何濤,王安康,蔣禹,李秋,付文廣

患者，男，37歲，因“腹痛4 d”于2019年3月19日急診入院?；颊? d前進(jìn)食后出現(xiàn)臍周劇烈疼痛，無腰背部放射痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，家屬訴患者既往有下肢血栓病史(具體不詳)。查體：生命體征平穩(wěn)，腹型肥胖(腹圍98 cm)，腹稍膨隆，臍周及右下腹有壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/min。輔助檢查：血WBC 11.17×109/L,N 0.836，血生化及凝血結(jié)果未見明顯異常。腹部立臥位X線檢查未見異常，腹部彩色超聲提示：右下腹腸管間積液，膽囊未見異常，雙下肢血管彩色超聲未見血栓；全腹CT平掃提示：回盲部增厚，局限性腹膜炎，腹盆腔積液。入院診斷：(1)腹痛待診:急性闌尾炎？(2)局限性腹膜炎。入院予以禁食水、抗感染、補液后腹痛癥狀無明顯緩解，遂急診行剖腹探查。術(shù)中見右下腹大約15 cm×8 cm灰褐色大網(wǎng)膜節(jié)段性壞死病灶，距回盲部20 cm處可見大約3 cm炎性水腫回腸，闌尾未見異常。盆腔見血性腹水100 ml。確診為特發(fā)性節(jié)段性網(wǎng)膜梗死。手術(shù)中在距壞死大網(wǎng)膜2 cm處切除大網(wǎng)膜，同時行闌尾切除。術(shù)后病理提示：網(wǎng)膜組織明顯出血壞死和急性單純性闌尾炎?；颊哂?019年3月27日痊愈出院。

討 論網(wǎng)膜梗死是一種罕見的急腹癥,占急腹癥的0.1%[1]。網(wǎng)膜梗死可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性節(jié)段性網(wǎng)膜梗死(idiopathic segmental infarct of the greater omentum,ISIGO)屬于前者。ISIGO在兒童中更為多見，男女比例為2∶1[2],病因及發(fā)病機制尚不明確，丁政等[3]認(rèn)為患者肥厚的大網(wǎng)膜牽拉網(wǎng)膜靜脈，造成大網(wǎng)膜靜脈內(nèi)膜上皮損傷，使得血流發(fā)生障礙。同時，腹內(nèi)壓增高的因素(肥胖、便秘、長期咳嗽)、高凝(血栓病史、血管病變)均有可能引起網(wǎng)膜梗死。李北道等[4]報道由腹部外傷所致網(wǎng)膜梗死1例。此外，ISIGO大約有88%發(fā)生于大網(wǎng)膜的右側(cè)部分，原因是右側(cè)部分的大網(wǎng)膜較左側(cè)更長、活動度更大, 易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[5]。

ISIGO的臨床表現(xiàn)多為急性或亞急性右側(cè)腹痛，無放射痛，無惡心、嘔吐，可有低熱表現(xiàn)，查體多表現(xiàn)為右側(cè)局限性腹膜炎征象[2]。即患者局部癥狀和體征較明顯，而全身性癥狀和體征并不嚴(yán)重。實驗室檢測多以白細(xì)胞數(shù)和C-反應(yīng)蛋白升高為主。在影像學(xué)檢查方面，腹部彩色超聲可表現(xiàn)為高回聲卵圓形腫塊[6]，腹部CT可發(fā)現(xiàn)類橢圓型、致密脂肪密度團塊，在其內(nèi)部伴有不均勻低密度影或者出現(xiàn)典型的“漩渦征”(網(wǎng)膜內(nèi)血管與脂肪發(fā)生扭轉(zhuǎn))[7-8]，本例患者術(shù)前超聲及CT平掃均未見上述表現(xiàn)，這也是導(dǎo)致誤診的原因之一。ISIGO的臨床表現(xiàn)不具有典型特征, 術(shù)前與急性闌尾炎、急性膽囊炎等常見急腹癥難以鑒別, 多數(shù)患者需手術(shù)探查確診[7]。

在病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上，網(wǎng)膜最初可見出血和脂肪壞死，隨后可見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，最后可見成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致纖維化和瘢痕形成[9]。

ISIGO的治療方式目前尚未達(dá)成一致意見。過去多以手術(shù)切除梗死的網(wǎng)膜組織為主要治療方式，有研究認(rèn)為早期手術(shù)可迅速改善癥狀, 避免腹腔粘連、腹腔膿腫等并發(fā)癥，以及縮短整體住院時間[2]，但近年來隨著臨床醫(yī)師對疾病的認(rèn)識加深，Gupta等[10]認(rèn)為患者如果能通過影像學(xué)確診，可以提供保守治療。McMillen等[11]報道1例49歲的女性患者，采用止痛、補液等對癥治療后好轉(zhuǎn)。此外，有學(xué)者認(rèn)為無論哪種治療方式均需要尿激酶溶栓治療[12]，但有待進(jìn)一步研究證實。ISIGO預(yù)后多良好，多數(shù)患者于2周左右可治愈。

總結(jié)本例患者，不難發(fā)現(xiàn)該患者術(shù)前表現(xiàn)與ISIGO頗為相似。術(shù)前診斷急性闌尾炎多由經(jīng)驗性所為，但該患者缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和消化道癥狀，同時患者無發(fā)熱，白細(xì)胞未見明顯升高。在臨床工作中，對于急腹癥患者,臨床醫(yī)生需要仔細(xì)詢問病史(腹痛的時間、誘因、部位、性質(zhì)、有無放射痛，有無伴發(fā)惡心、嘔吐等消化道癥狀)、仔細(xì)查體(關(guān)注生命體征，腹部壓痛、反跳痛的部位)，此外，急腹癥患者需要完善腹部X線片、彩色超聲、CT等檢查以全面篩查疾病。對于肥胖患者，既往有血栓病史的男性患者以腹痛就診時，需要考慮ISIGO的可能。對于術(shù)前考慮ISIGO的患者，可先采取禁食水、抗感染、補液等對癥處理，同時密切關(guān)注患者腹部體征。在腹部體征無明顯緩解時采取手術(shù)治療，因為手術(shù)探查既可以明確病因同時還可以切除病灶。