鄧 琪，付亮亮

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000)

面部是人辨識的重要部位，在人類社會交際活動中發(fā)揮重要作用。面部外傷在急診科并不少見，如救治不當，導(dǎo)致瘢痕增生、面部畸形等[1,2]，可嚴重損害患者容貌。面部外傷類型較為復(fù)雜。其中單純顏面部損傷患者適合門診手術(shù)，且部分患者術(shù)后即刻離院，自我護理效果差[3]。本研究回顧性分析了本院2017年1月～2019年12月于急診行手術(shù)治療的單純顏面部軟組織損傷患者臨床資料，分析影響其手術(shù)效果的相關(guān)因素。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

患者入院時間為2017年1月～2019年12月；單純顏面部軟組織損傷；入院后急診行即刻手術(shù)；年齡≥18歲；生命體征平穩(wěn)；意識清楚，可配合基本信息的收集。

1.2 排除標準

復(fù)雜創(chuàng)面，手術(shù)須二期完成；合并骨折或面部以外創(chuàng)傷；系統(tǒng)性疾病及器官功能衰竭等基礎(chǔ)病變；特殊用藥史；瘢痕體質(zhì)或有瘢痕體質(zhì)家族史。

1.3 觀察指標

一般指標包括：年齡、性別、受教育程度、急診至入院時間、創(chuàng)面位置、神經(jīng)損傷、手術(shù)方法。其中受教育程度分為初中及以下、高中、大學及以上；創(chuàng)面位置分別為口/眼/鼻(周)、面頰部、額部，手術(shù)方法分為普通縫合法、美容縫合法及皮瓣法。

術(shù)后3個月進行手術(shù)效果的評價，通過QQ、微信等詳細講解各個項目的意義及填寫注意事項?；颊唔殐纱翁顚懀瑑纱伍g隔以3-5天，兩次調(diào)查總分相差≥4分，視為無效結(jié)果。手術(shù)效果判定標準參考SCAR評分量表，根據(jù)前期研究中患者的認知程度及統(tǒng)計需求稍作調(diào)整：手術(shù)瘢痕程度（0～10分，系數(shù)0.4），面部畸形程度（0～3分，系數(shù)1.0），紅斑、色素異常、縫合痕跡（每項0～1分，系數(shù)1.0）?？偡?每項評分×系數(shù)的總和，共10分。當評分≤5分時為手術(shù)效果良好，≥6分或有以下嚴重并發(fā)癥之一者則為差：術(shù)后感染，血腫，創(chuàng)面壞死，拆線后1個月感覺異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

一般資料自病歷系統(tǒng)提取。采用Excel2013整理并錄入。連續(xù)性變量指標，采用“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用t檢 驗。計數(shù)資料采用n表示，組間比較采用卡方檢驗。因素分析采用Logistics回歸分析，多因素分析的最終模型納入指標為組間比較有統(tǒng)計學差異的指標。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 顏面部軟組織損傷急診入院患者的一般資料比較

表2 顏面部軟組織損傷急診入院患者的手術(shù)效果的影響因素

2 結(jié)果

2.1 納入人群特征

本院2017年1月～2019年12月中，共有446例患者符合納入標準。其中合并面部以外創(chuàng)傷者82例，骨折者62例，復(fù)雜創(chuàng)面36例，合并系統(tǒng)性疾病及器官功能衰竭者10例，瘢痕體質(zhì)4例，失隨訪15例。最終納入分析模型中的患者共237例患者。

2.2 一般資料情況

本研究共納入237例患者，年齡18～76歲，中位年齡36歲，平均年齡（37.61±10.37）歲；男200例（84.4%），女37例(15.6%)；受教育程度為初中及以下學歷156例(65.8%)，高中學歷32例(13.5%)，大學及以上學歷49例(20.7%)；急診至入院時間＜6h者219例(92.4%)，≥6h者18例(7.6%)；創(chuàng)面損傷位于口/眼/鼻(周)者84例(35.4%)，面頰部60例(25.3%)，額部93例(39.2%)；采用普通縫合法71例(30.0%)，美容縫合法119例(50.2%)，皮瓣法47例(19.8%)。術(shù)后3個月隨訪手術(shù)效果良好203例（85.7%），差34例（14.3%）。一般資料比較結(jié)果顯示，患者不同創(chuàng)面位置和不同手術(shù)方法，手術(shù)效果存在差異。見表1.

2.3 影響因素分析

對所有指標進行單因素分析，結(jié)果提示，創(chuàng)面位于額部的患者手術(shù)效果優(yōu)于口/眼/鼻(周)患者[OR=6.28,95%CI=(2.06,16.14),P=0.001]；接受美容縫合法的患者手術(shù)效果優(yōu)于普通縫合法[OR=4.57,95%CI=（1.60，,13.01),P=0.004]。多因素分析結(jié)果顯示，創(chuàng)面位于額部的患者手術(shù)效果更良好[OR=5.08,95%CI=(1.56,16.57),P=0.007]。手術(shù)采用皮瓣法的患者手術(shù)效果較差[OR=0.23,95%CI=(0.06,0.94)),P=0.041]。

3 討論

本研究中男性占比84.4%，提示在顏面部損傷中，男性患者為主要?；颊呤芙逃揭猿踔屑耙韵聦W歷占比65.8%，提示低學歷患者受傷幾率更高。92.4%的患者可以在傷后6h內(nèi)入院，可保證創(chuàng)面新鮮時接受手術(shù)治療。創(chuàng)面損傷部位分布差別不大。額部占比39.2%，口/眼/鼻(周)者35.4%，面頰部25.3%。手術(shù)方案分別為普通縫合法、美容縫合法和皮瓣法?？p合法適用于創(chuàng)面可直接對合患者，按照患者意愿分別給予普通縫合法和美容縫合法。對于創(chuàng)面較大，不宜直接縫合患者給予皮瓣法修復(fù)，縫合采用可吸收線皮下縫合，依照整形外科原則進行手術(shù)。本研究中皮瓣法占比19.8%，這意味著軟組織缺損較多，不宜直接拉攏的患者占比19.8%?？芍苯永瓟n縫合中選擇美容縫合法者50.2%，選擇普通縫合法30.0%。這提示多數(shù)患者有意識選擇整形外科手術(shù)提高術(shù)后效果。術(shù)后3個月隨訪手術(shù)效果良好203例（85.7%），差34例（14.3%），這說明顏面部軟組織損傷患者手術(shù)效果理想度較高。

創(chuàng)面位于口/眼/鼻(周)者，常伴有輪匝肌或相關(guān)神經(jīng)、血管的損傷，術(shù)后一段時間可存在功能障礙及感覺異常[4]。此外五官常有分泌物，感染可能性高。面頰部神經(jīng)、血管及表情肌豐富，面頰部損傷后的修復(fù)難度較大，術(shù)后患者與健側(cè)面部常有輕度不對稱[5]。而與此相比，額部皮膚相對松弛，額肌呈扁平狀覆蓋額，部分肌肉損傷后尚可代償性完成收縮功能，因此也常作為面部其他部位缺損修復(fù)的皮瓣供區(qū)[6-8]。且損傷后往往采用縫合法即可獲得良好的手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷位于額部的術(shù)后效果優(yōu)于口/眼/鼻(周)和面頰部者。后2者手術(shù)效果相近。這提示口/眼/鼻(周)和面頰部損傷患者應(yīng)加強創(chuàng)面護理，加強瘢痕防治，避免瘢痕增生牽拉周圍組織造成面貌畸形或面部功能障礙。

普通縫合技術(shù)是傳統(tǒng)急診清創(chuàng)操作，其目的是止血、封閉創(chuàng)面。但操作中針線粗大，邊距及針距較寬，切口對合欠佳，術(shù)后容易遺留面部畸形[9]。此外愈合后的切口遺留條狀瘢痕與縫合操作造成的針眼瘢痕形成“蜈蚣狀”，對患者容貌造成明顯的負面影響[10]。整形外科技術(shù)具有細而精的特點，旨在最大限度地恢復(fù)患者面部形態(tài)及功能，使用器械為小針、細線（如5-0、6-0、7-0縫線）[11]。方法上注重邊緣對齊性、縫合無張力等。對于較小的裂傷，先用5-0或6-0尼龍線在皮下減張縫合，然后用7-0間斷縫合皮膚層[12]。傷口直接拉攏有面部畸形或張力過大時，先進行切口兩邊的皮下層進行分離，疏松皮膚及皮下組織后再行皮下減張縫合[13]。本研究對一般資料的分析結(jié)果顯示不同手術(shù)方法的術(shù)后效果存在差異。單因素分析結(jié)果提示，美容縫合法術(shù)后效果優(yōu)于普通縫合法。這說明了美容縫合法具有明顯的優(yōu)越性。

本科室中采用的皮瓣法是在整形外科原則下實施的。本文中采用皮瓣法修復(fù)患者47例，均為鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣均完全存活，無壞死或邊緣壞死案例。在多因素分析模型中，接受皮瓣法的患者術(shù)后效果低于接受普通縫合法的患者。其原因在于患者本身損傷程度的差別。皮瓣法修復(fù)的患者缺損面積較大，創(chuàng)面復(fù)雜，而可直接縫合的切口患者方選擇縫合法。這一結(jié)果提示了損傷面積較大的患者術(shù)后效果差。普通縫合法和皮瓣法技術(shù)本身不存在可比性。在護理工作中，建議皮瓣法修復(fù)者住院接受護理，加強皮瓣護理，促進創(chuàng)面愈合[14-15]。

本研究的意義與不足。以急診面部外傷或采用整形美容技術(shù)的急診外傷患者為研究對象的報道已有多篇報道。本文關(guān)注人群為急診行手術(shù)治療的顏面部軟組織損傷患者，護理實踐性強。研究中排除了面部骨折等較強干擾因素，保證數(shù)據(jù)模型與臨床專業(yè)結(jié)論一致性。本研究結(jié)果中單因素分析顯示美容縫合法效果優(yōu)于普通縫合法，而多因素分析中的差異卻無統(tǒng)計學意義；單因素分析中皮瓣法患者與普通縫合法患者差異無統(tǒng)計學意義，但多因素分析中卻顯示了，皮瓣法效果較差。這提示了數(shù)據(jù)模型中存在交互因素或隱含因素，值得進一步研究。

綜上所述，創(chuàng)面位于口/眼/鼻(周)及面頰部的患者應(yīng)積極給予抗瘢痕干預(yù)。創(chuàng)面適合直接拉攏者首選美容縫合法，而對于采用皮瓣法整復(fù)的患者應(yīng)加強皮瓣護理。