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      基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》探討桂枝湯治療難治性產(chǎn)后痹*

      2020-12-20 05:44:31鞠寶兆
      關(guān)鍵詞:桂枝湯邪氣營衛(wèi)

      趙 用,鞠寶兆

      (遼寧中醫(yī)藥大學(xué),沈陽 110847)

      產(chǎn)后痹是指女子從生產(chǎn)后到身體各個器官(除乳腺外)恢復(fù)到懷孕之前狀態(tài)的這段時間內(nèi),或者是生產(chǎn)之后大約100 d內(nèi)因調(diào)攝不當(dāng)所患的一種風(fēng)濕痹病[1]。臨床上是以四肢或者周身的肌肉、關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適癥狀,輕者為肌肉關(guān)節(jié)重著酸楚、重者是麻木疼痛,甚至關(guān)節(jié)功能活動受限為主要表現(xiàn)的病證。在中醫(yī)古籍沒有該病名的記載,但可查閱到與之癥狀相類似的病癥描述,諸如“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后中風(fēng)”等。產(chǎn)后痹的病名由現(xiàn)代醫(yī)家路志正在《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》首先確立[1],屬于痹證范疇。產(chǎn)后痹是從疾病特定發(fā)病時間命名的風(fēng)濕病,為特殊痹之一,是風(fēng)濕病的三級痹病[2]。產(chǎn)后痹也包括婦女流產(chǎn)、子宮肌瘤術(shù)后調(diào)攝不當(dāng)所患的關(guān)節(jié)肌肉疼痛腫脹類的病證。當(dāng)今社會女性生活和工作壓力的不斷增大,產(chǎn)后痹的發(fā)病率不斷增高,病程纏綿難愈,該病西醫(yī)學(xué)理化檢查是正常的,所以沒有有效的治療方法,只是對癥給予非甾類抗炎藥如芬必得等西藥治療以止疼痛,但常出現(xiàn)胃腸道或肝腎異常等不良反應(yīng),給女性患者造成更沉重的負擔(dān)和痛苦,隨之也會帶來許多棘手的家庭及社會問題。中醫(yī)中藥博大精深,挖掘中醫(yī)古籍寶藏,探求有效方藥刻不容緩。

      1 產(chǎn)后痹發(fā)病的病因病機

      1.1 根本病因是氣血兩虛 婦女在生產(chǎn)過程中都有不同程度的失血,這樣就極易造成人體的血虛。血和氣都是構(gòu)成和維持人體生命活動的最基本物質(zhì),兩者生理上相互滋生、病理上相互影響,關(guān)系十分密切,被稱為母子關(guān)系,當(dāng)血虛時,因血為氣之母,母病及子,氣隨血脫,終致氣血兩虛。宋代陳子明《婦人大全良方》言:“女子以血為本?!薄鹅`樞·五音五味》曰:“婦人……不于血……數(shù)脫足血?!盵3]由于女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點,所以女子以血為本為用,也可以說女子的氣常有余,血常不足,而婦女產(chǎn)后脫血傷氣更為突出。正如《婦科玉尺》也記載了女子生產(chǎn)后會出現(xiàn)明顯的氣血虧虛,從而可導(dǎo)致人體“元氣大損”[4]。加之有些新產(chǎn)婦不會調(diào)暢情志,產(chǎn)后易驚又善憂愁,有些產(chǎn)婦過早操勞,這些也會耗傷氣血,進一步加重了人體的氣血虧虛。一旦產(chǎn)后出現(xiàn)氣血兩虛,人體的正氣不足,機體防御外邪的能力下降,容易招致風(fēng)寒濕等外來邪氣的乘虛侵襲而致病,所謂“邪之所湊,其氣必虛”。所以說,產(chǎn)后所致的氣血兩虛是產(chǎn)后痹發(fā)病的根本內(nèi)在原因。

      1.2 外在病因是風(fēng)寒濕邪 婦女產(chǎn)后氣血虧虛,腠理疏松,肌表不固,又忽視預(yù)防調(diào)攝,過早勞動,未防寒保暖,或觸冒風(fēng)寒之邪,或汗出當(dāng)風(fēng),或雪雨天蹚水觸冒雨雪,或貪涼食冷,或久居空調(diào)冷氣開放居室等,都可致風(fēng)寒濕之邪氣乘虛而入,閉阻經(jīng)脈,流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。正所謂“兩虛相感,乃客其形”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對風(fēng)寒濕之邪氣可致痹進行了闡述,在《素問·痹論》篇中首次描述痹病是由于人體感受了自然界的風(fēng)、寒、濕3種致病邪氣所導(dǎo)致的,他們不是單獨以一種邪氣來致病,而是雜合在一起共同侵襲機體導(dǎo)致發(fā)病,并且以某一種較盛的邪氣來命名,如以風(fēng)氣盛者叫行痹?!皾駳鈩僬邽橹浴??!盵5]明代《醫(yī)方類聚》所言:“夫產(chǎn)后中風(fēng)……氣血不足……起早勞役……為風(fēng)邪所乘……頑痹不仁……?!盵5]再次說明婦人產(chǎn)后氣血不足,臟與腑不得滋養(yǎng)而虧虛,如果臟腑氣血功能還沒有恢復(fù)就過早勞累,使臟腑虛損難以修復(fù),最易被風(fēng)寒等邪氣所客而至頑痹不已。因此,可以說風(fēng)寒濕等外邪是產(chǎn)后痹發(fā)生不可缺少的外在致病因素。

      1.3 病機關(guān)鍵是營衛(wèi)不和 營氣與衛(wèi)氣都屬于氣的范疇,也是維持人體生命活動的基本物質(zhì),他們除具有氣的基本功能屬性外,還有各自的特殊功能屬性。兩者關(guān)系十分密切,有相同的物質(zhì)來源即水谷精微;在循行上又是一個脈內(nèi),一個脈外相伴而行;在功能上如兄弟般,共同維護著人體正常生理功能的發(fā)揮?!端貑枴け哉摗吩唬骸盃I者,水谷之精氣也,……乃能入于脈也……。衛(wèi)者,水谷之悍氣也,……不能入于脈也……”[6]因此,當(dāng)兩者任何一方出現(xiàn)異常時,就會出現(xiàn)營衛(wèi)不和的病機,從而引發(fā)一系列異常的臨床表現(xiàn)。

      產(chǎn)后女子氣血虧虛,因氣血與營衛(wèi)關(guān)系密切,所以生產(chǎn)后氣血的不足可導(dǎo)致營衛(wèi)功能的異常。如《素問·調(diào)經(jīng)論》言:“取血于營,取氣于衛(wèi)?!薄夺t(yī)宗金鑒》謂:“衛(wèi)……剽悍者也,營……精粹者也。以其定位……曰氣血,以其流行……是營衛(wèi)?!盵7]可以說營衛(wèi)是氣血在功能上的具體體現(xiàn),而營衛(wèi)的根本物質(zhì)形態(tài)是氣血[8]。其次,營衛(wèi)氣血的來源是相同的,均源于中焦脾胃化生的水谷精微物質(zhì)。《靈樞·營衛(wèi)生成》云:“人受氣于谷……清者為營,濁者為衛(wèi)……如環(huán)無端。”[3]所以,臨床上常有營血和衛(wèi)氣的稱呼??梢姡瑺I衛(wèi)與氣血關(guān)系密切,他們來源相同,相互轉(zhuǎn)化。因此,如果人體的氣血異常,那么營衛(wèi)功能也會受到影響而出現(xiàn)異常。對于產(chǎn)后婦女,其氣血虧虛,那么營衛(wèi)功能就會受影響而出現(xiàn)營衛(wèi)不和。營衛(wèi)不和,則衛(wèi)氣失于固護肌表、防御外邪之司,皮毛空疏,腠理不充,加之產(chǎn)后起居不慎,外感風(fēng)寒濕等邪氣,乘虛侵襲肌表而致經(jīng)脈閉阻,氣血不通,從而發(fā)為產(chǎn)后痹?!端貑枴け哉摗吩唬骸靶l(wèi)氣……從其氣則愈……不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹?!盵4]這就是說如果營與衛(wèi)處于和諧狀態(tài)即兩者調(diào)和、功能正常,就不會感受風(fēng)寒濕之邪氣,就根本不會導(dǎo)致痹病發(fā)生。清代林珮琴《類證治裁·痹證論治》曰:“諸痹,良由營衛(wèi)先虛……風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……氣血凝澀,久而成痹?!盵9]所有說,營衛(wèi)失和是產(chǎn)后痹發(fā)病的關(guān)鍵所在。

      2 桂枝湯“調(diào)和營衛(wèi)”治療產(chǎn)后痹

      產(chǎn)后痹發(fā)生的關(guān)鍵病機是營衛(wèi)不和,因此治療產(chǎn)后痹的根本大法就是調(diào)和營衛(wèi)。張仲景《傷寒論》中的桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)方,也可以稱為調(diào)和營衛(wèi)第一方,因為具有調(diào)和營衛(wèi)的諸多方藥,均是在桂枝湯基礎(chǔ)上進行加減的相類方[10]。

      張仲景《傷寒論》中論及桂枝湯有22條,首條即第12條出現(xiàn)在太陽病篇:“太陽中風(fēng),陽浮……陰弱者,汗自出,……鼻嗚干嘔者,桂枝湯主之。”緊跟此條之后的第13條“太陽病……汗出惡風(fēng)者,桂枝湯主之”。說明桂枝湯是治療外感風(fēng)寒襲表,正氣不足,衛(wèi)陽不固,營陰外泄,營衛(wèi)失和所致的太陽中風(fēng)表虛證的。95條“太陽病……為榮弱衛(wèi)強,故使汗出……宜桂枝湯”和53條“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾……榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯”是桂枝湯通過調(diào)和營衛(wèi)來治療汗證的。387條“吐利止而身痛不休者……宜桂枝湯……”該條用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以治身痛證的。在《傷寒論·可發(fā)汗病脈證并治》記載:“傷寒差以后……脈浮者……宜桂枝湯?!痹摋l是治療傷寒病后正虛未復(fù),復(fù)感風(fēng)寒之邪氣,以桂枝湯化氣和陰陽,解肌調(diào)營衛(wèi)。從以上條文可見,張仲景所創(chuàng)桂枝湯,以“調(diào)和營衛(wèi)”立法,既可治療外感表虛證,又可治療汗證、身痛等虛實夾雜的內(nèi)傷雜病,治療病證廣泛。產(chǎn)后痹雖然病程纏綿,虛實夾雜,難以速愈,只要抓住“營衛(wèi)不和”的關(guān)鍵病機所在,辨證準確,無論是初得的,亦或是久病數(shù)年的產(chǎn)后痹,盡可大膽在臨床上應(yīng)用桂枝湯。這也為后世醫(yī)家進一步研究桂枝湯的應(yīng)用范圍提供了寶貴的經(jīng)驗。

      3 基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》分析桂枝湯

      3.1 從“治病必求于本”探析桂枝湯 桂枝湯是由桂枝、芍藥、生姜各3兩,炙甘草2兩,大棗12枚,一共5味藥組成的簡單小方。方中桂枝味辛氣溫,辛以疏散風(fēng)寒,溫以通陽化氣,解衛(wèi)分之邪氣,為君藥,從性味上歸屬陽;芍藥酸苦微寒,斂陰和營,補營陰之弱,為臣藥,性味上屬陰。桂枝芍藥按1∶1比例等量配伍合用,一辛一酸,一散一斂,一陽一陰,君臣相須為用,一治衛(wèi)強,一治營弱,共奏調(diào)營衛(wèi),和陰陽之功,其中“和陰陽”乃最為重要之功效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說中提出的最重要的治療原則就是“治病必求于本”,而這個本就是指陰陽。人身有形,不離陰陽,可以說自然界宇宙萬物都離不開陰陽,它是萬物死生的根本。人體康健的狀態(tài)就是陰平陽秘,即陰陽平衡。陰陽也是八綱辨證的總綱,桂枝湯通過各藥物的性味和功能屬性的合理配伍,達到了調(diào)和陰陽使之平衡的作用,抓住了治病必求于本的總則。

      3.2 從“脾為氣血生化之源”探析桂枝湯 方中炙甘草,甘平之品,補益中氣,緩急止痛,又調(diào)和諸藥;大棗,味甘、平,無毒,安中養(yǎng)脾、補氣生津;這兩味都是甘補之藥,主要補益中焦脾胃。因《素問·臟氣法時論》言:“脾欲緩,急食甘以緩之,……甘補之。”所以桂枝湯選用炙甘草和大棗就是以甘補脾,以促氣血生化,扶助正氣,以防桂枝生姜等辛散之品傷及氣血,加重病情。同時甘草和大棗都是甘味藥,與桂枝、生姜等辛味藥相伍合用,可辛甘化陽,增強溫陽固衛(wèi)之力;與芍藥性酸性斂之藥相配合用,又可酸甘化陰,增強滋陰養(yǎng)營之功,可謂一箭雙雕;通過溫陽滋陰,進一步起到調(diào)和陰陽之功。生姜辛溫,助桂枝辛散表邪以解肌調(diào)衛(wèi),又和胃止嘔;,佐芍藥斂陰養(yǎng)營;姜草棗三藥相配,入通中焦脾胃,補脾和胃,益氣養(yǎng)血,調(diào)和營衛(wèi)與陰陽。所以中焦脾胃健運,則氣血營衛(wèi)和調(diào),正如《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“營衛(wèi)出于中焦?!笨傆^桂枝湯的藥物組成,藥雖然只有5味,但少而精,配伍巧妙,層次分明,邪正并調(diào),攻中有補,散中有收,陰陽兼顧??虑僭凇秱揭怼分蟹Q贊桂枝湯為張仲景所著“傷寒論”的群方之魁,是具有滋補調(diào)和陰陽、營衛(wèi)氣血,以及解肌發(fā)表的總方[11]。

      因為桂枝湯的立方基石是緊緊圍繞顧護后天之本的中焦脾胃,進而達到補益氣血之功,所以桂枝湯不僅是和營衛(wèi)而散風(fēng)寒之解表劑,更是可以調(diào)和營衛(wèi)、益氣和血、滋陰和陽的補益劑。而《傷寒論》的桂枝類方更是廣泛應(yīng)用于臨床內(nèi)外婦兒各類疾病,故稱桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)第一方當(dāng)之無愧。徐彬在《金匱要略心典》中高度盛贊桂枝湯,說它既可以解肌和營衛(wèi)以治療外證,也可以化氣調(diào)陰陽治療內(nèi)證。后世醫(yī)家也普遍認同桂枝湯是“能內(nèi)能外”的調(diào)和之劑。

      產(chǎn)后痹的婦人本已正虛,正是由于氣血不足,進而營衛(wèi)不和,陰陽失衡,在感受外來風(fēng)寒濕之邪后,出現(xiàn)汗出、乏力與遍身肌肉關(guān)節(jié)苦痛,最適合用桂枝湯,調(diào)和營衛(wèi),益氣養(yǎng)血,引邪外出,調(diào)和陰陽;切不可用麻黃之類方藥峻發(fā)其汗,以防令正氣更虛,邪氣流連,病程纏綿。章虛谷曾說,桂枝湯是從“脾胃以達營衛(wèi)”來立法組方,從而和氣血,調(diào)陰陽,達表里,通經(jīng)脈而使氣血周行通達全身[12]。

      基于以上理論,臨床上應(yīng)用桂枝湯治療一些難治性產(chǎn)后痹均獲得極好的臨床療效,介紹如下。

      4 典型病案

      患者女性,32歲,2018年3月20日初診。半年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)下1女,產(chǎn)后在月子里常自汗出,進食或稍微活動后汗出尤甚,伴乏力、畏風(fēng)寒,出月子后自汗乏力均無緩解,也未重視而進行調(diào)養(yǎng)。5個月前外出購物時感受風(fēng)寒,出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)肌肉酸痛,尤以雙手小關(guān)節(jié)僵硬疼痛為甚,當(dāng)作感冒治療,癥狀無明顯緩解。曾于某西醫(yī)院查血尿常規(guī)、風(fēng)濕4項、抗核抗體及免疫球蛋白等,均未見異常。自訴近5個月間斷于藥房自購多種藥物口服,療效不佳,反見四肢關(guān)節(jié)僵硬疼痛與汗出乏力逐漸加重。來診時見周身關(guān)節(jié)肌肉僵硬酸楚疼痛,晨僵約3~5 min,畏風(fēng)寒,尤其怕風(fēng),遇暖則舒,夜寐差,夢多,乏力喜臥,易汗出,納可,二便正常。查體:形體偏瘦,面色萎黃無華,無關(guān)節(jié)腫大畸形,無肌肉握痛,舌體瘦色淡,苔薄白,脈沉緩無力。辨證屬營衛(wèi)失調(diào),風(fēng)寒閉阻,以“調(diào)和營衛(wèi),解肌祛風(fēng)”立法,方藥選桂枝湯加減,具體方藥:桂枝12 g,白芍12 g,炙甘草 8 g,生姜 12 g,大棗 10 g,當(dāng)歸 10 g,雞血藤10 g,7劑,每日1劑,水煎服,分2次溫服。2018年3月27日2診:關(guān)節(jié)肌肉酸痛和汗出明顯減輕,仍畏風(fēng)、乏力倦怠、多夢,在上方基礎(chǔ)上加黃芪20 g,酸棗仁5 g,14劑,服法同前,后隨診已痊愈。

      按語:本例屬于剖宮產(chǎn)后氣血虧虛、營衛(wèi)失和、風(fēng)寒襲表所致的產(chǎn)后痹。患者產(chǎn)后在月子期間就出現(xiàn)氣血不足,營衛(wèi)不和的汗出乏力癥狀,由于沒有重視調(diào)養(yǎng),使營衛(wèi)氣血功能虛而不得恢復(fù),腠理不密,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,留滯體內(nèi),痹久不愈,內(nèi)舍于臟,致心脾兩虛。治療重在調(diào)和營衛(wèi),祛風(fēng)解肌,兼養(yǎng)心脾,用桂枝湯加味治療。方中以桂枝溫經(jīng)通陽,且振奮心陽,解肌祛風(fēng);白芍益陰斂營,配合桂枝調(diào)和營衛(wèi),扶正解肌。當(dāng)歸味甘性溫,補血活血止痛,配合姜草棗,補血養(yǎng)心;雞血藤味甘苦性溫,活血補血,舒經(jīng)通絡(luò)以止痹痛。2診時加生黃芪益氣固表,與當(dāng)歸配伍共奏益氣養(yǎng)血、補脾養(yǎng)心之功。酸棗仁,味酸,性平,養(yǎng)心安神、斂汗,可助白芍益陰斂汗,入心脾肝膽4經(jīng),可寧心安神。細辨該方蘊含著桂枝甘草湯、芍藥甘草湯和黃芪桂枝五物湯,這些方都是在桂枝湯基礎(chǔ)上化裁而來。黃芪桂枝五物湯是治療陰陽兩虛、氣血虧少、血脈凝滯的血痹;芍藥甘草湯可起到養(yǎng)血柔筋、緩急止痛之功;桂枝甘草湯有溫心陽以扶正止汗之效。方中有方,層層相扣,共同發(fā)揮著調(diào)和陰陽、扶正驅(qū)邪除痹之功。

      5 總結(jié)

      產(chǎn)后痹是當(dāng)今社會產(chǎn)后婦女常見的多發(fā)難治性疾病,中醫(yī)中藥治療該病有著顯著的療效和獨特的優(yōu)勢。因此,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下,要考慮到產(chǎn)后痹患者為產(chǎn)后特殊的體質(zhì)人群,在治療上要從中醫(yī)的因人制宜角度出發(fā),遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中重點強調(diào)的整體觀,從陰陽表里、寒熱虛實八綱方面辨證分析產(chǎn)后痹的病因病機,從而抓住產(chǎn)后痹的關(guān)鍵病機是營衛(wèi)不和。所以,治療產(chǎn)后痹的重心就是調(diào)和營衛(wèi),而非常用的發(fā)汗祛邪通絡(luò)的治痹之法。只要抓住營衛(wèi)不和的基本病機,趁病情輕淺之時,調(diào)和營衛(wèi),解肌祛風(fēng),則病邪易去[13]。若病久正虛邪戀,病邪深入,累及臟腑,病證復(fù)雜,病邪纏綿難除,需分清虛實標本[14]?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“故善治者,先治皮毛……其次治五臟……半死半生也?!蓖瑫r也要強調(diào)治療難治性產(chǎn)后痹時一定要固本,所謂“皮之不存,毛將焉附”。固本即是重視調(diào)護中焦脾胃,脾胃健則臟腑俱旺,氣血充盛,經(jīng)脈關(guān)節(jié)得養(yǎng),但不可滋膩太過,以防礙胃[15]。

      綜上所述,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》致痹理論出發(fā),遵循“治病必求于本”的原則,從錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中抓住難治性產(chǎn)后痹的關(guān)鍵病機,從中醫(yī)古典醫(yī)籍中篩選契合經(jīng)方“桂枝湯”,并將其應(yīng)用到臨床,通過實踐證明其臨床價值。這也提示筆者,重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典著作的理論探索與挖掘,并不斷創(chuàng)新、擴大經(jīng)方原有的治療范圍,讓中醫(yī)藥更好地服用于臨床,造福全人類。

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