吳虎強(qiáng)，李戈媛，羅 燕

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650000）

青光眼是眼科常見(jiàn)致盲眼病之一，主要是以視野和視神經(jīng)的不可逆性損害為特征[1]。由于青光眼發(fā)病隱匿，早期往往無(wú)明顯癥狀，難以發(fā)現(xiàn)及確診，待確診時(shí)，患者視功能已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重下降，視神經(jīng)發(fā)生了不可逆性的損害[2]。目前西醫(yī)對(duì)于青光眼的治療，以降眼壓為主要原則，常選用藥物點(diǎn)眼控制眼壓，若藥物控制欠佳者，可選手術(shù)治療，但治療效果總體欠佳，且藥物的長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生多種不良反應(yīng)[3-4]，導(dǎo)致患者產(chǎn)生情緒障礙如焦慮或抑郁等[5]。筆者導(dǎo)師羅燕教授對(duì)于青光眼的治療，從和解少陽(yáng)著手，取得較好的臨床療效，且患者多無(wú)情緒障礙，現(xiàn)整理匯報(bào)如下。

1 少陽(yáng)病生理、病理特點(diǎn)

少陽(yáng)病是因邪入少陽(yáng)經(jīng)腑，膽火內(nèi)郁，三焦失調(diào)，樞機(jī)不利而出現(xiàn)的一類(lèi)病證，主要癥狀可見(jiàn)口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿(mǎn)、往來(lái)寒熱、心煩喜嘔、不欲飲食等[6]，病變部位涉及少陽(yáng)經(jīng)腑。少陽(yáng)的生理主要體現(xiàn)在膽與三焦經(jīng)腑的功能活動(dòng)，包含調(diào)暢氣機(jī)與調(diào)暢三焦兩大類(lèi)[7]。

文章主要基于少陽(yáng)經(jīng)調(diào)暢氣機(jī)之功效，論治青光眼。足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目銳眥，下胸貫膈，絡(luò)肝屬膽，循行于人體頭、身側(cè)面，為人體氣機(jī)升降出入之樞紐，調(diào)節(jié)各臟腑功能，而膽腑有著藏精汁、主疏泄、主決斷、寄相火功效，膽合于肝，助肝行疏泄之功，可起調(diào)暢氣機(jī)之用，亦助脾胃之運(yùn)化，使得津液得以輸布全身組織起濡養(yǎng)之功效。唐容川在其《醫(yī)學(xué)見(jiàn)能》中記載：“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土?！倍故侨梭w氣機(jī)升降出入之通路，早在《難經(jīng)》中就有記載：“三焦者，元?dú)庵畡e使也?！闭f(shuō)明元?dú)饪赏ㄟ^(guò)三焦而達(dá)五臟六腑及全身各處組織?！吨胁亟?jīng)》對(duì)三焦通行元?dú)獾纳碜饔靡噙M(jìn)行了描述：“三焦者，人之三元之氣，為中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！惫史Q(chēng)三焦司全身氣機(jī)之氣化功能。

少陽(yáng)經(jīng)脈受邪后，調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)，導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，氣郁化火，上攻至目系，致目中脈絡(luò)不利，氣血運(yùn)行不暢，神水瘀滯，而神光不能發(fā)越，目視物功能減退。

2 和解少陽(yáng)法理論基礎(chǔ)

和解少陽(yáng)即為調(diào)暢人體氣機(jī)，疏通表里，是治療少陽(yáng)樞機(jī)不利、邪在半表半里之法。最早在宋金元時(shí)期提出，由各個(gè)醫(yī)家對(duì)和解法給予不同的解釋說(shuō)明，逐漸形成“和其內(nèi)、解其外”的學(xué)術(shù)思想，成無(wú)己將小柴胡湯治療少陽(yáng)半表半里之證明確稱(chēng)為和解少陽(yáng)。

少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，位于太陽(yáng)、陽(yáng)明之間，是表里氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之樞紐，通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入來(lái)調(diào)節(jié)人體一身之陰陽(yáng)氣血。如若氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之樞紐發(fā)生障礙，則影響陰陽(yáng)氣血的正常運(yùn)行，常導(dǎo)致少陽(yáng)表里失和、太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不和、肝膽脾胃臟腑氣機(jī)失和、心腎水火升降失和等，在治療時(shí)，需把握樞機(jī)，調(diào)和失和之雙方[8]。潘光明[9]認(rèn)為和解少陽(yáng)的特點(diǎn)為：1）針對(duì)的對(duì)象是“關(guān)系”而非“實(shí)體”本身。2）同時(shí)針對(duì)矛盾的對(duì)立雙方。3）目的是使本來(lái)應(yīng)協(xié)調(diào)而出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的矛盾雙方趨于協(xié)調(diào)。4）和法運(yùn)用和緩的手段。薛西林[10]認(rèn)為可以從以下3個(gè)方面把握其要點(diǎn)：1）作用靶點(diǎn)是在氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之樞紐。2）調(diào)和矛盾的雙方使之達(dá)到和諧。3）需兼顧護(hù)中氣。何賽平等[11]認(rèn)為“和解少陽(yáng)”的用藥規(guī)律是：用藥緩和，平調(diào)陰陽(yáng)；補(bǔ)渴兼施，扶正祛邪；寒熱并用，辛開(kāi)苦降；氣血并調(diào)，辛散酸斂。

小柴胡湯為和解少陽(yáng)的代表方，是由張仲景于《傷寒雜病論》中所創(chuàng)立，方中柴胡、黃芩相配伍，柴胡輕清升散，外疏少陽(yáng)之邪，助膽氣升發(fā)，黃芩苦寒降泄，內(nèi)清少陽(yáng)之熱，為和解少陽(yáng)表里之基礎(chǔ)配伍之法，在《名醫(yī)方論》中描述：“柴胡使半表之邪從外宣，黃芩使半里之邪從內(nèi)徹?！卑胂?、生姜辛散，既可助柴胡調(diào)暢氣機(jī)，又可和胃降逆止嘔，治療因膽氣犯胃而出現(xiàn)胃氣上逆的癥狀；人參、大棗、炙甘草扶正祛邪及實(shí)脾，因見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，可預(yù)防少陽(yáng)之病內(nèi)傳太陰。小柴胡湯主治少陽(yáng)氣機(jī)不利，即“其在外內(nèi)之間者，則和解而分消之”，起和解少陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)、疏肝利膽、通利三焦之功效。

在《中醫(yī)歷代名方集成》[12]和《古今中醫(yī)治法精要》[13]中，對(duì)于和解少陽(yáng)之法，廣泛運(yùn)用于臨床各種樞機(jī)不利、氣機(jī)郁滯證候中，如應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、傳染病及五官科疾病中[14-17]。孫麗平[18]運(yùn)用小柴胡湯治療單皰病毒性角膜炎、急性虹膜睫狀體炎、視疲勞等；馬芬俞[19]運(yùn)用小柴胡湯治療針眼均取得了較好的臨床療效。

3 少陽(yáng)病與青光眼相關(guān)性

青光眼在中醫(yī)學(xué)中屬于“青風(fēng)內(nèi)障”范疇，對(duì)于該病，中醫(yī)古籍中早有記載，《秘傳眼科龍木論·青風(fēng)內(nèi)障》曰：“此眼初患之時(shí)……瞳人不開(kāi)不大漸漸昏暗?！泵鞔蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》中記載：“青風(fēng)內(nèi)障證，視瞳神內(nèi)有氣色，昏蒙如青山籠淡煙也……不知其危而不救者，危在旦夕耳?！痹摬≈饕?zé)于郁，因肝主輸泄、主藏血，對(duì)于人體氣血的運(yùn)行有著重要作用。少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯日久，可氣郁化火、生風(fēng)、成痰、成瘀等，導(dǎo)致氣血失和，而肝開(kāi)竅于目，受血而能視物，故若肝郁氣滯，目無(wú)氣血之濡養(yǎng)，則發(fā)為青風(fēng)內(nèi)障[6]。通過(guò)和解少陽(yáng)之法，使得肝氣暢達(dá)，肝氣通于目，通過(guò)氣行血與生血之能，實(shí)現(xiàn)目之視物功能。在《靈樞·脈度》就有類(lèi)似記載：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！薄短绞セ莘健芬嘤涊d：“肝氣通于目，肝氣通和，則可辨五色；肝有病，則目奪精而眩，……肝不利則目昏?！?/p>

在現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)，青光眼患者在情緒波動(dòng)較大時(shí)，交感神經(jīng)發(fā)生周期性興奮，使得血管收縮，毛細(xì)血管靜脈壓升高，房水排出受阻，導(dǎo)致眼部血液運(yùn)行障礙，眼內(nèi)組織血供減少，視神經(jīng)出現(xiàn)不可逆性損害，視野縮小，視力下降[20]。

4 典型病案

患者女性，32歲，于2018年4月10日初診。因“雙眼視物模糊1個(gè)月余”就診，患者因與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后，自覺(jué)雙眼視力下降，視物模糊，于多家醫(yī)院就診，均診斷為“雙眼青光眼”，予以拉坦前列素滴眼液點(diǎn)雙眼控制眼壓，自覺(jué)視物模糊感逐漸加重，遂來(lái)本院就診，刻下癥見(jiàn)：雙眼視力下降，視物模糊，視物范圍縮小，口干苦欲飲，胸脅脹痛，納眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。眼科專(zhuān)科檢查：右眼裸眼視力（Vod）0.6，左眼裸眼視力（Vos）0.5，雙眼角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.5 mm×3.5 mm，對(duì)光反射稍遲鈍，眼底視盤(pán)邊清色淡白，杯盤(pán)比（C/D）約0.6，動(dòng)靜脈比（A∶V）約 1∶2，黃斑中心凹反光存在。眼壓：右眼14mmHg（1mmHg≈0.133kPa，下同），左眼 13mmHg。視野：雙眼管狀視野；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）平均厚度：右眼 75 μm，左眼 71 μm。西醫(yī)診斷：雙眼開(kāi)角型青光眼；中醫(yī)診斷：青風(fēng)內(nèi)障（肝郁氣滯證），予以小柴胡湯加減，以和解少陽(yáng)，具體處方：柴胡10 g，黃芩 15 g，法半夏 10 g，生姜 15 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，生地 15 g，茯苓 15 g，路路通15 g，石菖蒲 15 g，甘草 5 g。14 劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。繼續(xù)予以拉坦前列素滴眼液長(zhǎng)期點(diǎn)雙眼控制眼壓。

2018年4月25日2診，患者自訴視力較前好轉(zhuǎn)，Vod 0.8，Vos 0.6；眼壓：右眼 12 mmHg，左眼15 mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，加以健脾和胃之品，原方加白術(shù) 15 g，厚樸 10 g，砂仁 10 g。30劑，用法如前，且繼續(xù)使用拉坦前列素滴眼液。

2018年6月10日3診，患者視力穩(wěn)定，視野范圍有所增大，無(wú)胸脅脹痛等不適，納眠可，二便調(diào)，視野檢查仍為管狀視野，但缺損未加重。效不更方，繼續(xù)守方服藥，囑患者監(jiān)測(cè)眼壓變化。

按語(yǔ)：患者因與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后，暴怒傷肝，肝氣郁滯，而肝氣通于目，氣郁不能行血，瘀血阻于脈道，使得脈絡(luò)受損，瞳神失養(yǎng)，發(fā)為本病。治療時(shí)，以和解少陽(yáng)為主，使得氣機(jī)樞利，氣血津液得以輸布，瞳神得氣血濡養(yǎng)而能視物。小柴胡湯，出自于《傷寒論》，是治療少陽(yáng)病的主方，歷代醫(yī)家認(rèn)為“口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、心煩喜嘔、默默不欲飲食”為少陽(yáng)病7大主癥，案中患者雖未7大主癥俱見(jiàn)，但有口苦、胸脅苦滿(mǎn)，且患者因與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后，暴怒傷肝，肝氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)郁滯而發(fā)病，宗“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，故選用小柴胡湯治療。小柴胡湯中，柴胡、黃芩兩者相合，清疏并行，使氣郁得疏，火郁得清，氣機(jī)樞利；半夏、生姜配合和胃降逆止嘔[21]。四物湯，出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，主治跌打損傷、瘀血，認(rèn)為凡有瘀血者皆可用之，現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，四物湯可以抑制血栓的形成[22]，也可明顯擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈血管，改善微循環(huán)[23]，納差，為脾胃不運(yùn)，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，予以石菖蒲、茯苓健脾利濕。全方相配，小柴胡湯和解少陽(yáng)如三軍之統(tǒng)帥，調(diào)和內(nèi)外之樞機(jī)，率諸藥治一病，四物湯、路路通活血化瘀通絡(luò)，合健脾利濕之石菖蒲、茯苓，血水同源同治。2診時(shí)，患者濕邪較重，加以白術(shù)、砂仁、厚樸醒脾化痰除濕。3診時(shí)，患者病情穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)守方服用。