曹云勝,吳國慶
(1.江西中醫(yī)藥大學 2017級碩士研究生,江西 南昌;2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江西 南昌)
國醫(yī)大師伍炳彩長期勤于學習,認真臨床,細致診病,其臨床療效為人稱贊,現(xiàn)擇驗案3則,以饗同道。
胡某,男,32歲?;颊咭颉邦^昏2月余”于2018年9月21日來診。2月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咽痛、發(fā)熱、惡寒、易出汗、頭昏等癥狀,經(jīng)點滴治療后咽痛、咳嗽、發(fā)熱等均好轉(zhuǎn),但仍有怕冷,易汗出,頭昏未見好轉(zhuǎn)。之后尋求中醫(yī)治療,患者先后服用柴胡桂枝湯、三仁湯、自擬方(主要為舒肝養(yǎng)血溫中之品)、補中益氣湯等。服用柴胡桂枝湯后汗出好轉(zhuǎn),服用三仁湯后病情無明顯改變,服用自擬方后出現(xiàn)眼睛干澀眼花,服用補中益氣湯后怕冷好轉(zhuǎn),但頭昏一直未見好轉(zhuǎn)。為尋求進一步診治,特求診于伍老?,F(xiàn)癥見:形體偏瘦,頭昏伴兩側(cè)及巔頂頭脹,基本持續(xù)1 d,自覺影響思維,白天較重,晚上減輕,睡眠佳時癥狀減輕。頭部稍發(fā)緊,以兩側(cè)為主。無惡風寒,無身痛,無關(guān)節(jié)痛,無兩脅不適,無耳后少陽經(jīng)循行處不適感,無口苦,無食后腹脹,無噯氣反酸,無口甜,無口粘。口氣較明顯,易疲倦,食欲尚可,夜尿2次(被尿憋醒),大便偏干,小便平,睡夢多,夜寐時常覺手臂麻。舌體胖大有齒痕,舌質(zhì)淡紅,舌苔白厚微黃,脈沉細弦,寸旺。伍老辨為:肝血虧虛,清竅失養(yǎng)。予補肝湯加減:當歸10 g、白芍10 g、川芎6 g、熟地 10 g、甘草 6 g、酸棗仁 15 g、木瓜 10 g、赤小豆 10 g、全蝎3 g、刺蒺藜10 g、10劑?;卦L,服上方諸癥基本痊愈。
按:伍老認為患者形體偏瘦,頭昏脹以兩側(cè)及巔頂為主,休息后減輕,眼睛干澀眼蒙,且患者睡覺時手臂麻,夢多,舌脈象這些都是肝血不足之象?;颊叱霈F(xiàn)頭昏脹時以兩側(cè)明顯,為厥陰牽扯少陽,本源仍在厥陰,所謂“邪在半表半里則為少陽,虛則厥陰”[1],故而選用補肝湯加減治療。該案之補肝湯,出自《醫(yī)學六要》[2],屬滋陰養(yǎng)血之方。然而,當時跟診伍老的學生們都認為應(yīng)屬濕滯脾胃,這樣處方不恰當?;颊唠m然沒有口粘、口甜、食后腹脹、反酸等情況,但患者舌苔明顯偏厚,口氣明顯,怎么能夠以補肝湯這種滋膩礙胃之品?結(jié)合患者病史以及病人反饋看,說明伍老的處方有效。學生們求教于伍老,伍老指出2點關(guān)鍵:第一,患者雖是因外感起病,但當時已無惡寒身痛,可知患者已經(jīng)沒有風寒表證,所以患者的頭昏不是外邪束表造成的。第二,從治療過程看,患者之前已經(jīng)服用了很多化濕之品,但頭昏一直未見好轉(zhuǎn);且患者是頭昏脹,而不是頭重如裹,所以患者雖有濕滯脾胃之證,但并不是以濕滯脾胃為主要矛盾。所以此案主以補肝湯取效。此案有根據(jù)舌苔白厚微黃,口氣明顯,而認定為濕滯脾胃為主要矛盾者;有根據(jù)頭部稍有發(fā)緊感一癥而認定為寒邪束表證為主要病機者。通過此案可以看出臨床問題的復(fù)雜性,必須全面分析病情。
匡某,女,23歲。患者因“口唇周圍起皮、滲液5月余”于2018年8月10日來診?;颊邚?018年3月起口唇周圍起皮、滲液,用抗病毒藥膏治療后好轉(zhuǎn),但隨后又復(fù)發(fā)。后求治于某中醫(yī),以瀉黃散加白鮮皮、土茯苓等藥,服藥近1個月,滲液稍有好轉(zhuǎn),但總體效果不明顯。為進一步診療,特求診于伍老。現(xiàn)癥見:患者口唇周圍起皮、滲液,滲液時伴燒灼感,無疼痛感,夜間有瘙癢感。滲液后粘液在口唇周圍結(jié)痂,痂退后,復(fù)滲液。大便1~2次/d,成形,無掛廁,小便平,納食、睡眠尚可。月經(jīng)LMP8月4日,量平,色偏紅,少量血塊,白帶平。咽稍紅,上腭少量血絲,舌質(zhì)淡紅,舌體瘦小,舌尖稍紅,舌苔白膩稍厚,脈稍弦寸脈浮。伍老辨為脾經(jīng)濕熱內(nèi)蘊,涉及上焦營分,予銀翹馬勃散合瀉黃散加減:金銀花6 g、連翹 6 g、馬勃 6 g(布包)、射干 6 g、牛蒡子 6 g、生甘草 5 g、防風6 g、生石膏6 g、焦梔子5 g、藿香10 g、10劑。服前4劑,自覺口唇周圍滲水較多,以上口唇明顯,至第5劑上口唇恢復(fù)至常人,至第8劑,上口唇滲液又復(fù)發(fā),下口唇無明顯變化。后又自行守上方10劑,服藥期間稍好轉(zhuǎn),但隨后又復(fù)發(fā)如故。
二診時,伍老又詳細問診:患者從2016年11月時無明顯誘因出現(xiàn)肛周濕疹,肛周癢,抓破流水,經(jīng)使用倍他米松新霉素軟膏后,濕疹可以控制,但一直未愈。至2017年11月,患者上眼瞼及鼻子起皮脫屑,無滲液,自行擦眼霜后好轉(zhuǎn)。此后,至2018年3月,出現(xiàn)口唇周圍起皮、滲水等癥,2周后無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚滲水、起皮,刻下癥見:患者形體瘦小,語聲略促,口唇周圍滲液,不滲液則開裂,結(jié)痂,干燥,起皮。平素習慣性飲溫水,偏怯寒,易疲倦,無易出汗。自述午睡之后,常出現(xiàn)口腔及腹中有“冒火感”。大便近期稍偏干,舌質(zhì)淡紅,舌尖有紅點,舌苔白膩,稍有裂紋,脈軟稍數(shù),寸尺旺。伍老診斷為狐惑病,屬脾胃虧虛,寒熱錯雜證。處方:湯藥守前方,另以甘草瀉心湯研末服用:甘草12 g、黃芩 9 g、黨參 10 g、干姜 9 g、黃連 3 g、大棗 3枚、法半夏 10 g,5劑。每日配合湯藥服用10 g。
三診時口唇滲液、干燥起皮稍減輕,結(jié)痂減少,未見反復(fù)。后以甘草瀉心湯為湯藥,銀翹馬勃散合瀉黃散打粉服用。服藥半月,回訪口唇滲液、干燥起皮、結(jié)痂,肘關(guān)節(jié)皮膚滲水、起皮等基本好轉(zhuǎn)。
按:此案首診時伍老根據(jù)“脾開竅于口,其華在唇”[3],認為患者口唇周圍起皮、滲水、滲水時伴燒灼感等癥,為脾經(jīng)濕熱外泄,患者舌尖紅,咽喉紅,脈弦寸浮,為脾經(jīng)蘊熱,涉及上焦營分,故處以瀉黃散合銀翹馬勃散。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》[4],銀翹馬勃散出自《溫病條辨》,是伍老的常用方[5],兩方相合十分適合于脾經(jīng)濕熱,涉及上焦營分證者。此兩方合方也是伍教授治療口瘡的常用方法。然服藥20日,病人病情總是反復(fù)。二診時伍老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,懷疑此案患者為狐惑病。伍老強調(diào)在臨床中本病容易與口瘡病相混淆,并且指出對于口瘡反復(fù)不愈者,問診時要注意有無前后二陰潰瘍等情況,以與狐惑病相鑒別。此案患者除了口唇起皮、滲水等癥,尚有肛周濕疹,眼瞼起皮病史,故伍老診斷該病為狐惑病。再結(jié)合患者形體瘦小,喜溫飲,偏怯寒,午睡后自覺口腔有“冒火感”,大便略干,舌脈等情況,辨為脾胃虧虛,寒熱錯雜證,故又加以甘草瀉心湯補益中焦,平調(diào)寒熱而取效。
胡某,男,42歲?;颊咭颉拔鸽涿浲?年余”于2018年7月9日來診?;颊?年來,反復(fù)出現(xiàn)胃脘脹痛,痛甚全身發(fā)冷,經(jīng)運動,嘔出食物,脹痛感及全身發(fā)冷感暫時減輕,一直服用健脾益氣類藥物未見好轉(zhuǎn)。為求進一步診療,特來伍老處,現(xiàn)癥見:患者無明顯誘因常出現(xiàn)胃脘脹痛感,偶有刺痛感。胃脘脹時,常伴右脅、胃脘部及膻中穴跳動感,且伴頭暈、心悸、汗出、胸悶、欲嘔。噯氣、矢氣按揉以上部位則脹痛感、跳動感減輕。噯氣時伴泛酸水、苦水、清水。易饑,稍食則舒,但飲食稍多時,則胃脘不適感明顯。易口渴,但渴不多飲,飲水稍多,則有不適感。怯寒明顯,胃脘部尤其明顯,遇冷時胃脘返酸。平素無熬夜習慣,無打鼾現(xiàn)象,但晨起口苦明顯,白天略輕,刷牙時干嘔伴牙齦出血,自覺口氣較重。大便偏稀,每天1次,小便時有不暢,偏黃,無灼熱感,眠尚可。舌質(zhì)淡紅,舌體偏大有齒痕,苔稍黃膩根較厚,舌下靜脈粗暗,左脈偏沉稍弦,右脈不明顯。檢查:動態(tài)心電圖示早搏12000次/d,冠脈造影無明顯異常。伍老診為胃痛病,辨為厥陰病寒熱錯雜證,處以烏梅丸加減:烏梅10 g、細辛3 g、桂枝10 g、川連6 g、黃柏6 g、當歸6 g、蜀椒6 g、制附子6 g(先煎)、生曬參10 g、生姜4片、厚樸20 g、琥珀 3 g(沖)、焦三仙各 10 g,7劑。7月16日復(fù)診:服上方,胃脘脹痛感,心悸,脅下、胃皖及膻中穴跳痛感,胃脘怯寒,口渴等癥均減輕,舌脈基本如前。上方細辛減為2 g、桂枝8 g、蜀椒 5 g、制附片5 g(先煎),15劑。后基本守上方至8月27日,口苦略減輕,胃脘怯寒,牙齦出血也減輕,大便較之前成形,余癥變化不明顯。又自行守上方服藥半月,自覺病情無進一步改善。
9月17日來診,伍老又詳細診察:平素情緒尚可,食后整個胃脘部均有脹感,偶有痛感,胃脘部按壓無不適感,胃脘跳動感2~3次/d,仍有牙齦出血,飲水后及餐后2 h左右仍有噯氣。自覺有氣上沖感,左側(cè)明顯,左脅下有脹感,氣沖感較久時則左側(cè)胸部有熱感,常伴心悸、汗出。舌質(zhì)淡胖,苔薄白稍膩根微黃,左脈細弦。伍老辨為肝胃氣滯,痰濕阻滯證。予四逆散合溫膽湯加減:柴胡10 g、白芍10 g、枳實6 g、生甘草6 g、法半夏 10 g、陳皮 10 g、茯苓 10 g、竹茹 10 g、厚樸 10 g、萊菔子10 g、雞內(nèi)金10 g,15劑。回訪,服上方上述諸癥基本痊愈。
按:首診時伍老根據(jù)病情,辨證為厥陰病寒熱虛實錯雜證。烏梅丸為治療厥陰寒熱錯雜證的主方[6]。伍老在應(yīng)用烏梅丸時,多參照厥陰病題綱條文。厥陰病題綱條文為“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中痛熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”[7]。題綱條文中與此案中易口渴,脅下跳動感,膻中穴跳動感,饑而少食等癥相似,且結(jié)合患者病情辨證分析,故初診用烏梅丸加減。方中又加琥珀鎮(zhèn)心安神,厚樸、焦三仙消食除脹[8]。9月17日復(fù)診時,結(jié)合患者當時病情,伍老辨證為肝胃氣滯,痰濕阻滯證?;颊邭馍蠜_感明顯,胃脘部及左脅下有脹感,胃脘跳痛明顯,食后噯氣,舌脈等均屬肝胃氣滯,痰濕阻滯證。故用四逆散合溫膽湯加減舒肝和胃,燥濕化痰。