基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》探討桂枝湯治療難治性產(chǎn)后痹*

趙 用，鞠寶兆

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847）

產(chǎn)后痹是指女子從生產(chǎn)后到身體各個器官（除乳腺外）恢復(fù)到懷孕之前狀態(tài)的這段時間內(nèi)，或者是生產(chǎn)之后大約100 d內(nèi)因調(diào)攝不當(dāng)所患的一種風(fēng)濕痹病[1]。臨床上是以四肢或者周身的肌肉、關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適癥狀，輕者為肌肉關(guān)節(jié)重著酸楚、重者是麻木疼痛，甚至關(guān)節(jié)功能活動受限為主要表現(xiàn)的病證。在中醫(yī)古籍沒有該病名的記載，但可查閱到與之癥狀相類似的病癥描述，諸如“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后中風(fēng)”等。產(chǎn)后痹的病名由現(xiàn)代醫(yī)家路志正在《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》首先確立[1]，屬于痹證范疇。產(chǎn)后痹是從疾病特定發(fā)病時間命名的風(fēng)濕病，為特殊痹之一，是風(fēng)濕病的三級痹病[2]。產(chǎn)后痹也包括婦女流產(chǎn)、子宮肌瘤術(shù)后調(diào)攝不當(dāng)所患的關(guān)節(jié)肌肉疼痛腫脹類的病證。當(dāng)今社會女性生活和工作壓力的不斷增大，產(chǎn)后痹的發(fā)病率不斷增高，病程纏綿難愈，該病西醫(yī)學(xué)理化檢查是正常的，所以沒有有效的治療方法，只是對癥給予非甾類抗炎藥如芬必得等西藥治療以止疼痛，但常出現(xiàn)胃腸道或肝腎異常等不良反應(yīng)，給女性患者造成更沉重的負擔(dān)和痛苦，隨之也會帶來許多棘手的家庭及社會問題。中醫(yī)中藥博大精深，挖掘中醫(yī)古籍寶藏，探求有效方藥刻不容緩。

1 產(chǎn)后痹發(fā)病的病因病機

1.1 根本病因是氣血兩虛 婦女在生產(chǎn)過程中都有不同程度的失血，這樣就極易造成人體的血虛。血和氣都是構(gòu)成和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，兩者生理上相互滋生、病理上相互影響，關(guān)系十分密切，被稱為母子關(guān)系，當(dāng)血虛時，因血為氣之母，母病及子，氣隨血脫，終致氣血兩虛。宋代陳子明《婦人大全良方》言：“女子以血為本?！薄鹅`樞·五音五味》曰：“婦人……不于血……數(shù)脫足血?！盵3]由于女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點，所以女子以血為本為用，也可以說女子的氣常有余，血常不足，而婦女產(chǎn)后脫血傷氣更為突出。正如《婦科玉尺》也記載了女子生產(chǎn)后會出現(xiàn)明顯的氣血虧虛，從而可導(dǎo)致人體“元氣大損”[4]。加之有些新產(chǎn)婦不會調(diào)暢情志，產(chǎn)后易驚又善憂愁，有些產(chǎn)婦過早操勞，這些也會耗傷氣血，進一步加重了人體的氣血虧虛。一旦產(chǎn)后出現(xiàn)氣血兩虛，人體的正氣不足，機體防御外邪的能力下降，容易招致風(fēng)寒濕等外來邪氣的乘虛侵襲而致病，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。所以說，產(chǎn)后所致的氣血兩虛是產(chǎn)后痹發(fā)病的根本內(nèi)在原因。

1.2 外在病因是風(fēng)寒濕邪 婦女產(chǎn)后氣血虧虛，腠理疏松，肌表不固，又忽視預(yù)防調(diào)攝，過早勞動，未防寒保暖，或觸冒風(fēng)寒之邪，或汗出當(dāng)風(fēng)，或雪雨天蹚水觸冒雨雪，或貪涼食冷，或久居空調(diào)冷氣開放居室等，都可致風(fēng)寒濕之邪氣乘虛而入，閉阻經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。正所謂“兩虛相感，乃客其形”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對風(fēng)寒濕之邪氣可致痹進行了闡述，在《素問·痹論》篇中首次描述痹病是由于人體感受了自然界的風(fēng)、寒、濕3種致病邪氣所導(dǎo)致的，他們不是單獨以一種邪氣來致病，而是雜合在一起共同侵襲機體導(dǎo)致發(fā)病，并且以某一種較盛的邪氣來命名，如以風(fēng)氣盛者叫行痹?！皾駳鈩僬邽橹浴??！盵5]明代《醫(yī)方類聚》所言：“夫產(chǎn)后中風(fēng)……氣血不足……起早勞役……為風(fēng)邪所乘……頑痹不仁……?！盵5]再次說明婦人產(chǎn)后氣血不足，臟與腑不得滋養(yǎng)而虧虛，如果臟腑氣血功能還沒有恢復(fù)就過早勞累，使臟腑虛損難以修復(fù)，最易被風(fēng)寒等邪氣所客而至頑痹不已。因此，可以說風(fēng)寒濕等外邪是產(chǎn)后痹發(fā)生不可缺少的外在致病因素。

1.3 病機關(guān)鍵是營衛(wèi)不和 營氣與衛(wèi)氣都屬于氣的范疇，也是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，他們除具有氣的基本功能屬性外，還有各自的特殊功能屬性。兩者關(guān)系十分密切，有相同的物質(zhì)來源即水谷精微；在循行上又是一個脈內(nèi)，一個脈外相伴而行；在功能上如兄弟般，共同維護著人體正常生理功能的發(fā)揮?！端貑枴け哉摗吩唬骸盃I者，水谷之精氣也，……乃能入于脈也……。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，……不能入于脈也……”[6]因此，當(dāng)兩者任何一方出現(xiàn)異常時，就會出現(xiàn)營衛(wèi)不和的病機，從而引發(fā)一系列異常的臨床表現(xiàn)。

產(chǎn)后女子氣血虧虛，因氣血與營衛(wèi)關(guān)系密切，所以生產(chǎn)后氣血的不足可導(dǎo)致營衛(wèi)功能的異常。如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“取血于營，取氣于衛(wèi)?！薄夺t(yī)宗金鑒》謂：“衛(wèi)……剽悍者也，營……精粹者也。以其定位……曰氣血，以其流行……是營衛(wèi)?！盵7]可以說營衛(wèi)是氣血在功能上的具體體現(xiàn)，而營衛(wèi)的根本物質(zhì)形態(tài)是氣血[8]。其次，營衛(wèi)氣血的來源是相同的，均源于中焦脾胃化生的水谷精微物質(zhì)。《靈樞·營衛(wèi)生成》云：“人受氣于谷……清者為營，濁者為衛(wèi)……如環(huán)無端。”[3]所以，臨床上常有營血和衛(wèi)氣的稱呼?？梢姡瑺I衛(wèi)與氣血關(guān)系密切，他們來源相同，相互轉(zhuǎn)化。因此，如果人體的氣血異常，那么營衛(wèi)功能也會受到影響而出現(xiàn)異常。對于產(chǎn)后婦女，其氣血虧虛，那么營衛(wèi)功能就會受影響而出現(xiàn)營衛(wèi)不和。營衛(wèi)不和，則衛(wèi)氣失于固護肌表、防御外邪之司，皮毛空疏，腠理不充，加之產(chǎn)后起居不慎，外感風(fēng)寒濕等邪氣，乘虛侵襲肌表而致經(jīng)脈閉阻，氣血不通，從而發(fā)為產(chǎn)后痹?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶l(wèi)氣……從其氣則愈……不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！盵4]這就是說如果營與衛(wèi)處于和諧狀態(tài)即兩者調(diào)和、功能正常，就不會感受風(fēng)寒濕之邪氣，就根本不會導(dǎo)致痹病發(fā)生。清代林珮琴《類證治裁·痹證論治》曰：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛……風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……氣血凝澀，久而成痹?！盵9]所有說，營衛(wèi)失和是產(chǎn)后痹發(fā)病的關(guān)鍵所在。

2 桂枝湯“調(diào)和營衛(wèi)”治療產(chǎn)后痹

產(chǎn)后痹發(fā)生的關(guān)鍵病機是營衛(wèi)不和，因此治療產(chǎn)后痹的根本大法就是調(diào)和營衛(wèi)。張仲景《傷寒論》中的桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)方，也可以稱為調(diào)和營衛(wèi)第一方，因為具有調(diào)和營衛(wèi)的諸多方藥，均是在桂枝湯基礎(chǔ)上進行加減的相類方[10]。

張仲景《傷寒論》中論及桂枝湯有22條，首條即第12條出現(xiàn)在太陽病篇：“太陽中風(fēng)，陽浮……陰弱者，汗自出，……鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之。”緊跟此條之后的第13條“太陽病……汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之”。說明桂枝湯是治療外感風(fēng)寒襲表，正氣不足，衛(wèi)陽不固，營陰外泄，營衛(wèi)失和所致的太陽中風(fēng)表虛證的。95條“太陽病……為榮弱衛(wèi)強，故使汗出……宜桂枝湯”和53條“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾……榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”是桂枝湯通過調(diào)和營衛(wèi)來治療汗證的。387條“吐利止而身痛不休者……宜桂枝湯……”該條用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以治身痛證的。在《傷寒論·可發(fā)汗病脈證并治》記載：“傷寒差以后……脈浮者……宜桂枝湯?！痹摋l是治療傷寒病后正虛未復(fù)，復(fù)感風(fēng)寒之邪氣，以桂枝湯化氣和陰陽，解肌調(diào)營衛(wèi)。從以上條文可見，張仲景所創(chuàng)桂枝湯，以“調(diào)和營衛(wèi)”立法，既可治療外感表虛證，又可治療汗證、身痛等虛實夾雜的內(nèi)傷雜病，治療病證廣泛。產(chǎn)后痹雖然病程纏綿，虛實夾雜，難以速愈，只要抓住“營衛(wèi)不和”的關(guān)鍵病機所在，辨證準確，無論是初得的，亦或是久病數(shù)年的產(chǎn)后痹，盡可大膽在臨床上應(yīng)用桂枝湯。這也為后世醫(yī)家進一步研究桂枝湯的應(yīng)用范圍提供了寶貴的經(jīng)驗。

3 基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》分析桂枝湯

3.1 從“治病必求于本”探析桂枝湯 桂枝湯是由桂枝、芍藥、生姜各3兩，炙甘草2兩，大棗12枚，一共5味藥組成的簡單小方。方中桂枝味辛氣溫，辛以疏散風(fēng)寒，溫以通陽化氣，解衛(wèi)分之邪氣，為君藥，從性味上歸屬陽；芍藥酸苦微寒，斂陰和營，補營陰之弱，為臣藥，性味上屬陰。桂枝芍藥按1∶1比例等量配伍合用，一辛一酸，一散一斂，一陽一陰，君臣相須為用，一治衛(wèi)強，一治營弱，共奏調(diào)營衛(wèi)，和陰陽之功，其中“和陰陽”乃最為重要之功效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說中提出的最重要的治療原則就是“治病必求于本”，而這個本就是指陰陽。人身有形，不離陰陽，可以說自然界宇宙萬物都離不開陰陽，它是萬物死生的根本。人體康健的狀態(tài)就是陰平陽秘，即陰陽平衡。陰陽也是八綱辨證的總綱，桂枝湯通過各藥物的性味和功能屬性的合理配伍，達到了調(diào)和陰陽使之平衡的作用，抓住了治病必求于本的總則。

3.2 從“脾為氣血生化之源”探析桂枝湯 方中炙甘草，甘平之品，補益中氣，緩急止痛，又調(diào)和諸藥；大棗，味甘、平，無毒，安中養(yǎng)脾、補氣生津；這兩味都是甘補之藥，主要補益中焦脾胃。因《素問·臟氣法時論》言：“脾欲緩，急食甘以緩之，……甘補之。”所以桂枝湯選用炙甘草和大棗就是以甘補脾，以促氣血生化，扶助正氣，以防桂枝生姜等辛散之品傷及氣血，加重病情。同時甘草和大棗都是甘味藥，與桂枝、生姜等辛味藥相伍合用，可辛甘化陽，增強溫陽固衛(wèi)之力；與芍藥性酸性斂之藥相配合用，又可酸甘化陰，增強滋陰養(yǎng)營之功，可謂一箭雙雕；通過溫陽滋陰，進一步起到調(diào)和陰陽之功。生姜辛溫，助桂枝辛散表邪以解肌調(diào)衛(wèi)，又和胃止嘔；，佐芍藥斂陰養(yǎng)營；姜草棗三藥相配，入通中焦脾胃，補脾和胃，益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)與陰陽。所以中焦脾胃健運，則氣血營衛(wèi)和調(diào)，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營衛(wèi)出于中焦?！笨傆^桂枝湯的藥物組成，藥雖然只有5味，但少而精，配伍巧妙，層次分明，邪正并調(diào)，攻中有補，散中有收，陰陽兼顧?？虑僭凇秱揭怼分蟹Q贊桂枝湯為張仲景所著“傷寒論”的群方之魁，是具有滋補調(diào)和陰陽、營衛(wèi)氣血，以及解肌發(fā)表的總方[11]。

因為桂枝湯的立方基石是緊緊圍繞顧護后天之本的中焦脾胃，進而達到補益氣血之功，所以桂枝湯不僅是和營衛(wèi)而散風(fēng)寒之解表劑，更是可以調(diào)和營衛(wèi)、益氣和血、滋陰和陽的補益劑。而《傷寒論》的桂枝類方更是廣泛應(yīng)用于臨床內(nèi)外婦兒各類疾病，故稱桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)第一方當(dāng)之無愧。徐彬在《金匱要略心典》中高度盛贊桂枝湯，說它既可以解肌和營衛(wèi)以治療外證，也可以化氣調(diào)陰陽治療內(nèi)證。后世醫(yī)家也普遍認同桂枝湯是“能內(nèi)能外”的調(diào)和之劑。

產(chǎn)后痹的婦人本已正虛，正是由于氣血不足，進而營衛(wèi)不和，陰陽失衡，在感受外來風(fēng)寒濕之邪后，出現(xiàn)汗出、乏力與遍身肌肉關(guān)節(jié)苦痛，最適合用桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)，益氣養(yǎng)血，引邪外出，調(diào)和陰陽；切不可用麻黃之類方藥峻發(fā)其汗，以防令正氣更虛，邪氣流連，病程纏綿。章虛谷曾說，桂枝湯是從“脾胃以達營衛(wèi)”來立法組方，從而和氣血，調(diào)陰陽，達表里，通經(jīng)脈而使氣血周行通達全身[12]。

基于以上理論，臨床上應(yīng)用桂枝湯治療一些難治性產(chǎn)后痹均獲得極好的臨床療效，介紹如下。

4 典型病案

患者女性，32歲，2018年3月20日初診。半年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)下1女，產(chǎn)后在月子里常自汗出，進食或稍微活動后汗出尤甚，伴乏力、畏風(fēng)寒，出月子后自汗乏力均無緩解，也未重視而進行調(diào)養(yǎng)。5個月前外出購物時感受風(fēng)寒，出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)肌肉酸痛，尤以雙手小關(guān)節(jié)僵硬疼痛為甚，當(dāng)作感冒治療，癥狀無明顯緩解。曾于某西醫(yī)院查血尿常規(guī)、風(fēng)濕4項、抗核抗體及免疫球蛋白等，均未見異常。自訴近5個月間斷于藥房自購多種藥物口服，療效不佳，反見四肢關(guān)節(jié)僵硬疼痛與汗出乏力逐漸加重。來診時見周身關(guān)節(jié)肌肉僵硬酸楚疼痛，晨僵約3～5 min，畏風(fēng)寒，尤其怕風(fēng)，遇暖則舒，夜寐差，夢多，乏力喜臥，易汗出，納可，二便正常。查體：形體偏瘦，面色萎黃無華，無關(guān)節(jié)腫大畸形，無肌肉握痛，舌體瘦色淡，苔薄白，脈沉緩無力。辨證屬營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒閉阻，以“調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)”立法，方藥選桂枝湯加減，具體方藥：桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草 8 g，生姜 12 g，大棗 10 g，當(dāng)歸 10 g，雞血藤10 g，7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。2018年3月27日2診：關(guān)節(jié)肌肉酸痛和汗出明顯減輕，仍畏風(fēng)、乏力倦怠、多夢，在上方基礎(chǔ)上加黃芪20 g，酸棗仁5 g，14劑，服法同前，后隨診已痊愈。

按語：本例屬于剖宮產(chǎn)后氣血虧虛、營衛(wèi)失和、風(fēng)寒襲表所致的產(chǎn)后痹。患者產(chǎn)后在月子期間就出現(xiàn)氣血不足，營衛(wèi)不和的汗出乏力癥狀，由于沒有重視調(diào)養(yǎng)，使營衛(wèi)氣血功能虛而不得恢復(fù)，腠理不密，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，留滯體內(nèi)，痹久不愈，內(nèi)舍于臟，致心脾兩虛。治療重在調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)解肌，兼養(yǎng)心脾，用桂枝湯加味治療。方中以桂枝溫經(jīng)通陽，且振奮心陽，解肌祛風(fēng)；白芍益陰斂營，配合桂枝調(diào)和營衛(wèi)，扶正解肌。當(dāng)歸味甘性溫，補血活血止痛，配合姜草棗，補血養(yǎng)心；雞血藤味甘苦性溫，活血補血，舒經(jīng)通絡(luò)以止痹痛。2診時加生黃芪益氣固表，與當(dāng)歸配伍共奏益氣養(yǎng)血、補脾養(yǎng)心之功。酸棗仁，味酸，性平，養(yǎng)心安神、斂汗，可助白芍益陰斂汗，入心脾肝膽4經(jīng)，可寧心安神。細辨該方蘊含著桂枝甘草湯、芍藥甘草湯和黃芪桂枝五物湯，這些方都是在桂枝湯基礎(chǔ)上化裁而來。黃芪桂枝五物湯是治療陰陽兩虛、氣血虧少、血脈凝滯的血痹；芍藥甘草湯可起到養(yǎng)血柔筋、緩急止痛之功；桂枝甘草湯有溫心陽以扶正止汗之效。方中有方，層層相扣，共同發(fā)揮著調(diào)和陰陽、扶正驅(qū)邪除痹之功。

5 總結(jié)

產(chǎn)后痹是當(dāng)今社會產(chǎn)后婦女常見的多發(fā)難治性疾病，中醫(yī)中藥治療該病有著顯著的療效和獨特的優(yōu)勢。因此，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，要考慮到產(chǎn)后痹患者為產(chǎn)后特殊的體質(zhì)人群，在治療上要從中醫(yī)的因人制宜角度出發(fā)，遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中重點強調(diào)的整體觀，從陰陽表里、寒熱虛實八綱方面辨證分析產(chǎn)后痹的病因病機，從而抓住產(chǎn)后痹的關(guān)鍵病機是營衛(wèi)不和。所以，治療產(chǎn)后痹的重心就是調(diào)和營衛(wèi)，而非常用的發(fā)汗祛邪通絡(luò)的治痹之法。只要抓住營衛(wèi)不和的基本病機，趁病情輕淺之時，調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，則病邪易去[13]。若病久正虛邪戀，病邪深入，累及臟腑，病證復(fù)雜，病邪纏綿難除，需分清虛實標本[14]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“故善治者，先治皮毛……其次治五臟……半死半生也?！蓖瑫r也要強調(diào)治療難治性產(chǎn)后痹時一定要固本，所謂“皮之不存，毛將焉附”。固本即是重視調(diào)護中焦脾胃，脾胃健則臟腑俱旺，氣血充盛，經(jīng)脈關(guān)節(jié)得養(yǎng)，但不可滋膩太過，以防礙胃[15]。

綜上所述，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》致痹理論出發(fā)，遵循“治病必求于本”的原則，從錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中抓住難治性產(chǎn)后痹的關(guān)鍵病機，從中醫(yī)古典醫(yī)籍中篩選契合經(jīng)方“桂枝湯”，并將其應(yīng)用到臨床，通過實踐證明其臨床價值。這也提示筆者，重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典著作的理論探索與挖掘，并不斷創(chuàng)新、擴大經(jīng)方原有的治療范圍，讓中醫(yī)藥更好地服用于臨床，造福全人類。