曹裕中，廖 濤，謝思根

（福建省三明市第二醫(yī)院暨福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 口腔頜面外科，福建 永安，366000）

基于特殊的解剖特點(diǎn)，下頜骨頦部及雙側(cè)髁狀突是下頜骨結(jié)構(gòu)中的薄弱區(qū)域。下頜骨頦部骨折合并雙側(cè)髁狀突矢狀骨折是臨床上比較多見(jiàn)的一類特殊骨折類型，其治療上存在一定的難度與爭(zhēng)議，本研究對(duì)該類骨折進(jìn)行探討與總結(jié)旨在為類似病例的診治提供參考。

下頜骨頦部骨折合并雙側(cè)髁狀突矢狀骨折，受力點(diǎn)在頦部，受力方向由頦部沿下頜骨體及升支向雙側(cè)顱底傳導(dǎo)，形成對(duì)沖傷，一般表現(xiàn)為頦部開(kāi)放性裂口，頦部或頦旁骨折，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)為閉合性損傷表現(xiàn)為髁突矢狀骨折或粉碎，關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊合并損傷，顱底因應(yīng)力釋放一般不發(fā)生骨折，有部分患者有耳道損傷。由于各級(jí)醫(yī)院的條件、設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有很大差異，頦部的骨折及裂傷容易被發(fā)現(xiàn)及處理，髁狀突矢狀骨折具有隱蔽性，可能會(huì)遺漏或延誤診斷，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。兒童的髁狀突骨折傾向保守治療已基本形成共識(shí)[1、2]，而成年人髁狀突矢狀骨折手術(shù)與否爭(zhēng)議較大，尚未形成一致意見(jiàn)[3]。

本研究收集了2015年1月-2020年3月收治于三明市第二醫(yī)院的31例成年患者進(jìn)行回顧分析，將臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集三明市第二醫(yī)院口腔頜面外科，2015年1月－2020年3月，收治的31例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜骨頦部骨折合并雙側(cè)髁狀突矢狀骨折；②有術(shù)前、術(shù)后影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折患者；②髁狀突中位或低位骨折或單側(cè)骨折患者；③16歲以下兒童患者；④臨床及影像資料不全者。

其中男23例，女8例；年齡3-65歲，平均33歲。致傷原因：跌倒或墜落16例、摩托車及自行車交通事故11例、鈍器擊打傷3例、輪胎爆炸傷1例。

1.2 影像檢查及分類

下頜骨骨折的影像學(xué)檢查通常有頜骨全景片、頭顱正側(cè)位片、螺旋CT、CBCT等。螺旋CT可以從三維方向顯示骨折信息，對(duì)髁突骨折進(jìn)行三維重建將更直觀、立體和形象,CT是目前診斷髁突骨折并進(jìn)行分類的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。

結(jié)合臨床檢查及影像，以冠狀位CT重建為主要依據(jù)，按照楊馳、何冬梅等[7、8]依據(jù)骨折線的位置將髁狀突囊內(nèi)骨折分為四型:(1)A型:骨折線經(jīng)過(guò)髁狀突頭的外1/3，下頜升支高度降低;(2)B型:骨折線經(jīng)過(guò)髁狀突頭的中1/3，下頜升支高度無(wú)變化;(3)C型:骨折線經(jīng)過(guò)髁狀突頭的內(nèi)1/3，下頜支高度無(wú)變化;(4)M型:髁狀突頭粉碎性骨折（圖1）。本組31例共計(jì)62側(cè)骨折，最多見(jiàn)類型為A型（54.8%,34/62）,其次B型（35.5%，18/62）,M型（9.7%，6/62）,C型最少（6.5%，4/62）。

下頜骨頦部及頦旁骨折按骨折形狀分類：斜面骨折為11例，垂直面骨折為12例，層片狀骨折8例。

1.3 治療方法

所有患者頦部骨折均接受手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，復(fù)位后視情況選用用小型鈦板、雙皮質(zhì)釘、拉力螺釘、重建板等固定。

髁狀突骨折手術(shù)治療共計(jì)46側(cè)（74.2%），其中A型骨折34側(cè)全部接受手術(shù)；B型骨折18側(cè)中有8側(cè)接受手術(shù)（占44%、8/18）；M型骨折4側(cè)接受手術(shù)（66.7%、4/6）。

髁狀突骨折保守治療16側(cè)（25.8%）的分別為：B型骨折10側(cè)；C型骨折4側(cè)；M型骨折2側(cè)。手術(shù)的46側(cè)分別行長(zhǎng)螺釘固定占73.9%（34/46）,微鈦板螺釘占17.4%（8/46）,碎片摘除占8.7%（4/46）。

所有手術(shù)均在經(jīng)鼻插管全麻下進(jìn)行，手術(shù)的復(fù)位順序?yàn)椋合刃绪翣钔还钦凼中g(shù)，再行頦部骨折手術(shù)。

髁狀突骨折手術(shù)多可采用耳顳部手杖形切口，切開(kāi)皮膚皮下，分離至顳肌筋膜淺層深面在此層面向前翻瓣，顳淺血管、耳顳神經(jīng)包裹于皮瓣內(nèi)。沿顳肌淺面分離至顳淺脂肪墊,于其下分離至顴弓上緣內(nèi)側(cè),切開(kāi)骨膜,再沿顴弓表面翻瓣掀起顴弓骨膜。向下松解外耳道軟骨與腮腺后緣之間組織，并向前分離至髁狀突關(guān)節(jié)囊表面，翻瓣暴露關(guān)節(jié)囊。打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露髁頭，撐開(kāi)關(guān)節(jié)間隙，尋找到髁狀突內(nèi)極骨塊。兩支剝離子在骨塊前方及后內(nèi)方環(huán)抱推移骨塊逐步向髁頭外極斷面靠近，盡量保留翼外肌附著，基本到位后上復(fù)位鉗前后向夾持固定，尋找合適角度植入長(zhǎng)螺釘（12-16mm）貫穿固釘骨折塊或者輔助微型鈦板固定（圖2）。探查并復(fù)位關(guān)節(jié)盤，必要時(shí)縫合或錨固關(guān)節(jié)盤。修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，縫合關(guān)閉創(chuàng)口。

也有部分患者采用耳屏前小切口穿腮腺入路。切口設(shè)計(jì)由耳屏至耳垂，長(zhǎng)約3-4cm，切開(kāi)皮膚、皮下打開(kāi)腮腺咬肌筋膜，穿入腮腺，在腺體內(nèi)仔細(xì)分離，解剖出面神經(jīng)后予松解并保護(hù)，穿過(guò)腮腺深葉繼續(xù)分離直到咬肌,切開(kāi)咬肌后可見(jiàn)下頜骨后緣骨膜，切開(kāi)骨膜后用剝離器緊貼骨面向周圍剝離，顯露髁狀突外側(cè)面,暴露骨折區(qū)域進(jìn)行復(fù)位固定方法如前描述。

頦部骨折采用頦部創(chuàng)口入路或采用口內(nèi)下頜前庭溝切口入路，其中以頦部創(chuàng)口入路較為推薦，主要原因是便于觀察舌側(cè)骨縫對(duì)位情況，此切口有利于于斜面形及片層狀骨折的唇舌向夾持拉攏固定。固定時(shí)特別要注意核對(duì)咬合關(guān)系，注意下頜弓寬度的恢復(fù)，舌側(cè)骨縫準(zhǔn)確對(duì)位是下頜弓寬度恢復(fù)的重要參照標(biāo)志。下頜弓寬度確立后注意固定的強(qiáng)度，必要時(shí)加用橫向長(zhǎng)螺釘以避免固位力不足造成牙弓擴(kuò)張（圖2）。

骨折復(fù)位固定后可酌情選擇植入頜間釘輔助彈性牽引1周。術(shù)后注意清潔換藥、加壓包扎、盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者半流質(zhì)飲食2周。

保守治療的患者予頜間牽引1周，早期進(jìn)行張口訓(xùn)練，張口訓(xùn)練時(shí)間持續(xù)3個(gè)月以上，每月復(fù)診觀察康復(fù)情況并指導(dǎo)張口訓(xùn)練,6個(gè)月后復(fù)查CT觀察影像變化（圖3）。

2 結(jié)果

31例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)5年，最短5個(gè)月，平均2.2年。所有患者頦部骨折均得到良好的解剖復(fù)位與早期愈合，下頜牙弓形態(tài)恢復(fù)良好，咬合關(guān)系恢復(fù)良好。

髁狀突骨折的預(yù)后評(píng)估采用影像學(xué)評(píng)估與臨床功能評(píng)估結(jié)合[9]。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如：升支高度與對(duì)稱性、髁狀突形態(tài)、張口度、張口型、咬合關(guān)系、面神經(jīng)功能、關(guān)節(jié)癥狀等。

手術(shù)組術(shù)后CT 復(fù)查,復(fù)位理想者73.9%（34/46），復(fù)位較理想者17.4%（8/46）,復(fù)位欠佳8.7%（4/46）。手術(shù)組患者臨床與功能狀況好張閉口正常、咬合穩(wěn)定、無(wú)面癱）占76.5%(26/34)；輕度張口受限、暫時(shí)性面癱占17.6%（6/34）；中度張口受限并有關(guān)節(jié)癥狀占5.9%（2/34）；永久性面癱0%；關(guān)節(jié)強(qiáng)直0%。

圖1 髁狀突矢狀骨折分類 A 型、B 型、C 型、M 型

圖2 頦部斜面形骨折鈦板及雙皮質(zhì)釘固定、髁狀突矢狀骨折（A 型）長(zhǎng)鈦釘固定術(shù)前、術(shù)后對(duì)比（左為術(shù)前、右為術(shù)后）

保守治療者16側(cè)術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)：髁狀突畸形愈合占100%，CT表現(xiàn)為：髁狀突橫徑增大，髁突關(guān)節(jié)面不平整（圖3）。保守治療患者經(jīng)過(guò)持續(xù)3個(gè)月的張口訓(xùn)練均獲得較好的功能恢復(fù)。未發(fā)生重度張口受限、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床檢查有部分患者有輕度張口受限張口度張口度在2.5-3.5之間占56.2%（9/16），有關(guān)節(jié)彈響、輕微關(guān)節(jié)區(qū)不適等癥狀者占37.5%（6/16）。

圖3 髁狀突矢狀骨折B 型保守治療前后6 個(gè)月后對(duì)比，髁狀突呈現(xiàn)畸形愈合

圖4 耳顳部手杖形切口經(jīng)顳肌淺面入路可避免面神經(jīng)暴露、腮腺損傷小、關(guān)節(jié)盤暴露好

圖5 耳屏前小切口穿腮腺入路術(shù)中可見(jiàn)面神經(jīng)暴露及牽拉，腮腺切開(kāi)范圍較廣

3 討論

3.1 致傷原因分析

從本研究的結(jié)果顯示頦部骨折合并雙側(cè)髁狀突矢狀骨折主要發(fā)生于青年，男性占比較大，主要與跌倒、墜落、摩托車、自行車等事故有關(guān)，撞擊的著力點(diǎn)在頦部，由汽車交通造成的此類骨折比較少見(jiàn)，主要與高速交通事故不容易造成頦部直接撞擊另外與安全氣囊對(duì)頭面部保護(hù)有關(guān)。隨著交通法規(guī)的嚴(yán)管，交通事故傷已經(jīng)明顯減少，摔倒、墜落等低速致傷的比例會(huì)增高。

3.2 骨折分類與治療方案的選擇

髁狀突骨折保守治療的歷史有200多年，手術(shù)治療的歷史僅有80余年，開(kāi)放手術(shù)和保守治療長(zhǎng)期存在困惑與爭(zhēng)議，尤其對(duì)矢狀骨折和粉碎性骨折爭(zhēng)議較大[10、11、12]。

隨著CT檢查的普及與運(yùn)用，微小骨折與粉碎性骨折的診斷準(zhǔn)確率極大提高，冠狀位CT是目前診斷囊內(nèi)骨折并進(jìn)行分型的主要手段。骨折分型為治療方案的選擇提供了指導(dǎo)，本研究依照楊馳、何冬梅提出的方案將髁頭矢狀骨折分為A型、B型、C型、M型?？筛鶕?jù)骨折類型選擇治療方案，其中A型骨折升支有短縮骨折塊比較大，多數(shù)患者適宜進(jìn)行手術(shù)治療，保守治療有可能造成張口受限或發(fā)展為關(guān)節(jié)強(qiáng)直；B型骨折升支無(wú)短縮，骨折塊較小，有部分患者可選擇手術(shù)，部分患者選擇保守治療，手術(shù)治療有望達(dá)到良好的解剖復(fù)位，但存在一定的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)；C型骨折骨折塊小，髁頭相對(duì)完整，可選擇保守治療；M型骨折髁頭粉碎固定困難，部分進(jìn)行碎片摘除同時(shí)復(fù)位關(guān)節(jié)盤，部分選擇頜墊與牽引等保守治療[13]。

3.3 手術(shù)入路的選擇

髁狀突骨折手術(shù)比下頜骨其他區(qū)域的手術(shù)都更為困難。作者認(rèn)為其困難主要在：骨折端暴露有限、視野狹小，腮腺對(duì)骨折區(qū)域的覆蓋，面神經(jīng)在術(shù)野內(nèi)對(duì)操作的妨礙，關(guān)節(jié)囊周圍豐富而細(xì)小的血管，髁頭與關(guān)節(jié)窩之間狹窄的間隙，翼外肌對(duì)髁頭骨塊的牽拉造成復(fù)位困難，配套器械善不夠理想。

適宜的手術(shù)切口是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵因素，對(duì)于髁狀突高位及矢狀骨折目前臨床上報(bào)道的主要入路有多種，大致分為兩大類：一類為穿腮腺入路，另一類為非穿腮腺入路。耳顳部手杖形切口經(jīng)顳肌淺面顴弓表面入路（圖4）屬于非穿腮腺入路，可以減少面神經(jīng)暴露的機(jī)會(huì)、損傷面神經(jīng)的機(jī)會(huì)低，對(duì)腮腺的損傷微小，髁狀突頭以上區(qū)域暴露充分，是目前較為理想的切口，綜合效果令人滿意。經(jīng)耳前切口穿腮腺入路(圖5)，可直接由耳垂前下方打開(kāi)腮腺，進(jìn)入髁頭及髁頸部區(qū)域，可直視下對(duì)骨折進(jìn)行探查復(fù)位，路徑短而直接,切口小而隱蔽，缺點(diǎn)是要穿越腮腺對(duì)腺體有損傷，面神經(jīng)暴露及牽拉往往難以避免，易造成面神經(jīng)顳支損傷。

3.4 髁狀突骨塊的復(fù)位固定

受翼外肌牽拉，髁狀突內(nèi)極骨塊一般是向前下方移位，術(shù)中先要有效撐開(kāi)關(guān)節(jié)間隙，提供操作空間，可使用撐開(kāi)器支撐、將乙狀切跡下推、打牽引釘下拉升支等多種方法，其中以撐開(kāi)器支撐較穩(wěn)定、方便。如何高效地控制、抓取、移動(dòng)小骨塊目前還是難題。可借助腭裂手術(shù)使用的剝離子，從骨折塊的內(nèi)側(cè)、前方兩個(gè)方向進(jìn)行環(huán)抱、推撥、夾持等動(dòng)作逐步復(fù)位。基本到位后可用復(fù)位鉗或Allis鉗把持穩(wěn)定，確保骨塊間有較大的接觸面。復(fù)位時(shí)注意保護(hù)翼外肌附著，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面的完整。

固定時(shí)采用長(zhǎng)螺釘、微型鈦板、鋼絲等。注意螺釘及鈦板的方向，避免堅(jiān)硬的植入物外露于關(guān)節(jié)面。固定完成后注意檢查髁狀突頭的前面是否對(duì)位吻合。因?yàn)楣潭ǖ臅r(shí)候往往只能看到髁頭的外側(cè)和后方，髁頭的前面的觀察會(huì)被忽略。

3.4 關(guān)節(jié)盤復(fù)位與關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)

髁狀突骨折易發(fā)生周圍軟組織損傷。Sysoliatin等[14]對(duì)2103例顳下頜關(guān)節(jié)損傷情況進(jìn)行分析,結(jié)果提示髁狀突骨折易并發(fā)周圍軟組織損傷,其中基部和頸部骨折合并關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)韌帶損傷率為(54.1%±5.4%),高位骨折中軟組織損傷率高達(dá)100%。

髁突矢狀骨折后主要出現(xiàn)的軟組織損傷有：關(guān)節(jié)盤移位、盤后韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊外側(cè)撕裂。

關(guān)節(jié)盤復(fù)位的重要性近年來(lái)得到充分的認(rèn)識(shí)和證實(shí)，關(guān)節(jié)盤的損傷和移位是發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直的重要因素。手術(shù)中需要探查并復(fù)位關(guān)節(jié)盤，可行縫合法或錨固法將關(guān)節(jié)盤固定于合適位置。通常情況下關(guān)節(jié)盤的復(fù)位是比較容易的，縫合法只需將盤后區(qū)軟組織進(jìn)行對(duì)位縫合并修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊外側(cè)面。如關(guān)節(jié)盤破損無(wú)法修補(bǔ)則需行軟組織充填（如顳肌筋膜瓣）以替代關(guān)節(jié)盤形成新的屏障[15]。

3.5 頦部骨折的復(fù)位要點(diǎn)

頦部骨折的復(fù)位固定主要是恢復(fù)咬合關(guān)系，恢復(fù)下頜弓寬度。術(shù)中注意探查舌側(cè)，并結(jié)合咬合關(guān)系來(lái)判斷是否復(fù)位正確，助手可在下頜角部向中線方向擠壓幫助恢復(fù)下頜寬度。固定時(shí)可采用重建板、拉力釘來(lái)加固下頜骨下緣。

3.6 術(shù)后功能訓(xùn)練與隨訪觀察

術(shù)后可予頜間牽引一周，半流質(zhì)飲食，提倡早期功能訓(xùn)練。注意復(fù)查CT以評(píng)價(jià)復(fù)位的效果，如復(fù)位不理想有必要修正的應(yīng)積極予以二期手術(shù)。功能訓(xùn)練要堅(jiān)持半年，隨訪時(shí)間要持續(xù)一年以上，某些并發(fā)癥可能出現(xiàn)在數(shù)月以后[16]。

總之，頦部骨折合并雙側(cè)髁狀突矢狀骨折通過(guò)手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)較理想的解剖復(fù)位，以冠狀位CT為主要依據(jù)的分類方法可作為手術(shù)與否的參考，選擇合適的入路與復(fù)位方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵。