緊密結(jié)合，凝膠態(tài)漂白劑可更充分地覆蓋牙表面，進(jìn)而發(fā)揮持久脫色效果[11]。

釉質(zhì)打磨指使用打磨器械和酸去除少量表層釉質(zhì)，無(wú)表面明顯劃痕，且對(duì)功能、美觀無(wú)顯著影響。金剛砂車針打磨在基層口腔工作中，被用于結(jié)合Beyond冷光美白技術(shù)治療氟斑牙，具有較高拋光效率。與金剛砂車針相比，鎢鋼車針具有高度反射性及良好光澤，且鉆刃數(shù)增加，有助于醫(yī)生控制去釉質(zhì)量。研究顯示，金剛砂車針打磨聯(lián)合Beyond冷光美白技術(shù)治療輕中度氟斑牙患者，牙面可見緊密且粗大劃痕，牙釉質(zhì)形態(tài)不均勻；而鎢鋼車針打磨聯(lián)合Beyond冷光美白技術(shù)治療后牙面有輕度劃痕，牙釉質(zhì)表面結(jié)果致密[12]。本研究采用鎢鋼車針，從Beyond冷光美白前期入手，先進(jìn)行牙體酸蝕，然后加壓打磨酸蝕牙表面（橡皮杯蘸取浮石粉），強(qiáng)力去除最外層堅(jiān)硬著色釉質(zhì)，有效提升牙面光澤及光滑，去除牙體外層阻礙，利于冷光美白時(shí)強(qiáng)氧化劑滲透，增強(qiáng)祛氟劑涂抹效果[13]。同時(shí)，由于僅去除200～400 μm著色層，不會(huì)引起牙無(wú)機(jī)質(zhì)明顯受損與流失。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束時(shí)、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月觀察組顯效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明牙釉質(zhì)車針打磨聯(lián)合祛氟劑、Beyond冷光美白技術(shù)治療中度氟斑牙患者，可提高美白效果。牙本質(zhì)過敏是活髓牙漂白常見不良反應(yīng)，發(fā)生率為l5%～78%，一般在治療結(jié)束后24～48 h內(nèi)消失[14]。冷光美白過程中，光照作用下，少數(shù)過氧化氫分子發(fā)生劇烈分子運(yùn)動(dòng)，滲透至牙內(nèi)部，氧化性刺激牙神經(jīng)，引起牙不適感，即牙敏感癥[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組牙敏感度無(wú)顯著差異（P＞0.05）。提示牙釉質(zhì)車針打磨未加劇牙敏感癥狀。考慮與嚴(yán)格控制酸蝕時(shí)間及拋光深度有關(guān)。

牙齒表面形態(tài)及粗糙程度決定牙齒美觀學(xué)，而牙齒硬度決定牙齒功能學(xué)，氟斑牙引起的牙釉質(zhì)裂痕及孔隙主要分布于外1/3層，易接觸并吸附外來(lái)色素，導(dǎo)致癥狀加重[16-17]。牙釉質(zhì)車針打磨是一種需先一定程度上破壞牙釉質(zhì)的治療手段，目前國(guó)內(nèi)外牙釉質(zhì)車針打磨聯(lián)合祛氟劑、Beyond冷光美白技術(shù)對(duì)氟斑牙理化性質(zhì)影響的研究相對(duì)較少，該技術(shù)在取得較好美白效果的同時(shí)，是否影響牙齒理化性質(zhì)尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療結(jié)束后兩組牙齒粗糙度低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示牙釉質(zhì)車針打磨聯(lián)合祛氟劑、Beyond冷光美白技術(shù)治療中度氟斑牙患者，可改善牙齒粗糙度。分析原因在于，牙釉質(zhì)車針打磨清除氟化物污漬的同時(shí)，通過微研磨將氟斑牙表面的蜂窩狀凹陷研磨光滑，使其吸附外源性色素的能力降低。本研究中，治療前后兩組顯微硬度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示牙釉質(zhì)車針打磨聯(lián)合祛氟劑、Beyond冷光美白技術(shù)治療中度氟斑牙患者，對(duì)牙顯微硬度無(wú)影響。其原因可能為，鎢鋼車針性能優(yōu)異，如高度反射性、良好光澤、鉆刃數(shù)增加等，利于控制去除釉質(zhì)的量，僅去除200～400 μm著色層，避免牙無(wú)機(jī)質(zhì)明顯受損與流失。

綜上可知，牙釉質(zhì)車針打磨聯(lián)合祛氟劑、Beyond冷光美白技術(shù)治療中度氟斑牙患者，可提高美白效果，改善牙齒粗糙度，且對(duì)牙敏感度、顯微硬度無(wú)影響。但本研究樣本量小，結(jié)論有待進(jìn)一步論證。