謝麗莎，熊皓囡，林忠永，徐鳳琴

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院1.病案統(tǒng)計科；2.醫(yī)務部，廣東 廣州 510120）

隨著醫(yī)療改革進一步深化，人們對醫(yī)療行業(yè)的服務要求越來越高，進而使醫(yī)療行業(yè)對衛(wèi)生信息建設(shè)標準有所提高，疾病分類編碼在醫(yī)院等級評審、臨床路徑管理、臨床重點?？粕陥蟆⑷珖壒⑨t(yī)院績效考核以及醫(yī)療保險付費等方面起著重要的作用[1]。疾病分類編碼具有專業(yè)技術(shù)性強、難度大的學科特點，而且對于醫(yī)院診斷信息錄入人員來說，需要進行編碼的工作量較大、編碼過程比較抽象、進行重復的編碼操作較多，有時編碼人員還會受到外界因素干擾，導致注意力分散，編碼容易出現(xiàn)錯誤，此外，還有個別編碼工作人員的責任心不強容易出現(xiàn)差錯[2]。本次研究嘗試通過在建立了臨床疾病診斷名稱編碼字典庫的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院的編碼工作流程進行優(yōu)化，在開展自動編碼系統(tǒng)基礎(chǔ)上結(jié)合專業(yè)編碼員的審核、修正，以提高編碼的工作效率和準確性，更好的為患者服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取2017年1月～2017年12月的電子病歷醫(yī)生工作站的歷史診斷數(shù)據(jù)，得到相關(guān)數(shù)據(jù)后進行比較分析，得出自動編碼后的編碼成功率和編碼符合率。

1.2 方法

以臨床診斷為中心，建立疾病診斷名稱編碼字典庫，在電子病歷平臺開發(fā)自動編碼系統(tǒng)，對選擇錄入的診斷名稱自動編碼，將自動編碼系統(tǒng)匹配的常見錯誤編碼類型進行分析并設(shè)置系統(tǒng)邏輯關(guān)系，對編碼的最終結(jié)果進行評估。

1.3 觀察指標

對開發(fā)自動編碼系統(tǒng)后的自動編碼成功率進行研究，編碼成功率=（系統(tǒng)自動帶出編碼診斷數(shù)量÷錄入的疾病診斷總數(shù)量）×100%。對開發(fā)自動編碼系統(tǒng)后的自動編碼符合率進行研究=（人工編碼的診斷數(shù)據(jù)與自動編碼系統(tǒng)編碼的診斷數(shù)據(jù)中相同的數(shù)量÷自動編碼系統(tǒng)編碼的總數(shù)量）×100%。

2 結(jié) 果

2.1 編碼成功率

對開發(fā)自動編碼系統(tǒng)后的自動編碼成功率進行研究，編碼成功率=（系統(tǒng)自動帶出編碼診斷數(shù)量÷錄入的疾病診斷總數(shù)量）×100%。由于醫(yī)院前期電子病歷平臺的臨床診斷編碼庫是以臨床診斷為基礎(chǔ)進行建立的，已經(jīng)對所有臨床的所有診斷匹配了編碼，所以，在后期使用自動編碼系統(tǒng)進行編碼的過程中，臨床醫(yī)師需要增加的診斷都是由專業(yè)的編碼員匹配好編碼后不斷維護進電子病歷系統(tǒng)中，所以在開發(fā)自動編碼系統(tǒng)后，運行自動編碼系統(tǒng)時自動編碼的成功率為100%。

2.2 編碼符合率

從2019年9月～2019年12月的出院病案中按內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦產(chǎn)科和兒科隨機抽取了15個科室的臨床病案，人工對15個科室的臨床病案首頁診斷進行編碼，并以此對比系統(tǒng)自動編碼和人工編碼的符合率。對開發(fā)自動編碼系統(tǒng)后的自動編碼符合率進行研究=（人工編碼的診斷數(shù)據(jù)與自動編碼系統(tǒng)編碼的診斷數(shù)據(jù)中相同的數(shù)量÷自動編碼系統(tǒng)編碼的總數(shù)量）×100%。。首次檢查編碼符合率為78.28%，經(jīng)過對系統(tǒng)匹配的常見錯誤編碼類型進行分析與改進后，再次檢查編碼符合率為82.53%。

3 討 論

3.1 疾病編碼現(xiàn)狀分析

國內(nèi)醫(yī)院一般都是由編碼員在病案首頁進行人工編碼，工作量大效率低，工作人員編碼好的疾病分類本也不便于臨床醫(yī)師攜帶和查看，同時還會由于多種因素影響工作人員注意力不集中，導致編碼的準確性不高。另外，臨床醫(yī)師自由填寫診斷有一定隨意性，相同診斷會出現(xiàn)不同的表達方式，診斷不規(guī)范或不完整，這些都會影響編碼準確性。衛(wèi)生信息標準化是醫(yī)療改革必然方向[3]，構(gòu)建自動編碼系統(tǒng)具有必要性。在大數(shù)據(jù)時代和技術(shù)背景下，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和應用系統(tǒng)建設(shè)都較成熟[1]；在實際編碼工作中，?？瞥Ｒ姴」潭ǎ呻y罕見病少，使得疾病診斷自動編碼成為可能。

3.2 臨床疾病診斷編碼字典庫構(gòu)建 基于電子病歷全年診斷數(shù)據(jù)，兼顧?？圃\斷特色建立了臨床診斷庫。編碼員對診斷匹配ICD編碼，建立對應關(guān)系。臨床醫(yī)師通過首字母、五筆或者關(guān)鍵字模糊查詢在診斷庫中選擇診斷，有備注的自動顯示備注框內(nèi)容，臨床醫(yī)師勾選對應內(nèi)容即可，同時自動帶出相應編碼。

3.3 自動編碼系統(tǒng)的建立及功能完善

3.3.1 基于電子病歷開發(fā)自動編碼操作界面

以往編碼工作流程為編碼員在紙質(zhì)病案首頁上人工書寫，然后錄入到系統(tǒng)中，該模式人工操作重復工作多，易出現(xiàn)差錯。自動編碼流程下，編碼員根據(jù)設(shè)置好的條件調(diào)出病案首頁，系統(tǒng)出來的是一份有自帶編碼的病案首頁，編碼員工作重心是編碼的審核，減少手寫時間及重復編碼工作，提高編碼效率和質(zhì)量。

3.3.2 臨床醫(yī)師的診斷術(shù)語需要進行專業(yè)的培訓

由于不同的臨床醫(yī)生書寫習慣通常不同，導致編碼工作人員在進行編碼的時候常常由于臨床醫(yī)師的不規(guī)范診斷導致統(tǒng)計失誤的情況。例如：在對臨床癥狀的診斷中，經(jīng)常把消化性出血與梗阻性黃疸進行交換替代，以此出具診斷結(jié)果，這是不符合規(guī)定的。

3.3.3 自動編碼系統(tǒng)功能完善

為提高自動編碼的符合率，對系統(tǒng)匹配常見錯誤編碼類型進行分析主要有如下情況：產(chǎn)科病案未分娩診斷，臨床診斷為孕×產(chǎn)×宮內(nèi)妊娠××周××天單活胎,自帶編碼O80.8有誤，將系統(tǒng)設(shè)置為當“分娩方式”為空時，系統(tǒng)自帶編碼為Z34.9；支氣管炎診斷系統(tǒng)自帶編碼J40.x，設(shè)置為患者年齡小于15歲時支氣管炎編碼為J20.9；合并編碼符合率較低，如膽囊結(jié)石、膽囊炎未合并編碼；腫瘤診斷編碼符合率較低，與選擇診斷操作不規(guī)范有關(guān)，如胃癌未選具體部位和病理，導致腫瘤部位編碼亞目在.9，病理編碼在M8010/3；大帽子診斷存在多編碼的情況如蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良多編E46；需人工干預查看病案后修正編碼的診斷如不良孕史、腫瘤治療目的、手術(shù)史相關(guān)診斷等等。本研究表明，使用自動編碼系統(tǒng)對病案首頁進行編碼后的首次編碼的成功率為100%，首次編碼符合率為 78.28%，通過在醫(yī)院電子病了平臺開發(fā)自動編碼系統(tǒng)，對系統(tǒng)設(shè)置和邏輯審核條件進行完善后，編碼的成功率為100%，編碼符合率可達到82.53%。

綜上所述，基于電子病歷的自動編碼系統(tǒng)，將一直以來的人工紙質(zhì)編碼模式轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮泳幋a模式，簡化了編碼工作流程，不僅可以是臨床醫(yī)師在診斷術(shù)語上得到規(guī)范，還能夠減少病例出現(xiàn)錯誤的可能。讓編碼員主要工作從進行紙質(zhì)編碼診斷信息過渡為編碼完整性及正確性的審核，提高工作效率和降低錯誤率。自動編碼系統(tǒng)規(guī)范了診斷，編碼信息貫穿診療全過程，滿足醫(yī)院醫(yī)、教、研及醫(yī)保付費的信息標準化需求?；陔娮硬v的自動編碼系統(tǒng)，可以實現(xiàn)診斷名稱的院內(nèi)臨床醫(yī)師統(tǒng)一及規(guī)范，優(yōu)化工作人員編碼的工作流程，提高診斷資料編碼的編碼效率和質(zhì)量，同時也提高對病案信息的合理利用，為以后的醫(yī)療發(fā)展和臨床服務發(fā)揮重要推動作用。