張 盈，徐卿芯，王海清，萬蓁蓁，崔光懷

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256600)

外耳位于頭面部，無脂肪組織和皮下結(jié)締組織保護，易受外界因素破壞導致外耳皮膚缺損，可明顯影響患者面部雙耳對稱性、整體協(xié)調(diào)性與美觀性[1,2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學和生物技術(shù)的不斷發(fā)展，修復耳廓軟組織缺損的方法也隨之增多，本文就不同形式皮瓣對于耳部皮膚組織缺損的治療進行臨床相關研究，觀察對受區(qū)并發(fā)癥的影響及術(shù)后外觀恢復情況等，效果滿意，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集自2018年7月至2020年7月期間我科收治的外耳皮膚腫物及外傷性因素所致外耳皮膚缺損患者，共28例，其中男11例，女17例，25～76歲，平均46.65歲。外耳皮膚腫物25例，外傷性因素致外耳皮膚缺損3例（就診時間為外傷后1～12h，傷口清潔，無繼發(fā)感染）。對外耳皮膚腫物患者均行皮膚腫物根治性切除術(shù)，部分患者根據(jù)臨床需要，術(shù)中做快速病理檢查，確認良惡性，確保根治性切除。根據(jù)缺損面積、形狀和部位相應選擇相應皮瓣類型修復缺損創(chuàng)面，其中應用改良菱形皮瓣15例，舌形皮瓣13例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法外耳皮膚腫物患者在局麻下行腫物根治性切除術(shù)，術(shù)中完整切除腫物，根據(jù)術(shù)中缺損創(chuàng)面情況選擇不同的鄰位皮瓣修復，類圓形以及不規(guī)則的小面積缺損可選擇作舌形皮瓣，對供區(qū)局部張力較高的區(qū)域可設計菱形皮瓣。外耳皮膚腫物組中14 例采用改良菱形皮瓣修復，在缺損創(chuàng)面一側(cè)做改良菱形設計，皮瓣的長寬比不超過3:1，皮瓣掀起后轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面；11 例采用舌形皮瓣修復，皮瓣的寬度決定于創(chuàng)面。外傷性外耳皮膚缺損組2 例采用舌形皮瓣修復，1 例采用改良菱形皮瓣修復。

1.2.2 術(shù)后治療及護理研究病例所有手術(shù)需由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后注意行整形外科術(shù)后常規(guī)護理，術(shù)后48 小時行常規(guī)換藥處理，拔除引流條，術(shù)后常規(guī)6天拆線，7 天內(nèi)避免術(shù)區(qū)過度牽拉以造成切口裂開。隨訪觀察患者患耳皮瓣成活情況以及后期外觀恢復狀況。

2 結(jié)果

本研究的28例患者，皮瓣均高質(zhì)量成活，切口Ⅰ期愈合且均獲隨訪，隨訪時間1～12個月，平均6個月，26例患耳形態(tài)自然流暢，與健側(cè)基本對稱，無明顯增生性瘢痕，2例患者術(shù)區(qū)沿切口輕度線性瘢痕增生。所有患者患耳均未出現(xiàn)傷口裂開、感染、皮瓣局部缺血壞死等并發(fā)癥，切口位于外耳褶皺處、瘢痕較隱蔽，耳部外觀自然流暢。

3 典型病例

患者女，69歲，因“發(fā)現(xiàn)右耳甲腔皮膚腫物生長3年余”入院。右耳甲腔腫物逐漸生長，自覺腫物周圍皮膚發(fā)癢。我院皮膚科行皮膚鏡檢查示：褐色疣狀不規(guī)則斑塊，境界較清，表面可見有少量鱗屑。查體：雙耳粗測聽力無明顯異常。右耳甲腔處可見一疣狀皮膚病損生長，形狀不規(guī)則，約1.3cm×0.8cm，呈褐色，活動度較差，質(zhì)韌，無壓痛，未見明顯破潰流膿及紅腫，表面可見少許皮屑。經(jīng)局麻手術(shù)完整切除腫物送病理，切除面積約1.5cm×1.0cm大小，根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、形狀及位置，設計改良菱形皮瓣修復耳甲腔缺損創(chuàng)面：局麻成功后沿設計線切開，分離皮膚皮下和淺筋膜層，游離皮瓣周圍以減張，注意保護皮瓣蒂，轉(zhuǎn)移皮瓣至繼發(fā)缺損區(qū)，將皮瓣用5/0可吸收線作皮下間斷縫合，適當修剪皮瓣尖端，縫合皮瓣受區(qū)后拆除固定線；外層以7/0滑線縫合，應避免縫合過密影響血供，術(shù)區(qū)可紗布稍作加壓包扎。再次消毒后，以柔軟濕棉紗適當加壓包扎，確保外耳于最舒適位和皮瓣血供良好狀態(tài)。見圖1.

圖1 A 術(shù)前腫瘤；B 切除腫瘤后皮膚缺損；C 術(shù)中轉(zhuǎn)移菱形皮瓣；D 修復術(shù)后即刻；E 術(shù)后6 天即刻

4 討論

在臨床上，修復創(chuàng)面缺損傳統(tǒng)的思路是直接拉攏縫合和皮片移植。前者由于耳廓結(jié)構(gòu)的特殊性，直接拉攏縫合極易造成耳廓變形，且由于張力過大致傷口閉合不良甚至皮膚壞死；后者由于耳廓皮下軟組織相對較少、血運較差、結(jié)構(gòu)較復雜，術(shù)后無法利用傳統(tǒng)打包加壓以固定皮片的方式，沒有均勻的壓力使皮片與創(chuàng)面緊貼，易影響皮片成活，并且增加并發(fā)癥的發(fā)生，如常伴有色素沉著、瘢痕攣縮等，影響缺損創(chuàng)面的修復效果[3]。外耳作為頭面部暴露明顯的器官，其外形的美丑對面部美觀的自然協(xié)調(diào)有著重要影響[4]，其結(jié)構(gòu)具有復雜性和特殊性[1,5]，由于整個外耳皮膚較薄[6]，皮下幾乎無脂肪組織的保護，所以當出現(xiàn)外耳皮膚軟組織缺損或耳軟骨外露無法修復時，愈后不良易造成“菜花耳”畸形，甚至可發(fā)生難以控制的耳軟骨炎等，嚴重影響患者的健康和美觀。

外耳耳廓的血供主要來自兩條動脈的分支血管，其中顳淺動脈的耳前支、耳屏前穿支等供給耳廓前側(cè)區(qū)域[7]。耳后動脈的分支供應耳廓后側(cè)區(qū)域，可穿過耳廓軟骨與耳廓前面的分支血管相吻合，形成交通血管網(wǎng)[8,9]，血供較豐富，適宜行皮瓣修復術(shù)。所以選擇合適的修復方法不僅要考慮可以覆蓋缺損的創(chuàng)面，更要注重在修復缺損創(chuàng)面的同時減少對供瓣區(qū)的損傷以保證皮瓣有最大的成活率，改善術(shù)后外觀，這對皮瓣修復的技術(shù)要求越來越高。而菱形皮瓣及舌形皮瓣等鄰位轉(zhuǎn)移皮瓣修復耳廓皮膚缺損的優(yōu)點眾多，故目前大多采用鄰位皮瓣修復方式修復耳廓缺損創(chuàng)面。鄰位皮瓣可為輕、中度缺損匹配到合適質(zhì)地、厚度、顏色的修復來源[10]，適合修復外耳缺損。其優(yōu)點主要包括：①皮瓣血供好，易成活，并發(fā)癥少；②供區(qū)隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯；③皮瓣供區(qū)與受區(qū)顏色基本一致，明顯改善術(shù)后外觀。

設計皮瓣時需注意：舌形皮瓣是簡單的局部任意皮瓣[11]，選擇在創(chuàng)面一側(cè)作舌形設計，其長軸大于皮瓣至缺損的直線距離，寬度決定于創(chuàng)面寬度，適宜應用于修復類圓形以及不規(guī)則的小面積缺損。設計時應根據(jù)具體情況以確定皮瓣與繼發(fā)缺損位置關系，按照繼發(fā)缺損以確定皮瓣長軸，轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)后注意修剪尖端。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，舌形皮瓣主要適用于修復面積在0.5cm×1.0cm～1.0cm×1.0cm范圍內(nèi)，應用于外耳缺損修復時常受位置限制，更適合修復位于耳屏等邊緣缺損創(chuàng)面,此皮瓣修復方式操作簡單，解剖層次清晰，供區(qū)多可直接縫合，術(shù)后瘢痕小，恢復效果好。

菱形皮瓣[12]，是利用缺損周圍的正常皮膚旋轉(zhuǎn)修復創(chuàng)面的一種局部鄰位皮瓣，設計上可有多種形式的變化，是充分利用了Z形皮瓣原理，最大程度的減少對供區(qū)損傷，適用于供區(qū)局部張力較高的區(qū)域[13]。在應用于外耳缺損創(chuàng)面修復時需注意[14]：腫物需作類圓形或者類正方形切除，調(diào)整供瓣區(qū)菱形角角度為45°～60°，可減小皮瓣尖端血運差的風險；皮瓣的長寬比不超過3:1，可略大于繼發(fā)缺損；在皮瓣的分離過程中，要注意解剖層次應避免過深，以免誤傷面神經(jīng)及腮腺。另外，為了進一步減小皮瓣的張力，在掀起菱形皮瓣時，需要將皮瓣和創(chuàng)面之間夾角區(qū)域皮瓣在同一解剖層次進行一定程度分離。改良菱形皮瓣主要用于修復面積在1.0cm×1.0cm～2.0cm×1.0cm范圍的繼發(fā)創(chuàng)面，利用力學原理和靈活多變的設計，既可應用于耳屏等位于外耳邊緣的繼發(fā)創(chuàng)面，也可應用于耳甲腔等結(jié)構(gòu)不在同一平面的創(chuàng)面。當修復較大的皮膚缺損時，周邊可以增加一個至數(shù)個改良菱形皮瓣，共同修復創(chuàng)面。

臨床上關于皮瓣修復耳廓部位輕中度的皮膚組織缺損，國內(nèi)報道并不是很多。我們依據(jù)面部缺損創(chuàng)面修復中臨床上常用的局部皮瓣修復方式[15]，以及已報道的應用于修復外耳缺損的各類皮瓣特點和適用范圍，結(jié)合耳部特殊結(jié)構(gòu)進行綜合分析，按照局部鄰位皮瓣的應用原則，合理的選擇適宜皮瓣，做到最優(yōu)化方式修復外耳軟組織缺損。

綜上，耳周鄰位皮瓣在耳廓皮膚缺損修復術(shù)中的應用，富有挑戰(zhàn)性，該皮瓣由于因地取材，設計相對靈活，損傷較小，因此，是目前修復耳面部輕中度皮膚軟組織缺損時應用較為廣泛的一種皮瓣，術(shù)后效果理想，值得在臨床上推廣應用。同時我們需要探討,菱形皮瓣有無其它更多種設計改良方式，如何對不同位置病損設計不同適宜的菱形角角度，如何聯(lián)合多種鄰位皮瓣修復某些復雜缺損創(chuàng)面以及預后如何，這需要我們在臨床上進一步的實踐與研究。