陳慧娟 孫麗冰 孔祥燕

（北京大學(xué)人民醫(yī)院1.創(chuàng)傷救治中心，2.護(hù)理部，北京 100044）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），其具有高發(fā)病率、高致死率，早期多無臨床癥狀。DVT 是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，是引起疾病和死亡的重要原因之一[1]。隨著骨科手術(shù)技術(shù)的日益精細(xì)化，足踝手術(shù)越來越多見，包括Pilon骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、跟腱斷裂等。由于足踝手術(shù)常伴有不同程度軟組織腫脹、韌帶損傷，需長時(shí)間使用石膏或支具制動(dòng)，具有血栓發(fā)生高危因素，一旦發(fā)生對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。有研究顯示，足踝手術(shù)DVT 常局限于小腿區(qū)域，通常與血栓形成后綜合征（post-thrombotic syn?drome,PTS）有關(guān)，其發(fā)生率約占總DVT 發(fā)生率的30%，而形成PTS 將長時(shí)期影響患者的生活和工作質(zhì)量[2]。而骨科患者血栓預(yù)防指南多集中在髖、膝等部位的骨科大手術(shù)中，足踝手術(shù)相對(duì)于骨科大手術(shù)下肢活動(dòng)度高，制動(dòng)時(shí)間短，研究報(bào)道的DVT發(fā)生率較低且變化范圍較大，PE 發(fā)生及死亡病例罕見，VTE 預(yù)防循證證據(jù)不充分，且建議往往不一致，臨床預(yù)防實(shí)踐差異較大[3-5]。既往兩項(xiàng)對(duì)于足踝手術(shù)DVT 預(yù)防情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，＜50%的足踝外科醫(yī)師在臨床中采取預(yù)防措施，70%認(rèn)為預(yù)防有時(shí)候是必要的[6]，VTE發(fā)生率低是不采取預(yù)防措施的最常見原因[7]。本文對(duì)足踝手術(shù)患者圍手術(shù)期VTE 預(yù)防的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 足踝手術(shù)VTE的發(fā)生率

靜脈壁損傷、血流瘀滯及血液高凝是DVT發(fā)生的三大危險(xiǎn)因素。對(duì)于足踝外傷患者，均會(huì)有不同程度的血流瘀滯和靜脈壁損傷，VTE 風(fēng)險(xiǎn)增加。由于不同創(chuàng)傷程度、手術(shù)類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量終點(diǎn)，研究中報(bào)道的VTE 發(fā)生率差別較大[8]。Shibuya等[9]通過國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫（2007～2009）評(píng)估足踝創(chuàng)傷患者血栓發(fā)生率，結(jié)果顯示DVT 和PE 的發(fā)生率分別為0.28%和0.21%。Jameson等[10]在一項(xiàng)涉及近9萬名患者的大型管理數(shù)據(jù)庫研究中發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)、后足關(guān)節(jié)融合術(shù)或第1跖骨手術(shù)后有癥狀的VTE發(fā)生率小于0.3%。但也有研究報(bào)道，足踝關(guān)節(jié)手術(shù)后VTE 發(fā)生率高得驚人。Chien等[11]對(duì)不同足踝手術(shù)類型VTE發(fā)生率的綜述顯示DVT發(fā)生率為0.03%～36%。段連杰等[12]對(duì)2016年344 例足踝骨折患者進(jìn)行調(diào)查分析，術(shù)前血栓發(fā)生率為13.66%，多發(fā)生于肌間靜脈等小靜脈，較少發(fā)生于下肢大血管。有2 篇研究顯示如果沒有進(jìn)行預(yù)防，踝關(guān)節(jié)骨折[13]和跟腱斷裂修復(fù)術(shù)[14]后，DVT 發(fā)生率分別高達(dá)28%和36%，需給予關(guān)注。

2 足踝手術(shù)VTE的危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)篩查

任何增加血液高凝、血流瘀滯或血管內(nèi)皮損傷的因素都會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[15]。2015 年及2017年美國足踝外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Foot and Ankle Surgeons,ACFAS）臨床共識(shí)聲明[8,16]指出，足踝疾病的危險(xiǎn)因素包括患者自身相關(guān)、治療過程相關(guān)、手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)三個(gè)方面?；颊咦陨硐嚓P(guān)因素包括VTE 病史（主要危險(xiǎn)因素）、高凝狀態(tài)（主要危險(xiǎn)因素）、當(dāng)前或近期癌癥史（主要危險(xiǎn)因素）、年齡＞60 歲、肥胖（體重指數(shù)＞30 kg/m2）、VTE 家族史、口服避孕藥或激素替代療法、靜脈曲張、糖尿病或合并一種及以上伴隨疾病、嚴(yán)重的足踝損傷；治療過程相關(guān)危險(xiǎn)因素包括長時(shí)間肢體固定（＞4 周，主要危險(xiǎn)因素）、不能承重、住院治療、臥床休息；手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括跟腱斷裂、踝關(guān)節(jié)骨折、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)、后足關(guān)節(jié)固定術(shù)、全身麻醉。具有上述主要危險(xiǎn)因素者發(fā)生VTE 風(fēng)險(xiǎn)分別是其他患者的5～23 倍、7～79 倍、2～3倍、3倍。Felcher等[17]在對(duì)16804例足部手術(shù)的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，VTE 病史、使用激素替代療法或口服避孕藥、肥胖是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可導(dǎo)致發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)分別為4.6%、0.55%、0.48%。除上述外，較高的ISS 評(píng)分、腦卒中病史、外傷史、炎性結(jié)締組織疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)解剖部位、止血帶使用、近期航空旅行、吸煙等也是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1,9,11,18,19]。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以幫助預(yù)測(cè)患者VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然Caprini 和RAPT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在骨科大手術(shù)[20]和創(chuàng)傷患者[21]中的應(yīng)用得到專家認(rèn)可，但截止目前尚無公認(rèn)的篩查工具來指導(dǎo)足踝手術(shù)的VTE預(yù)防[22-25]，且不鼓勵(lì)在無癥狀的足踝手術(shù)患者中常規(guī)進(jìn)行超聲篩查[4]。ACFAS 臨床共識(shí)建議當(dāng)存在上述一個(gè)或多個(gè)主要危險(xiǎn)因素時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮采用多種方式進(jìn)行VTE預(yù)防，包括使用藥物預(yù)防。如果不存在主要危險(xiǎn)因素，可以仔細(xì)考慮是否存在次要危險(xiǎn)因素及其嚴(yán)重程度，評(píng)估其總體風(fēng)險(xiǎn)。英國國民健康服務(wù)（National Health Service,NHS）在下肢外傷需要支具或石膏固定的患者中使用Plymouth VTE 創(chuàng)傷評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括患者信息、目前藥物治療、家族史、身體狀況和損傷類型，如果分值超過3 分，則進(jìn)行低分子肝素預(yù)防，但有研究指出其評(píng)估的準(zhǔn)確性只有55%，在足踝手術(shù)患者中的有效性沒有得到驗(yàn)證[26,27]。Blanco 等[28]使用NICE推薦的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/resources）對(duì)足踝創(chuàng)傷患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，工具包括血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于血栓高?；颊撸捎玫头肿恿扛嗡剡M(jìn)行預(yù)防，直至不再制動(dòng)和（或）負(fù)重，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癥狀相關(guān)VTE發(fā)生率較低，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但跟腱斷裂患者比踝關(guān)節(jié)骨折患者更早發(fā)生VTE，且發(fā)生率更高，可能與跟腱斷裂導(dǎo)致小腿肌肉泵功能障礙有關(guān)。另外Charlson 共病指數(shù)根據(jù)特定疾病的死亡率相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，分別賦值為“1、2、3或6”分，研究指出得分≥1，PE 發(fā)病率增加12 倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加150 倍，學(xué)者認(rèn)為在DVT 預(yù)防中應(yīng)對(duì)Charlson 指數(shù)≥1 的人群進(jìn)行重視[29]。Calder 等[30]在Meta 分析和證據(jù)總結(jié)中建議，患者有VTE/DVT病史或有以下兩種或兩種以上的危險(xiǎn)因素（癌癥活躍期或正在治療、60 歲以上、吸煙、入院時(shí)重癥、脫水、肥胖、使用激素替代療法、用含雌激素的避孕療法、靜脈曲張伴靜脈炎），可考慮采取藥物預(yù)防措施。

3 足踝手術(shù)VTE的預(yù)防

專家組建議對(duì)于足踝手術(shù)不常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防，但對(duì)于高?；颊?，建議對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層以確定適當(dāng)?shù)念A(yù)防過程，并采用多模式VTE預(yù)防方法。

3.1 基本預(yù)防

所有基本預(yù)防措施都應(yīng)常規(guī)使用，減少可改變的高危因素（如停止口服避孕藥或激素替代療法）、早期活動(dòng)、縮短絕對(duì)臥床時(shí)間和住院天數(shù)，盡可能減少全身麻醉等?；颊咴缙诳祻?fù)活動(dòng)應(yīng)該被鼓勵(lì)，早期踝關(guān)節(jié)鍛煉和承重練習(xí)有助于重新啟動(dòng)小腿肌肉泵。如果病情允許，可使用可移動(dòng)設(shè)備替代硬石膏，并進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。如果石膏必須使用，石膏下方肌肉的等長運(yùn)動(dòng)已被證明可以增加腘靜脈的峰值流速，對(duì)一些患者可能也是一種選擇[31]。另外在足踝手術(shù)中，止血帶有助于減少手術(shù)過程中的出血量，然而術(shù)中使用止血帶是否會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也有爭(zhēng)議[32]。Maffulli 等[33]指出，與對(duì)照組相比，應(yīng)用止血帶患者血栓形成更為常見，但兩組之間未計(jì)算這種增加的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Simon等[34]對(duì)117 例接受前足手術(shù)的患者用大腿止血帶后，并未顯示增加血栓發(fā)生率。

3.2 機(jī)械預(yù)防

一般認(rèn)為當(dāng)患者有明確的危險(xiǎn)因素，機(jī)械預(yù)防同基本預(yù)防，可常規(guī)連續(xù)用于術(shù)中和術(shù)后，包括間歇性充氣加壓裝置、足底泵、分級(jí)加壓彈力襪等。前兩者主要通過對(duì)下肢不同部位施加不同的壓力，提高靜脈流速來減少靜脈淤積。而彈力襪可減少肢體的整體橫截面積，增加靜脈流速，減少靜脈擴(kuò)張，降低靜脈淤積和DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[35]，目前已有不同類型的彈力襪。Sultan等[36]在研究中利用腿部的激光輪廓來制造一種精確適合患者的彈性長襪，并利用一種金屬框架的襪子涂抹器，協(xié)助進(jìn)行彈力襪的穿戴，他們認(rèn)為襪子的頂部不應(yīng)該拉到膝蓋以上，因?yàn)樗赡軙?huì)卷邊或滑下造成“止血帶效應(yīng)”，研究中發(fā)現(xiàn)受傷后早期應(yīng)用彈力襪可以幫助減輕患肢的腫脹。

2012 年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians,ACCP）建議，骨科大手術(shù)患者使用藥物預(yù)防或間歇性充氣加壓裝置進(jìn)行VTE 預(yù)防。盡管在骨科大手術(shù)中機(jī)械預(yù)防因其無創(chuàng)性和低并發(fā)癥得到廣泛使用，但足踝手術(shù)術(shù)中和術(shù)后患肢往往伴有石膏、支具或手術(shù)敷料而無法或不宜進(jìn)行，此時(shí)可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防[37]。2014 年的一篇綜述顯示，與對(duì)照組相比，機(jī)械預(yù)防將DVT 的發(fā)生率從26%降低到13%[38]。然而，目前研究結(jié)果并不一致，缺乏對(duì)足踝外科醫(yī)師使用機(jī)械或藥物預(yù)防的明確建議，什么時(shí)候開始以及用什么方法進(jìn)行預(yù)防仍然是一個(gè)爭(zhēng)議問題。

3.3 藥物預(yù)防

Heijboer 等[5]對(duì)膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù)防后的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝預(yù)防可將VTE的風(fēng)險(xiǎn)降低3 倍，但同時(shí)增加了2 倍發(fā)生出血不良事件的可能性?？紤]到足踝手術(shù)VTE發(fā)生率較低，對(duì)需要制動(dòng)患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防[30]。共識(shí)建議在治療足踝疾病過程中，應(yīng)根據(jù)每位患者獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)效益分析，以決定是否采用藥物預(yù)防措施，這包括權(quán)衡出血與VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。文獻(xiàn)多認(rèn)為如果患者風(fēng)險(xiǎn)不高，沒有必要進(jìn)行藥物預(yù)防，但具備什么條件后構(gòu)成足夠的風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行藥物預(yù)防還不清楚。

常見的藥物預(yù)防種類包括華法林、阿司匹林、低劑量普通肝素（low dose unfractionated heparin,LDUH）、低分子量肝素（low weight heparin,LM?WH）和利伐沙班等。華法林使用過程中需積極監(jiān)控國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio,INR）維持在2～3，并在術(shù)前至少3 d 停止使用[39]。阿司匹林和其他藥物聯(lián)合治療時(shí)，胃腸道出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加重。目前沒有足夠證據(jù)支持在高?；颊咧惺褂冒⑺酒チ肿鳛橐环N單獨(dú)的預(yù)防措施，而對(duì)于已經(jīng)使用阿司匹林并計(jì)劃進(jìn)行小手術(shù)的患者，建議在手術(shù)前后繼續(xù)服用阿司匹林，而不術(shù)前停藥7～10 d[16]。在術(shù)前2～3 d停止使用華法林的情況下，LDUH可以進(jìn)行橋接，提供一種廉價(jià)、非腸道給藥、低出血風(fēng)險(xiǎn)的抗血栓形成方法。LMWH可有效降低臨床上VTE 和PTS 的發(fā)生率，且較少引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，然而LMWH存在潛在的皮下注射部位血腫發(fā)生可能性。2018 中國血栓性疾病防治指南[40]指出，足踝手術(shù)患者使用LMWH 時(shí)，應(yīng)在手術(shù)后12～24 h 內(nèi)開始，理想情況下在制動(dòng)期間持續(xù)進(jìn)行，至患者不再明顯減少活動(dòng)能力。在藥物預(yù)防過程中一定要注意其副作用，包括傷口并發(fā)癥、感染和肝素誘導(dǎo)的血小板減少[1]，及時(shí)觀察、動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期進(jìn)行預(yù)防措施調(diào)整。另外下腔靜脈過濾器不應(yīng)常規(guī)使用，主要用于既往有VTE病史和藥物預(yù)防禁忌時(shí)[39]。

4 小結(jié)

綜上，足踝手術(shù)患者VTE總體發(fā)生率較低且不同手術(shù)類型發(fā)生率差異較大，VTE 風(fēng)險(xiǎn)分層至關(guān)重要。足踝外科醫(yī)師應(yīng)嘗試對(duì)患者進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)分層，高危人群應(yīng)制定預(yù)防計(jì)劃并開展針對(duì)性的健康教育[41]。危險(xiǎn)因素可能是特定于患者的、與治療過程有關(guān)、和（或）與手術(shù)或損傷本身有關(guān)。多模式VTE 預(yù)防策略應(yīng)側(cè)重于調(diào)整可改變的危險(xiǎn)因素，早期活動(dòng)，使用機(jī)械預(yù)防，并仔細(xì)權(quán)衡進(jìn)行藥物預(yù)防。預(yù)防措施的使用應(yīng)由臨床醫(yī)師和患者在討論與個(gè)人有關(guān)的潛在利益和危害后商定，最好在術(shù)前或受傷后立即進(jìn)行，如果患者的風(fēng)險(xiǎn)水平發(fā)生變化，可能需要在臨床過程中隨時(shí)調(diào)整。