郭 靜，魯玉輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

清代名醫(yī)葉天士《臨證指南醫(yī)案》中記載了大量關(guān)于絡(luò)病的辨證論治及治絡(luò)之法的醫(yī)案， 如脅痛、胃脘痛、虛勞、痹證等病證，其絡(luò)病理論應(yīng)用廣泛，完善了的絡(luò)病證治體系。 葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為病邪侵襲人體后是由經(jīng)入絡(luò)，由氣及血的發(fā)展過程，從而使得絡(luò)病理論成為指導(dǎo)內(nèi)傷疑難雜病辨證論治的重要學(xué)術(shù)理論。本文通過淺析葉天士絡(luò)病理論辨治脅痛特色，深入挖掘中醫(yī)經(jīng)典理論對臨床的指導(dǎo)價值，為中醫(yī)內(nèi)傷雜病的辨證論治提供新的思路與方法。

1 葉天士對絡(luò)病理論的認(rèn)識

《靈樞·邪氣藏府病形》載：“陰之與陽也，異名同類，上下相會，經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無端”［1］，首次提出了“經(jīng)絡(luò)”概念。葉天士繼承和發(fā)揚(yáng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)絡(luò)學(xué)說，并在《金匱要略》有關(guān)病證方藥的啟發(fā)下，首次提出“絡(luò)病”概念。 葉天士認(rèn)為絡(luò)脈是指臟腑深部的絡(luò)脈，絡(luò)是聚血之地，而絡(luò)病是指病邪發(fā)展過久而入臟腑的深部［2］。 《臨證指南醫(yī)案》中有多處體現(xiàn)其絡(luò)病理論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》王案“久客勞傷，氣分痹阻，則上焦清空諸竅不利。 初病在氣，久則入血，身痛目黃，食減形瘦”［3］，表明病初起為氣結(jié)在經(jīng)，日久則入血傷絡(luò)；又有《臨證指南醫(yī)案·諸痛》陳案：“久痛必入絡(luò)，氣血不行發(fā)黃，非疸也”［3］；李案：“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也。 久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p”［3］。 葉天士據(jù)此提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等絡(luò)病理論，揭示疾病的發(fā)展是由氣及血、由淺入深的演變規(guī)律。 并且認(rèn)為醫(yī)者若不識絡(luò)病，不明絡(luò)病治法，則“愈究愈窮”，強(qiáng)調(diào)了絡(luò)病理論在臨床辨治疾病中的重要性，為后世醫(yī)家對絡(luò)病理論的研究提供了實(shí)踐依據(jù)。

2 脅痛的病因病機(jī)

脅痛病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》載：“邪在肝，則兩脅中痛”［1］，表明本病的發(fā)生通常與肝臟有關(guān)。 《素問·刺熱》曰：“肝熱病者……脅滿痛，手足躁，不得安臥。 ”［4］指出脅痛致病與寒、熱、瘀等相關(guān)。 肋痛主要病機(jī)：一方面外感寒邪，初病在氣，肝絡(luò)氣機(jī)郁滯，日久煉液成痰入血絡(luò)，痰濁瘀血蘊(yùn)結(jié)，致肝失疏泄，不通則痛；另一方面久病傷血，氣血耗傷導(dǎo)致肝脾腎三臟虧虛，肝陰不足，絡(luò)脈失于榮養(yǎng)為痛。 故脅痛絡(luò)病的基本病機(jī)是精血虧虛，肝絡(luò)失和。

3 基于絡(luò)病理論對脅痛的辨證論治

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說：“脅痛乃由經(jīng)脈，繼及絡(luò)脈，大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血……諸家不分經(jīng)絡(luò)，但忽寒忽熱，宜忽無效。 ”明確提出脅痛可從經(jīng)絡(luò)角度來辨證治療。 《臨證指南醫(yī)案·脅痛》汪案中：“凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，瘀從便下。 ”［3］指出脅痛入絡(luò)乃由氣及血，初起病變在肝氣，日久則入血絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，于是出現(xiàn)脅痛。 《葉氏醫(yī)案存真疏注》載：“古人治脅痛法有五，或犯寒血滯，或血虛絡(luò)痛，或血著不通，或肝火抑郁，或暴怒氣逆，皆可致痛”。 葉氏認(rèn)為“痛為脈絡(luò)中氣血不和，醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)，蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛”［5］，表明脅痛絡(luò)病在辨證時以虛實(shí)為綱，脅痛治則應(yīng)遵循“初起在氣傷經(jīng)，當(dāng)以治氣理氣為主”“久病在血傷絡(luò)，當(dāng)以治血活血為先”的原則，且以辛味藥來通絡(luò)的方法貫穿始終，使得理氣活血而不傷正，甘緩補(bǔ)虛而不膩滯。

3.1 絡(luò)實(shí)證 脅痛初起或因肝絡(luò)氣滯而脅肋脹痛，初病在氣，久病入血入絡(luò)，脅痛絡(luò)實(shí)者乃氣滯、血瘀、痰濕、寒凝等邪實(shí)積聚機(jī)表，故表現(xiàn)為不通則痛。

3.1.1 肝絡(luò)氣滯 由內(nèi)傷七情導(dǎo)致的肝絡(luò)氣滯體現(xiàn)在《臨證指南醫(yī)案·脅痛》中“張案，脅脹夜甚，響動則降，七情致傷之病”［3］，即情志抑郁，肝絡(luò)氣機(jī)不暢則脅痛脹滿，治宜疏肝理氣，舒暢肝絡(luò)。 葉氏藥用橘葉、香附子、半夏、茯苓、姜渣，即二陳湯去甘草加香附子、姜渣。 香附入肝經(jīng)，可理氣疏肝止痛。 如徐案，勞怒陽動，左脅閃閃，腹中微滿，因?yàn)榇笈瓊?，肝絡(luò)氣逆則引起頭脹頭痛，脘腹脹滿。葉氏認(rèn)為須用苦辛之藥，如郁金、山梔、半夏曲、降香末、橘紅和金石斛。 苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，氣順通則不痛。

3.1.2 痰濕阻絡(luò) 痰飲是人體受某種致病因素作用后，在疾病過程中所形成的一種病理產(chǎn)物［6］，痰飲亦可作為致病因素。 痰飲內(nèi)生，流注于脅肋，阻滯脅肋氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。 葉氏在《臨證指南醫(yī)案·脅痛》提出“痰飲搏擊”，明確指出了脅痛的致病之因與痰飲流注有關(guān)。 葉氏在辨治此類型脅痛病證時，主要用二陳湯溫化痰飲，并佐以白芥子。 因白芥子可治寒飲壅滯于胸膈，胸滿脅痛，可化痰散結(jié)，通絡(luò)止痛；同時加刺蒺藜和鉤藤，二者入肝經(jīng)，能疏肝平肝［7］。 痰飲流注可致脅痛，脅肋為足厥陰肝經(jīng)循行之處，痰飲停滯脅下，肝氣疏泄不利， 故在溫化痰飲的方中配伍疏肝理氣之品，如荊芥、防風(fēng)、獨(dú)活、川芎、當(dāng)歸、木瓜、絡(luò)石藤、徐長卿、桑枝等肝經(jīng)之品，以祛風(fēng)除濕，疏肝理氣［8］，使氣機(jī)運(yùn)行通暢。

3.1.3 寒凝阻絡(luò) 葉氏在《臨證指南醫(yī)案·脅痛》中對寒凝阻絡(luò)導(dǎo)致的脅痛，亦有自己獨(dú)特的見解。機(jī)體外感寒邪，因寒性凝滯，侵入脅肋脈絡(luò)，導(dǎo)致“氣乘填塞阻逆”，如郭案，“痛必右脅中有形攻心，嘔吐清涎，周身寒凜，痛止寂然無蹤”［3］。 此乃寒入絡(luò)脈，氣乘填塞阻逆，脅絡(luò)滯塞不通，可用辛香溫通法以解寒凝阻絡(luò)，藥用蓽菝、半夏、川楝子、延胡索、吳茱萸、高良姜、蒲黃及茯苓。 其中蓽菝、半夏、吳茱萸、高良姜辛香走竄，入絡(luò)散寒；又由于“絡(luò)主血”，故“寒入絡(luò)脈氣滯者”，葉氏更加入延胡索、蒲黃以理氣活血，增強(qiáng)辛香散寒、溫通絡(luò)脈之力。

3.1.4 血絡(luò)瘀痹 《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血相互依存、互相協(xié)調(diào)，才能在脈絡(luò)中正常運(yùn)行。 葉氏認(rèn)為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行之通道，疾病遷延日久，“血傷入絡(luò)”就會影響氣血在經(jīng)絡(luò)中的正常運(yùn)行，從而導(dǎo)致“久病血瘀”“久病瘀閉”。所謂瘀閉是指瘀血及痰飲等病理產(chǎn)物痹阻絡(luò)脈。 《臨證指南醫(yī)案·脅痛》中沈案，“初起形寒寒熱，漸及脅肋脘痛，進(jìn)食痛加，大便燥結(jié)。 久病已入血絡(luò)，兼之神怯瘦損”［3］；王案，“左前后脅板著，食后脹痛，今三年已”［3］，久病在絡(luò)，氣血皆窒；再有汪案，“嗔怒動肝，寒熱旬日，左季脅痛，難以舒轉(zhuǎn)，此絡(luò)脈瘀痹，脅痛日久者，往往由于邪氣入絡(luò)，致絡(luò)脈瘀痹，不通則痛。 ”［3］脅痛的臨床癥狀常見于脅肋部“難以舒轉(zhuǎn)”“板著”及“進(jìn)食痛加”等。

葉氏認(rèn)為，對于血絡(luò)瘀痹的脅痛，諸家不分經(jīng)絡(luò)，但忽寒忽熱，宣乎無效。 治須“辛泄宣瘀”，并且提出“絡(luò)以辛為泄”的觀點(diǎn)，同時根據(jù)兼夾癥配伍用藥?！督饏T要略》中“肝著”病，仲景主以旋覆花湯，借其宣散痹著之氣血。 葉氏宗《內(nèi)經(jīng)》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝［3］。 肝為剛臟，必柔以濟(jì)之，須以辛甘潤溫之補(bǔ)，“辛香剛燥，決不可用”，所以用旋覆花湯為基礎(chǔ)方，同時配伍桃仁、當(dāng)歸須等活血柔潤的藥物，作為辛潤通絡(luò)的基礎(chǔ)方。

3.2 絡(luò)虛證 素體虧虛無力，精血肝陰不足，絡(luò)脈失于榮養(yǎng)，正氣耗傷不榮則痛可致脅痛，如《金匱翼》云：“肝虛者，肝陰虛也。 陰虛則脈絀急，肝之脈貫隔布脅肋，陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛。 ”［9］

3.2.1 營絡(luò)虛寒 葉氏認(rèn)為“至虛之處，便是容邪之處”［3］。 營絡(luò)虛寒作痛者，可見脅下疼痛，寢食難安，或重按得熱稍緩。 《臨證指南醫(yī)案·脅痛》朱案，“左乳旁痛繞腰腹，重按得熱少緩，此屬陰絡(luò)虛痛”［3］；如尤案，“痛從中起，繞及右脅。胃之絡(luò)脈受傷，故得食自緩。 但每痛發(fā)，必由下午黃昏，當(dāng)陽氣漸衰而來”［3］。 因黃昏時分陽氣漸弱，陰氣漸甚，厥陰絡(luò)脈失于陽氣溫煦，濡養(yǎng)不榮則痛。 葉氏認(rèn)為此病證須“溫通營分”才能祛除病邪，且以辛溫通絡(luò)法為宜，方用當(dāng)歸桂枝湯。 其中當(dāng)歸辛甘可溫潤通絡(luò)，肉桂及干姜辛溫，行溫通扶陽之功，配以炙甘草、大棗和茯苓等甘味藥物用以補(bǔ)虛，可達(dá)辛甘化陽的功效［10］。若營絡(luò)虛寒導(dǎo)致氣機(jī)凝滯較甚者，加用小茴香和丁香等辛溫之品，共奏辛溫通絡(luò)之功。

3.2.2 肝腎虧虛 脅痛癥狀與肝臟密切相關(guān)。肝性喜柔潤而惡干燥，脅痛日久必然會耗傷津液，終致肝腎虧虛。 肝腎虧虛可有肝腎陰虛和肝腎皆虛兩種。 《臨證指南醫(yī)案·脅痛》中對于肝腎虧虛的醫(yī)案亦有數(shù)例，如沈案，“暮夜五心熱，嗌干，左脅痛。 肝腎陰虧”［3］；胡案，“病起積勞陽傷，操持索思，五志皆逆。 而肝為將軍之官，謀慮出焉，故先脅痛。 晡暮陽不用事，其病漸劇。 是內(nèi)傷癥，乃本氣不足，日餌辛燥，氣泄血耗”［3］；又程案中“診脈動而虛……，癥固屬虛，但參術(shù)歸芪補(bǔ)方，未能治及絡(luò)病”［3］。 葉氏提出“大凡絡(luò)虛，最宜通補(bǔ)”，宜宣辛甘潤溫通補(bǔ)益之法，藥用人參、酸棗仁、茯神、炙甘草、柏子仁、當(dāng)歸、龍骨等以甘緩柔潤之品溫補(bǔ)益肝。 這些都表明治療絡(luò)病虛證不同于其他虛證，當(dāng)行通補(bǔ)。

4 結(jié) 語

綜上所述， 葉氏基于絡(luò)病理論辨治脅痛時，主要以經(jīng)絡(luò)虛實(shí)辨證為主。 脅痛初起在氣在經(jīng)，邪實(shí)積聚不通則痛，常見于肝絡(luò)郁滯、痰濕阻絡(luò)、寒凝阻絡(luò)和血絡(luò)瘀痹證；脅痛病久入絡(luò)，精血虧虛，耗傷正氣，絡(luò)脈失于溫潤榮養(yǎng)而痛，常見于營絡(luò)虛寒和肝腎虧虛證。 在辨經(jīng)絡(luò)上提出久病入絡(luò)，絡(luò)病由經(jīng)病發(fā)展而來，從而以辨治絡(luò)病的思想治療脅痛。 在脅痛治療上注重柔肝，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脅痛》“程案”言：“蓋肝為剛臟，必柔以濟(jì)之”［3］；同時善用辛味通絡(luò)法治療脅痛。 這不僅對脅痛與絡(luò)病診治提出了新的理論，同時也為臨床施治提供了借鑒。