駱云豐，陳錦團

（1. 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2. 福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，福建 福州350122）

2019 年12 月湖北省武漢發(fā)生新型冠狀肺炎（下稱新冠肺炎）以來，截止2020 年2 月20 日累及確診人數(shù)高達74 669 例，疑似病例5 248 例。 中醫(yī)藥廣泛參與新冠肺炎的治療，取得了很好的效果，國家頒布的第三版至第六版診療方案中均將中醫(yī)藥作為重要內(nèi)容之一。 同時我們也觀察到國家第三版、第五版、第六版診療方案［1-3］中中醫(yī)診療方案仍有較大的變化，再結(jié)合各省市發(fā)布的中醫(yī)診療方案，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對新冠肺炎的認識有共識，也有很大的差異性。 筆者從中醫(yī)溫病學角度進行梳理，對新冠肺炎中醫(yī)病機傳變特點進行闡述，以供臨床參考。

1 新冠肺炎屬中醫(yī)“濕熱疫”

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》言“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”［4］，吳又可在《溫疫論》中言“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”其又言“無形可求，無象可見，無聲復無臭……其來無時，其著無方，眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病焉”“大約病遍于一方，延門合戶，眾人相同”［5］。 瘟疫的發(fā)病具有明顯的傳染性，感染者臨床表現(xiàn)相同，就此界定新冠肺炎為中醫(yī)瘟疫范疇明確無疑義。

至于新冠肺炎病性，依據(jù)中醫(yī)“受本難知，因發(fā)知受，發(fā)則可辨”的發(fā)病辨病識病原則，其性質(zhì)需要依據(jù)臨床四診資料的來綜合判斷。 新冠肺炎早期臨床表現(xiàn)特點：①發(fā)熱，低熱為主，多數(shù)身熱不揚，多不伴惡寒，無壯熱或煩熱，部分病例無發(fā)熱；②干咳，少痰，咽喉不利；③乏力，倦??；④食欲差，惡心，大便溏；⑤口干，口苦，不欲飲；⑥舌質(zhì)暗或邊尖稍紅，80%患者的舌苔表現(xiàn)為厚膩［6］?！稖夭l辨》濕溫上焦篇言“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫”［7］，《濕熱證》首條“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌苔白或黃，口渴不引飲”［8］。 以此不難看出新冠肺炎符合中醫(yī)“濕”“濕溫”“濕熱”的性質(zhì)。

《素問·至真要大論》言“伏其所主，先其所因”［4］。進一步追溯誘發(fā)濕邪的病因，可以發(fā)現(xiàn)武漢2019年12 月份的氣候較往年溫度偏高，但連綿陰雨，陽光不足，天氣濕冷，這一氣候特點，可以很好地解釋此次瘟疫之所以為“濕”或“濕熱”了。國醫(yī)大師楊春波認為本次瘟疫病可命名“濕熱疫”，濕甚為毒，毒為邪之甚，毒性熾烈。 劉清泉教授命之為“濕毒疫”亦符合病情。 但目前有一些專家認為本病初發(fā)表證全身酸痛明顯，舌苔白膩，認為是“寒濕”。 對于“濕熱疫”“寒濕疫”病名爭論實屬不必要，《濕熱論》言“濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病屬太陰”［8］。 若是素體本虛，初受濕邪則可能表現(xiàn)為寒濕證。 但本次瘟疫隨著病情進展，會快速傳變，出現(xiàn)高熱、喘促。因寒性收引，濕性黏滯，故寒濕很難解釋這一病理變化。 只有熱性才是傳變的原動力，無熱很難傳變，以此定性為“濕熱疫”是比較符合病情的。

2 新冠肺炎的中醫(yī)發(fā)病探驪

對于新冠肺炎的發(fā)病，流行病學正在尋找病原，從蝙蝠到穿山甲等等均有可能為原始宿主，但目前尚未找到明確證據(jù)。 中醫(yī)學亦需要探究其發(fā)病原因、發(fā)病方式、病邪傳變的路線及方向，因為這直接決定了中醫(yī)的治療以及扭轉(zhuǎn)截斷的方法。 目前對于新冠肺炎中醫(yī)發(fā)病有四時溫病、伏邪溫病、癘氣致病等不同形式。

時溫學派認為2019 年12 月份武漢的氣候較往年溫度偏高，但連綿陰雨，陽光不足，天氣濕冷，當冷反溫兼有濕氣，此即所謂的非其時而有其氣，感受濕濁之氣而發(fā)病，這是時病，屬于溫病學的四時溫病范疇。

伏邪溫病學派認為新冠肺炎發(fā)病、發(fā)熱、惡寒等表證不明顯，甚至是無發(fā)熱，不符合溫病衛(wèi)氣營血辨證體系的初發(fā)衛(wèi)分表證表現(xiàn)，也不符合傷寒六經(jīng)辨證體系的首發(fā)太陽表證表現(xiàn)，故而認為是伏邪溫?。?］。 邪伏太陰，以少陽為樞，發(fā)自三陰，而此次病毒出現(xiàn)的感冒癥狀并不典型，而以口干、咽部不適、干咳等少陽癥候為首發(fā)，與此相符，可為伏邪溫病致病提供證據(jù)。 至于發(fā)病則與歲運相關，《素問·六元正紀大論》有記載己亥終之氣（2019 年11 月22 日—2020 年1 月20 日）會發(fā)生瘟疫，如經(jīng)文言“寅申之歲，初之氣，溫病乃起；丑未至歲，二之氣，溫厲大行，遠近咸若。子午之歲，五之氣，其病溫。己亥之歲，終之氣，其病溫厲”［5］。 2019 年在泉是少陽相火當令，《內(nèi)經(jīng)》謂之“畏火”，《素問·六元正紀大論》“終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲”。

吳又可則認為瘟疫之邪不同于四時溫病，不同于傷寒，屬于六淫之外的一種特殊病邪，如他在《瘟疫論》中言“病疫之由，昔以為非其時有其氣……余論則不然，傷寒與中暑，感天地之常氣，疫者感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病?！边@種特殊病邪，吳又可命名為癘氣，認為其發(fā)病與四時無關，與運氣也無關，如其在《雜病論》中言“不以年歲四時為拘，非五運六氣能定，所著無方，有甚于他氣，為病頗重，因名之癘氣”［5］。

從上述學派對新冠肺炎發(fā)病病因分析來看，觀點不同，但都有理有據(jù)。癘氣之說，雖抓住病邪為病特點，但略于傳變，臨證中唯對癥治療，終難把握疾病本質(zhì)。 四時溫病則認為該病“觸之者即病”，多相傳染，這一點從伏邪不好解釋，但時溫又無法很好地闡述新冠肺炎發(fā)病表證不明顯、病情快速傳變等疾病特點。另外時溫終末期危重證多在營血分，以斑疹昏迷為主要表現(xiàn)，與新冠肺炎危重證以喘促、呼氣困難、呼吸衰竭不同。 筆者認為該病不是一經(jīng)接觸立即發(fā)病的，而是有一個7～14 d 的潛伏期，且一部分人無任何癥狀而核酸檢測陽性并具有傳染性，這屬于伏邪溫病范疇。 伏邪溫病和時溫最大的區(qū)別是傳變：一個邪氣內(nèi)伏，從里傳外；一個是從外感受邪氣，由外至里。 這直接決定了臨證治療方向和用藥，至關重要。 筆者認為本次瘟疫，邪伏在太陰、少陰，“冬不藏精，春必病溫”，邪潛于內(nèi)，正邪斗爭，邪盛正衰，由里而出，故而發(fā)病無表證；因其外發(fā)途徑由太陰、少陰沿少陽外發(fā)，因此首發(fā)癥狀常出現(xiàn)咽部不適、干咳。 只是本病兼有濕熱的特性，嚴格意義講可以說起于太陰夾濕，發(fā)于少陽夾濕。

3 “三系一體”辨證模式探討

吳鞠通在《溫病條辨》中將溫疫與“風溫、溫熱、溫毒、冬溫”并列，認為同屬于溫熱性質(zhì)，溫熱病的傳變多遵照葉天士《溫熱論》衛(wèi)氣營血傳變。 而本次瘟疫如前所述，病性屬濕，界定為濕熱疫、濕毒疫，當不循此演變。 但臨床卻有臨床病例顯示應用銀翹散、桑菊飲加減有效，而國醫(yī)大師熊繼柏教授提出了表證初期可用銀翹散。 至于濕溫、寒濕、暑溫等病癥，楊春波國醫(yī)大師提出從三焦辨證，這也符合目前瘟疫性質(zhì)，但《溫病條辨》只是分三焦闡述了濕溫的辨證，對其傳變描述不多，臨證中很難把握疾病本質(zhì)從而快速截斷。 傷寒派則一貫堅持“六經(jīng)鈐百病”，本次的瘟疫治療中傷寒方應用也是非常多，包括國家第三版、第五版、第六版診療方案均提及了麻杏石甘湯，尤其國家第六版診療方案中，重點推薦了“清肺解毒湯”［3］，細看該方由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯等傷寒方為主要構成，顯示了六經(jīng)辨證在本次瘟疫中的作用。 由此來看，本次瘟疫，因流派不同，三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證都有可取之處，但無論哪種體系均無法涵蓋其全。 筆者認為濕熱之邪共兼“濕”和“熱”的特性，陰陽合體，故而三種傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系在新冠肺炎治療中均能部分取效，故而臨證中實不必糾結(jié)一定按照哪種體系論治，可以把三種辨證體系融為一體，即三系一體辨證論治。

3.1 衛(wèi)氣營血辨表證 濕熱之邪的衛(wèi)氣營血辨證，薛生白在《濕熱證》［8］中已經(jīng)有詳細論述，其原文第2 條言其濕在表分：“濕熱癥，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分”，第3 條言其濕在肌肉：“濕熱癥，汗出，惡寒，發(fā)熱，身重，關節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解”；第4 條言其經(jīng)絡脈遂：“濕熱癥，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，濕熱侵入經(jīng)絡脈遂中”；第5 條病至心營重癥：“濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏，譫語或笑，邪灼心包，營血已耗?！毙鹿诜窝咨儆猩婕盃I血表現(xiàn)，初起表證階段與此相仿，可參此辨證。 采用羌活、獨活、藿香、香薷、蒼術解表化濕；蘆根、生地黃、玄參防止傷陰病進；黃芩、連翹、金銀花等解毒截斷。 若濕邪不明顯，《溫病條辨》之銀翹散、桑菊飲亦在應用之列。

3.2 三焦傳變，肺胃同治 新冠肺炎臨證表現(xiàn)以干咳、呼吸困難、喘促等上焦表現(xiàn)為主且貫穿始終，初中期除表證外，常兼見乏力、納差、大便溏等中焦表現(xiàn)。 何以至此？ 因“濕熱之邪，從表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”“邪由上受，直趨中道，故病亦多歸膜原”（《濕熱論》）。 “濕熱受自口鼻，由募原直走中道，不饑不食，機竅不靈”（《溫病條辨》）。 又加上同為太陰，手太陰為肺，足太陰為脾，故而上焦病變很容易傳化中焦，而表現(xiàn)為肺脾同病，故而臨證中對濕熱之邪而言，無論是位在上焦還是位在中焦，兩焦癥候常?；煲?。如《濕熱論》第9 條“濕熱癥，數(shù)日后，脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙擾上焦”［8］，明顯有“脘中微悶”的中焦癥狀，卻是“濕邪蒙擾上焦”；第10 條“濕熱癥，初起發(fā)熱，汗出，胸痞，口渴，舌白，濕伏中焦”，濕伏中焦卻有“胸痞、汗出、發(fā)熱”等上焦表現(xiàn)。因此在新冠肺炎的治療中，尤其在中期階段的治療，雖以肺為主，但不應忘記脾胃，肺胃同治，扶正截斷，先安未受邪之地。

3.3 六經(jīng)重癥倚三陰 六經(jīng)辨證出自漢代《傷寒論》，然仲景言濕不多，但濕熱之邪，因其有熱邪存在，故而也存在六經(jīng)傳變的規(guī)律。 因“濕熱受自口鼻，由募原直走中道”，因此濕熱六經(jīng)傳變并不是按照太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰傳變的，而是邪伏太陰，從太陰開始傳變，一路是從里走表，從少陽轉(zhuǎn)出而解，故而新冠肺炎治療中荊防敗毒散以及湖北省中醫(yī)診療方案中的柴陷湯才卓有療效；而另外一路是從太陰往里傳至少陰、厥陰而為危重癥［9］，故而在新冠肺炎危重癥時，少陰之四逆湯、破格救心湯、參附注射液均有很好的療效，太陰厥陰之補脾胃瀉陰火升陽湯、升麻鱉甲湯、清瘟敗毒飲、血必靜注射液也皆有卓著的療效。

總之，本次新冠肺炎的流行，從中醫(yī)學角度歸屬瘟疫明確無疑，而其病邪符合濕熱的特點，而濕熱為病不同于傷寒傳變及從寒化熱，也不同于溫熱傳變，與單純濕邪為病又有區(qū)別。 該邪致病，氣分、衛(wèi)分多受累，中、上二焦常受邪，而其從輕從重的轉(zhuǎn)化皆從少陽、厥陰。