丁治國教授從肝脾論治亞急性甲狀腺炎臨床經(jīng)驗*

黃 盛，李會龍，祁 爍，陳曉珩，李 哲，付金香，丁治國

（1．北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700；2．北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院甲狀腺病科，北京 100700）

亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，其臨床表現(xiàn)主要為頸前甲狀腺部位明顯疼痛，吞咽時加重，可放射至耳部，可伴有發(fā)熱、多汗、心動過速、肌肉疼痛、食欲不振等癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕至中度腫大，有時單側腫大明顯，甲狀腺質地較硬，顯著觸痛，少數(shù)患者有頸部淋巴結腫大[1]。西醫(yī)治療本病時，輕癥患者僅需予非甾體類消炎藥，對非甾體類消炎藥治療無效且持續(xù)高熱、疼痛劇烈、甲狀腺腫大的重癥患者需予糖皮質激素[2]，部分患者服用西藥后出現(xiàn)胃部不適、失眠、體質量增加等不良反應，減藥或停藥后亞甲炎癥狀易復發(fā)。

本病屬于中醫(yī)學“癭病”“癭癰”等范疇，中醫(yī)藥對于本病的治療具有療效顯著、毒副作用小、復發(fā)率低等明顯優(yōu)勢[3]。丁治國教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，北京市薪火傳承“3＋3”名醫(yī)工作站負責人，北京市名中醫(yī)團隊負責人，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院甲狀腺病?？茙ь^人。丁治國教授多年來致力于甲狀腺疾病的研究，在運用清肝健脾法治療亞甲炎方面有獨到見解。筆者有幸隨師跟診，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結歸納如下。

1 病因病機

1.1 情志內傷 丁教授認為情志內傷是亞甲炎發(fā)病的主要內因。醫(yī)書《圣濟總錄》曰：“婦女多有之（癭病），緣憂患有甚于男子也?！碧崾景`病女性發(fā)病率高于男性。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》明確提出：“女子以肝為先天?！备沃魇栊?，調暢氣機。脾主運化水濕，脾胃為氣機升降樞紐?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸案握撸T極之本，魂之居也?！备闻c脾在生理上相互為用，病理上相互影響。亞甲炎患者多情志不舒，憂思抑郁，郁結化火，木旺乘土，脾失健運，痰濁內蘊，此為本病發(fā)病之基礎。

1.2 外邪侵襲 亞甲炎患者情志內傷，衛(wèi)外功能低下，丁教授認為此時患者易受外邪侵襲，因此外感風熱之邪是其發(fā)病的主要外因。風為陽邪，易襲陽位，上先受之，風熱外邪易與內生痰濁相搏結于頸部，故出現(xiàn)頸部之腫塊，同時氣機受阻，不通則痛，故出現(xiàn)頸部疼痛。又因患者素有情志不調，肝氣郁結，故多見易怒、善太息、咽部異物感等癥。風熱犯表，衛(wèi)氣被郁，故發(fā)熱惡寒。熱為陽邪，故發(fā)熱重而惡寒輕，且伴口渴咽干。熱邪上擾則頭痛。肺氣不宣，則有鼻塞、流涕。舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為風熱外感之征象。

1.3 氣滯血瘀痰凝 經(jīng)過臨床不斷總結，丁教授認為亞甲炎的病機關鍵，主要責之“情志內傷”和“外邪侵襲”。情志內傷，肝郁氣滯，失于疏泄，影響脾的運化升清，“脾為生痰之源”，痰濕內蘊，阻滯經(jīng)絡，故血行不暢，氣滯血瘀。痰性黏滯，留伏遏阻，痰邪致病，多病情纏綿。亞甲炎為風熱外邪與內生痰濁相搏結成病，故病程綿長，不易速愈。治療不當，則易反復發(fā)作。

2 “靨本相應”理論與治則治法

李時珍《本草綱目》在牦牛條下曰：“喉靨，主治項下癭氣?！蓖ㄟ^查閱文獻發(fā)現(xiàn)，“靨”在古代有多種釋義，不單指動物甲狀腺，至于靨到癭之間的轉換，筆者推測可能存在聲旁互換現(xiàn)象[4]。靨，引申為癭?。槐?，指人體內環(huán)境。丁教授首次創(chuàng)新提出了癭病治療的“靨本相應”理論，深刻揭示了癭病發(fā)生、發(fā)展的內在規(guī)律。內環(huán)境的紊亂可加重癭病的發(fā)展，癭病的發(fā)生可引起全身內環(huán)境的失衡。《素問·至真要大論》指出：“謹察陰陽所在而調之，以平為期?！币虼?，改善內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，調整臟腑陰陽平衡，對于癭病的治療尤為重要。故丁教授認為亞甲炎的治療，清肝健脾法應貫穿全過程。發(fā)病初期輔以疏風清熱之品，中期佐以疏肝養(yǎng)陰之品，恢復期加溫陽化痰之品，有利于內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持。

3 治療方法

3.1 自擬經(jīng)驗方口服為主，隨癥加減 結合本病的病因病機以及臨床實踐，丁教授自擬“清肝健脾消癭方”為基本方，隨癥加減治療亞甲炎，臨床療效頗佳。此方主要由以下中藥組成：夏枯草、黃芩、柴胡、生黃芪、生石膏、知母、浙貝母、白芍。方中夏枯草性苦辛寒，入肝膽經(jīng)，善清肝火，散郁結；黃芩有清肝瀉火、清利濕熱之功；柴胡性味苦、微寒，歸肝膽經(jīng)，具有舒肝解郁、平肝膽相火之功，同為君藥。生黃芪、石膏、知母共為臣藥，生黃芪可補脾氣，木旺乘土，脾氣虛弱，黃芪可助脾臟恢復其運化之功，令水谷精微可傳，使津液運行有度，補而不滯，以杜生痰之源。肝為血臟，本易傷陰耗血，加苦寒之品則更傷陰液，因而增加知母、石膏既善降火，又能滋陰，標本兼顧。白芍則瀉肝斂陰，以正本清源，柔肝止痛，平抑肝陽，浙貝母主要化痰軟堅、解毒散結，兩者共為佐藥?？v觀全方藥物組成清中有補，共奏清肝健脾、消癭止痛之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明：夏枯草中含有三萜類及甾醇類成分，能有效祛痰散結，既能軟堅散結，又能起到消炎止痛甚至抗腫瘤的作用[5]。柴胡、黃芩等清肝瀉火解郁類中藥具有抗病毒、退熱作用，并能抑制炎癥遞質的產(chǎn)生和釋放[6]，有利于控制病情發(fā)展，縮短病程。

全方清補并用，有關兩法的相關論述最早見于《黃帝內經(jīng)》，而將清補法結合應用于臨床的方藥記載則要追溯至張仲景的《傷寒雜病論》。清者，清除，祛除之意；補者，補益，幫助之意。清補法意為在清除機體之邪的同時，不忘固復正氣，防邪內陷或久居，以恢復機體陰陽平衡、臟腑和調的狀態(tài)[7]。

在此基礎上，結合患者兼證，可隨病癥變化加減：若患者出現(xiàn)頸部腫大，可加法半夏或蒲公英以加強化痰消腫、軟堅散結之功。心悸、汗出明顯者加黃芪、麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰止汗，或牡蠣固表斂汗。疼痛甚時加延胡索、川楝子。伴發(fā)熱者可適當加用荊芥、牛蒡子等疏風清熱。有熱痰者加浙貝母、膽南星清熱化痰。咽干、咽痛時加用麥門冬、玉竹、南沙參、北沙參、桔梗養(yǎng)陰清肺。食少腹脹者加焦山楂、焦神曲健脾消食。神疲乏力者加黨參益氣升陽。胸脅脹滿者加川楝子、桔梗理氣寬胸，柴胡、枳殼、香附疏肝理氣。手抖明顯者加鉤藤、地龍息風止痙。失眠不寐者加用酸棗仁、夜交藤、茯神。

3.2 調暢情志，飲食調護 本病與情志因素密切相關，除積極配合藥物治療外，應注重生活調攝，調暢情志，注意休息，預防感冒，服藥期間飲食宜清淡，忌食高碘食物，如海魚、海蝦、海帶、紫菜等，同時忌食辛辣、蘿卜及綠豆等降低藥效之品。

4 典型病案

患者女性，51歲，因“頸前腫痛伴發(fā)熱20 d”于2018年4月17日就診?；颊?0 d前因感冒后出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，體溫最高38.3℃，平素性情急躁易怒，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，予抗生素治療（具體不詳），癥狀未見明顯好轉，隨后出現(xiàn)頸前腫痛，放射至頜下及耳部，情緒激動或勞累后上述不適癥狀加重。為求中醫(yī)治療，遂至北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院甲狀腺病科門診就診。癥見：發(fā)熱，微惡寒，頸部疼痛，有黃痰，咽痛，吞咽時加重，全身乏力、酸痛，食欲減退，眠差，二便調。查體：體溫37.8℃，甲狀腺Ⅰ°腫大，壓痛（+），舌質紅，舌苔黃厚，脈弦。甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：4.61 pg/mL、游離甲狀腺素（FT4）：1.91 pg/mL、促甲狀腺素（TSH）：0.19 μU/mL，血常規(guī)未見異常，C 反應蛋白（CRP）：51 mg/L。甲狀腺彩超：甲狀腺不均質改變，考慮炎性可能；雙側頸部及頜下淋巴結腫大。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎伴甲亢合并淋巴結腫大。中醫(yī)診斷：癭病，肝郁脾虛，兼痰瘀阻絡證。治法：清肝健脾，消癭止痛。方藥：夏枯草30 g，黃芩28 g，柴胡20 g，牛蒡子 12 g，桔梗 18 g，白芍 18 g，生黃芪 20 g，炒酸棗仁60 g，浙貝母 35 g，石膏 60，知母 25 g。共7劑，每日1劑，水沖分2次服。囑患者忌食高碘食物，清淡飲食，調暢情志。

2018年4月24日2診，患者頸前疼痛緩解，無咽痛黃痰，未再發(fā)熱，偶有煩躁發(fā)作，上方去牛蒡子、桔梗，加郁金18 g，合歡花45 g。共7劑，服法同前。

2018年5月2日3診，無頸前疼痛，查FT3、FT4、TSH恢復正常，血常規(guī)、CRP、血沉未見異常。甲狀腺彩超未見明顯異常。?？诜兴帯ｋS訪至今未再復發(fā)。

按語：本病例患者51歲，女性，正值更年期，平素急躁易怒，肝郁氣滯，郁而化火，木旺乘土，脾失健運，痰濁內蘊。復感風熱外邪，與內生痰濁結聚頸部，發(fā)為本病。故治肝當“疏其氣血，令其條達”，疏肝兼顧養(yǎng)血柔肝，肝體陰而用陽，使疏泄不至太過?！耙姼沃?，當先實脾”?！吧瞎げ恢我巡≈挝床　?。在治療上同時不忘健脾，使肝脾調和?！蹲C治要訣·停飲伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣順矣?！备螝馐妫瑒t一身氣機暢達，有利于氣滯、血瘀、痰凝的消散。以“清肝健脾消癭方”為基礎方，初診加牛蒡子辛苦性寒，于升浮之中又有清降之性，能外散風熱，內解熱毒，桔梗載藥上浮，兩者有祛痰解毒利咽之功。炒酸棗仁寧心安神，有助于睡眠。全方共奏清肝健脾，消癭止痛之功。2診患者頸部疼痛緩解，未再發(fā)熱，偶有煩躁，去牛蒡子、桔梗，加郁金、合歡花加強疏肝解郁之功。清補并用，調整臟腑陰陽平衡，維持內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，有利于亞急性甲狀腺炎的恢復。