裔 欣

(天津市天津醫(yī)院，天津 300000)

患者在發(fā)生上肢骨折創(chuàng)傷之后，由于受到反應(yīng)性炎癥以及出血等影響，通常情況下會導(dǎo)致患肢發(fā)生腫脹，在一定程度上增加了治療難度[1]。如果對患肢腫脹不及時采取有效的治療措施或者治療不及時，容易導(dǎo)致最佳手術(shù)治療時機(jī)的延遲，不利于患者早期功能活動以及快速康復(fù)，同時容易增加患者發(fā)生感染的幾率，導(dǎo)致傷口延遲愈合或者發(fā)生骨髓炎等，病情嚴(yán)重的會導(dǎo)致患者發(fā)生手部血液循環(huán)障礙以及骨筋膜室綜合征等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全[2-4]。因此，在上肢骨折創(chuàng)傷后采取積極有效的腫脹護(hù)理措施，有助于保障患者的治療效果以及預(yù)后。本文將近些年關(guān)于上肢骨折創(chuàng)傷后腫脹的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 上肢骨折創(chuàng)傷后腫脹發(fā)生機(jī)制：患者在發(fā)生上肢骨折創(chuàng)傷之后，患肢腫脹癥狀產(chǎn)生包括多方面的機(jī)制。(1)在上肢骨折創(chuàng)傷之后，局部的軟組織毛細(xì)血管會破裂出血，血液不斷向組織間隙進(jìn)行滲透，會產(chǎn)生軟組織腫脹[5]。(2)在發(fā)生上肢骨折創(chuàng)傷之后，最初的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致單核細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞等炎性物質(zhì)在在局部創(chuàng)傷區(qū)域浸潤，提高了血管壁的通透性，從而導(dǎo)致細(xì)胞中的纖維蛋白原以及血漿等血管內(nèi)溶物滲透到周圍的軟組織中，導(dǎo)致軟組織間隙的滲透壓升高，產(chǎn)生軟組織腫脹，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致張力性水泡的產(chǎn)生[6]。(3)創(chuàng)傷發(fā)生之后，患者體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、激素以及微量元素等改變也容易引發(fā)患肢腫脹。除此之外，在對患者進(jìn)行手術(shù)治療之后，需要對患者的患肢進(jìn)行內(nèi)外固定，大大降低了患者的鍛煉強(qiáng)度，導(dǎo)致肌肉發(fā)生失用性萎縮，降低了對血液循環(huán)的促進(jìn)作用，發(fā)生局部淋巴以及經(jīng)脈淤滯，也容易產(chǎn)生患肢腫脹[7]。

2 患肢腫脹對機(jī)體的影響：基于以上分析，患者在發(fā)生上肢骨折創(chuàng)傷后通常會具有不同程度的肢體腫脹現(xiàn)象。如果對肢體腫脹不采取及時有效的治療措施，會對肢體遠(yuǎn)端的營養(yǎng)物質(zhì)供給以及血液供給產(chǎn)生影響，病情嚴(yán)重的可能發(fā)生筋骨膜式綜合征，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全。在上肢骨折創(chuàng)傷患者中，特別是對于前臂骨折患者，由于骨間隔特別容易產(chǎn)生內(nèi)源性水腫，皮下脂肪組織較少，基本沒有軟組織緩沖空間，非常容易導(dǎo)致患者發(fā)生局部性的血液循環(huán)障礙[8]。如果患肢腫脹處理不及時，發(fā)展成為上肢骨筋膜室綜合征，可導(dǎo)致患者面臨手部殘疾甚至截肢的嚴(yán)重后果。如果患者發(fā)生張力性皮膚水皰，會推遲患者的手術(shù)治療時間，容易延誤最佳的手術(shù)治療時機(jī)，難以保障患者的手術(shù)治療效果[9]。除此之外，如果患肢長時間處于腫脹狀態(tài)，局部血流緩慢容易造成各種病原菌的入侵、繁殖以及傳播，進(jìn)而引發(fā)傷口感染，病情嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者發(fā)生骨髓炎[10]。同時相關(guān)研究表明，患者的疼痛程度與患者患肢的腫脹程度具有密切的相關(guān)性。其原因主要在于肢體腫脹會引起患肢的疼痛。因此患肢腫脹患者其疼痛程度要明顯大于患肢非腫脹患者。同時由于患肢腫脹所引發(fā)的疼痛會引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致人體的蛋白含量明顯下降，降低了機(jī)體免疫力，也容易導(dǎo)致各種感染的發(fā)生[11]。因此，現(xiàn)在臨床研究普遍認(rèn)為，在早期康復(fù)治療中最大程度的對患肢腫脹進(jìn)行控制，對于有效保障患者的治療效果和預(yù)后具有積極的意義。

3 上肢腫脹護(hù)理

3.1 上肢腫脹局部冷療護(hù)理：(1)冷療護(hù)理的主要機(jī)制與禁忌。冷療護(hù)理主要是指通過對患者進(jìn)行冷敷刺激，從而導(dǎo)致腫脹處的微血管發(fā)生收縮，降低血管壁的通透性，降低組織溫度，減少出血以及降低細(xì)胞新陳代謝，具有良好的止血、止痛以及消腫的作用[12]。大量臨床研究表明，對于四肢創(chuàng)傷患者在早期采用局部冷療護(hù)理，可以有效緩解患者的腫脹癥狀與疼痛程度，為手術(shù)治療爭取寶貴的時間，可以有效預(yù)防術(shù)前并發(fā)癥的發(fā)生[13]。除此之外，局部冷療護(hù)理還可以對患者術(shù)后的腫脹情況進(jìn)行有效控制，起到緩解術(shù)后疼痛的效果。但是在局部冷療護(hù)理過程中，應(yīng)該注意對于那些具有血管損傷或者可疑血管損傷患者、休克患者、骨筋膜室綜合癥征象患者、雷諾病患者、閉塞性脈管炎患者以及寒冷性血紅蛋白尿患者等，嚴(yán)禁采用局部冷療護(hù)理。(2)冷療護(hù)理的具體應(yīng)用方式。在上肢骨折創(chuàng)傷后患肢腫脹護(hù)理過程中，關(guān)于局部冷療護(hù)理的具體應(yīng)用方式以及操作規(guī)范，目前在相關(guān)的專業(yè)書籍中涉及的較少，相關(guān)的文獻(xiàn)報道也不多，所提出的建議也不統(tǒng)一。因此關(guān)于局部冷療護(hù)理，目前并沒有形成明確的治療規(guī)程，對于局部冷療護(hù)理的溫度、冷療時間以及冷療方式等并沒有明確的規(guī)定。通常情況下，局部冷療護(hù)理的應(yīng)用方式為選取塑料袋以及毛巾等，包括碎冰塊，對患者進(jìn)行外敷。如果沒有碎冰塊兒，也可以用毛巾浸冷水對患者進(jìn)行外敷[14]。同時還可以采用制冷劑對患者的腫脹部位進(jìn)行局部噴射，或者采用可循環(huán)使用的硅膠凝帶等對患者進(jìn)行冷療護(hù)理。(3)冷療護(hù)理的不良反應(yīng)以及處理措施。在對患者的腫脹進(jìn)行冷療護(hù)理過程中，容易引發(fā)多種不良反應(yīng)，其中最為常見的是凍傷和周圍神經(jīng)麻痹。因此，在對患者進(jìn)行冷療護(hù)理過程中，要有效防止凍傷以及周圍神經(jīng)麻痹等不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是在皮下脂肪較少且近關(guān)節(jié)處的部位，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮下組織缺氧缺血，產(chǎn)生凍瘡。因此護(hù)理人員應(yīng)該定期對患者的局部腫脹情況進(jìn)行觀察，通常情況下每隔1-2小時觀察1次。同時，在開展局部冷療護(hù)理時，不能將冰袋與患者的皮膚進(jìn)行直接接觸，如果冰袋與患者皮膚進(jìn)行直接接觸很容易引發(fā)嚴(yán)重凍傷[15]。周圍神經(jīng)麻痹主要是在對上肢骨折患肢腫脹冷療護(hù)理過程中較為常見，其中以尺神經(jīng)麻痹較多。其主要原因在于局部冷療護(hù)理的操作不規(guī)范使局部溫度過低或者低溫時間過長所引發(fā)。除了凍傷以及周圍神經(jīng)麻痹之外，關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、肌肉痙攣以及寒戰(zhàn)等也是局部冷療護(hù)理常見的不良反應(yīng)。因此，在局部冷療護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)該對患者的各項生命體征進(jìn)行密切觀察，如果出現(xiàn)異常情況，應(yīng)該及時進(jìn)行確認(rèn)處理并第一時間向主治醫(yī)師進(jìn)行反饋。

3.2 開展早期功能鍛煉：對于上肢骨折創(chuàng)傷患肢腫脹患者來說，開展早期功能鍛煉可以有效發(fā)揮肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈回流速度加快，有效改善患者的血流動力學(xué)，緩解水腫癥狀，有效防止腫脹現(xiàn)象的產(chǎn)生。除此之外，還可以緩解患者的疼痛程度，有助于患者的骨折愈合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明早期功能鍛煉與患者的肢體腫脹之間存在密切的相關(guān)性。一方面通過科學(xué)合理的早期功能鍛煉有助于促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，緩解患者的腫脹癥狀，防止發(fā)生肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)僵硬等，從而促進(jìn)患肢功能的快速恢復(fù)。另一方面患肢發(fā)生過度腫脹以及疼痛會在很大程度上影響功能鍛煉的介入時間以及鍛煉依從性。在早期功能鍛煉具體開展過程中，患者可以采取手指抓握拳等運動來促進(jìn)患肢的局部血液循環(huán)，并借助靜脈回流以及淋巴回流等來有效緩解腫脹癥狀[16]。

3.3 患肢抬高腫脹消除護(hù)理：(1)患肢抬高消除腫脹的基本原理。在對上肢骨折創(chuàng)傷患者患肢腫脹護(hù)理過程中，患肢抬高是通常采用的護(hù)理措施之一。通過對患者開展患肢抬高護(hù)理，將患者的患肢抬高，有助于促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，降低患者的疼痛程度，因此患肢抬高已經(jīng)成為上肢骨折患者術(shù)后舒適護(hù)理的主要措施。人體靜脈血的流向是由遠(yuǎn)心端向近心端，同時受重力影響非常明顯，將患者的患肢進(jìn)行抬高之后，有助于降低肢體遠(yuǎn)端淺靜脈的壓力，從而有效促進(jìn)靜脈血液回流，因此在一定程度上患肢腫脹的消退時間取決于患者患肢的抬高高度、抬高時間以及靜脈血和淋巴回流的程度。骨折創(chuàng)傷患者在沒有發(fā)生出血的情況下，通常患肢抬高的高度越高于心臟水平，患肢的腫脹癥狀緩解越明顯[17]。但是在患肢抬高護(hù)理過程中也需要注意，如果患者抬得過高會降低肢體對創(chuàng)傷肢體的血液供應(yīng)，進(jìn)而造成患肢周圍組織缺血缺氧情況，反而不利于腫脹的消退。(2)患肢抬高的方法。在對上肢骨折創(chuàng)傷患者護(hù)理過程中，患肢抬高方法主要包括上肢懸吊法以及上肢抬高墊抬高兩種方法。相應(yīng)的患肢抬高工具主要包括繃帶、前臂吊帶以及枕頭等。上肢懸吊法通常采用三角巾、繃帶以及吊帶等，懸吊上肢屈肘于前胸呈中立位。如果患者處于平臥狀態(tài)，上肢懸吊法會對患者的胸部造成壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的胸部不適，并且患肢容易產(chǎn)生疲勞；如果患者處于立位狀態(tài)，上肢屈肘于前胸，由于患肢高于心臟平面容易抵消患肢抬高對于靜脈血液回流的促進(jìn)作用。同時由于吊帶以及三角巾等與頸部的接觸面積較小，容易引發(fā)患者的頸部肌肉發(fā)生酸脹等，難以保持長時間的患肢抬高[18]。基于以上分析，上肢懸吊法主要適用于患者在起床活動時，防止因為患肢下垂而導(dǎo)致腫脹癥狀加重。上肢抬高墊抬高法主要適用于那些臥床休息的患者，目前在上肢抬高墊抬高過程中，主要采用枕頭進(jìn)行抬高，但是由于枕頭較軟，抬高角度較小，因此也難以取得理想的消腫效果。此時可以采用多個枕頭進(jìn)行疊加，提高患肢的抬高高度。關(guān)于上肢抬高墊，近些年很多專家學(xué)者也開展了大量的研究工作，發(fā)明了斜坡式三角枕等多種抬高墊。斜坡三角枕能夠有效保障抬高的角度，但是不能根據(jù)患者的舒適需要以及具體腫脹程度對抬高角度進(jìn)行靈活調(diào)節(jié)，長時間應(yīng)用過程中容易導(dǎo)致患肢發(fā)生疲勞。也有專家發(fā)明了手臂固定架，它可以根據(jù)患者的具體需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，但是由于手臂固定架的前臂依托面板是平面，容易導(dǎo)致患者的上肢向兩側(cè)滑動，因此采用手臂固定架對患者的患肢進(jìn)行抬高時間較長時，容易引發(fā)患者產(chǎn)生明顯的不適。此外在抬高過程中固定過緊或者對抬高的角度沒有進(jìn)行及時調(diào)整，反而會導(dǎo)致患者患肢腫脹癥狀的加重。

4 結(jié)束語：隨著人民生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，上肢骨折患者對患肢功能恢復(fù)也提出了更高的要求。目前臨床主流觀點認(rèn)為，在對上肢骨折創(chuàng)傷患者進(jìn)行護(hù)理的過程中其護(hù)理關(guān)鍵在于幫助患者盡快消除腫脹，緩解疼痛，引導(dǎo)患者盡早開展早期功能鍛煉，有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)患肢功能。目前臨床患肢腫脹護(hù)理措施很多，不同的腫脹消除方式具有不同的適用范圍以及不同的優(yōu)缺點。因此在臨床護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況以及病程的嚴(yán)重程度，幫助患者采用科學(xué)合理的腫脹護(hù)理措施，從而取得更為理想的護(hù)理效果。