王 科，趙 媛，陳小虎

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科，四川 綿陽(yáng) 621000)

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是一種多發(fā)于中老年女性人群的眼科疾病，主要由黃斑區(qū)中心凹結(jié)構(gòu)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出現(xiàn)斷裂引起，嚴(yán)重?fù)p傷患者視力[1]。目前，玻璃體切割術(shù)作為IMH的主要治療手段，通過(guò)解除玻璃體牽引，防止裂孔進(jìn)一步擴(kuò)大，從而達(dá)到裂孔邊緣解剖復(fù)位、恢復(fù)視錐細(xì)胞功能和中心視力的效果，一般手術(shù)治療后患者預(yù)后良好，但手術(shù)療效受多種因素影響[2-3]。朱修宇等[4]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、病程、術(shù)前視力等均為影響IMH患者預(yù)后的因素。朱欣悅等[5]通過(guò)探討IMH術(shù)后影響裂孔愈合及視力恢復(fù)的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，黃斑裂孔指數(shù)與裂孔愈合等級(jí)具有高度相關(guān)性，術(shù)前水平方向光感受器內(nèi)外節(jié)缺失區(qū)直徑(diameter of IS/OS absence，DIOA)、術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的最小分辨角對(duì)數(shù)、裂孔牽拉指數(shù)與術(shù)后視力恢復(fù)情況具有較高相關(guān)性，且BCVA與水平方向DIOA顯著相關(guān)，說(shuō)明術(shù)后視力的改善取決于水平方向DIOA。相關(guān)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者術(shù)后裂孔解剖復(fù)位良好，但易出現(xiàn)視力恢復(fù)不良的情況，因此，應(yīng)明確影響IMH術(shù)后視力恢復(fù)的相關(guān)因素[6-7]。本研究通過(guò)探討經(jīng)玻璃體切割術(shù)治療IMH的患者裂孔大小與術(shù)后光感受器層愈合類型的相關(guān)性，以期為臨床預(yù)測(cè)IMH治療效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年3月在我院進(jìn)行玻璃體切割術(shù)的73例(78眼)IMH患者的臨床資料，其中男25例，女48例；左眼42只，右眼36只?；颊吣挲g24～65歲，平均(56.42±8.36)歲，BCVA為(1.05±0.32)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描檢查(optical coherence tomography，OCT)確診為特發(fā)性黃斑裂孔[8]；②術(shù)前矯正視力為0.05～0.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼科疾??；②黃斑板層裂孔、黃斑假孔；③因外傷、高度近視引起的黃斑裂孔。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行OCT檢查，分別測(cè)量患眼裂孔最小直徑、基底直徑以及裂孔高度，重復(fù)測(cè)量3次取平均值，操作由同一技術(shù)人員完成?；颊吡芽鬃钚≈睆?600 μm為大裂孔組(n=21)，裂孔最小直徑在300～600 μm為中裂孔組(n=35)，裂孔最小直徑<300 μm為小裂孔組(n=22)。所有患者由同一主刀醫(yī)師行23G三切口玻璃體切割術(shù)。經(jīng)睫狀體平坦部入路切除中央部玻璃體，然后將玻璃體后皮質(zhì)從視網(wǎng)膜表面分離，進(jìn)行氣液交換，交換完畢后眼底鏡下觀察視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，必要時(shí)放出部分氣體；眼底鏡直視下經(jīng)視網(wǎng)膜后極部注入吲哚菁綠0.1～0.3 mL，1 min后利用笛針吸出；眼內(nèi)鑷剔除內(nèi)界膜，剔除范圍為視神經(jīng)盤直徑的2～3倍；再次進(jìn)行氣液交換，將液化的玻璃體放出后注入空氣，術(shù)后患者保持俯臥位4～5 d。術(shù)后1周再次進(jìn)行OCT檢查，利用頻域OCT儀測(cè)量患眼手術(shù)前后DIOA，將水平方向最大值作為DIOA結(jié)果。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，隨訪截至2019年3月，末次隨訪時(shí)再次對(duì)患者進(jìn)行眼壓、OCT及BCVA檢查。IMH患者患眼不同光感受器層愈合OCT圖像見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較手術(shù)前后3組患者眼壓、OCT相關(guān)指標(biāo)、光感受器層愈合情況、患者視力恢復(fù)情況，并分析影響術(shù)后視力恢復(fù)的相關(guān)因素。其中OCT相關(guān)指標(biāo)包括裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患眼眼壓變化

術(shù)后第1天患者眼壓明顯高于術(shù)前(t=1.432，P<0.05)；末次隨訪時(shí)患者眼壓與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.214，P=0.234)，見(jiàn)圖2。

a：術(shù)后裂孔未融合，視網(wǎng)膜色素上皮層暴露；b：術(shù)后光感受器異常融合，無(wú)視網(wǎng)膜色素上皮層暴露，光感受器層缺失；c：黃斑中心凹橋狀融合，光感受器層缺失；d：?jiǎn)渭児飧惺芷鲗尤笔?；e：黃斑中心凹光感受器各層結(jié)構(gòu)均正常圖1 IMH患者患眼不同光感受器層愈合OCT圖像

圖2 手術(shù)前后患眼眼壓變化

2.2 手術(shù)前后患眼OCT相關(guān)指標(biāo)變化

術(shù)前3組患眼裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.763、8.658、8.952，P<0.05)；術(shù)前裂孔大小與裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度呈正相關(guān)(r=0.824、0.613、0.704，P<0.05)；術(shù)后1周3組患眼裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度均較術(shù)前明顯減小(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后OCT相關(guān)指標(biāo)變化

2.3 手術(shù)前后患眼光感受器層愈合情況

術(shù)前3組患眼DIOA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.428，P<0.05)；術(shù)前裂孔大小與患眼DIOA呈正相關(guān)(P<0.05)；末次隨訪時(shí)3組患眼DIOA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.421,P<0.05)，且均較術(shù)前明顯減小(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后患眼DIOA變化

2.4 手術(shù)前后患眼視力情況

術(shù)前及末次隨訪3組患眼視力情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.279、8.375，P<0.05)；末次隨訪時(shí)3組患眼BCVA≥0.1所占比例均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且小裂孔組BCVA≥0.1占比最高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后患眼視力恢復(fù)情況[例(%)]

3 討論

IMH多見(jiàn)于老年女性，主要表現(xiàn)為不同程度的視力下降和視物變形[9]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究根據(jù)術(shù)前OCT參數(shù)來(lái)評(píng)估裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度變化等相關(guān)指數(shù)，其中Wakely等[10]研究發(fā)現(xiàn)眼裂孔直徑的預(yù)測(cè)效果最好，患者術(shù)前眼裂孔直徑越小，解剖愈合率越高。此外，有研究發(fā)現(xiàn)眼裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度均可以作為區(qū)分玻璃體后界膜在垂直方向以及內(nèi)界膜在水平切線方向牽拉力大小的指標(biāo)，這些指標(biāo)與術(shù)后視力具有一定的相關(guān)性[11]。目前臨床對(duì)于IMH的治療方案均以促進(jìn)患者黃斑愈合為目的，其中玻璃體切割術(shù)是治療IMH的最佳方案，但I(xiàn)MH患者術(shù)前狀況會(huì)影響玻璃體切割術(shù)后視力恢復(fù)情況[12]。

本研究所有患者均進(jìn)行23G三切口玻璃體切割術(shù)，術(shù)后第1天患者眼壓較術(shù)前明顯升高，可能與手術(shù)結(jié)束時(shí)液化玻璃體殘留或術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)，屬于術(shù)后一過(guò)性高眼壓，為眼科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，通過(guò)降眼壓治療后患者眼壓均恢復(fù)正常。本研究術(shù)前對(duì)患者統(tǒng)一進(jìn)行OCT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前裂孔大小與裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度呈正相關(guān)。有研究指出，裂孔最小直徑、基底直徑作為內(nèi)界膜對(duì)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)切線方向牽拉力大小的指標(biāo)，裂孔高度作為玻璃體后界膜于垂直方向?qū)σ暰W(wǎng)膜牽拉力大小的指標(biāo)，切線方向牽拉力越大，裂孔最小直徑與基底直徑的大小則越接近[13]。相關(guān)研究亦發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割術(shù)后患者黃斑裂孔的閉合與裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度等作用力相關(guān)；患者術(shù)后裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度減小則表示術(shù)后切線方向、矢狀及垂直方向的牽拉力均下降，有利于IMH的閉合[14]。橢圓體帶為內(nèi)感光層和外感光層的連接帶，IMH患者黃斑區(qū)可有不同程度的橢圓體帶節(jié)段性缺失。王常觀等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后橢圓體帶修復(fù)情況與視力恢復(fù)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，IMH患者DIOA均存在橢圓體帶缺損，且缺損程度與術(shù)前裂孔大小呈正相關(guān)。汪向利等[16]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑中心凹光感受器細(xì)胞層的完整性和外節(jié)長(zhǎng)度均可預(yù)測(cè)特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜術(shù)后BCVA。本研究患者術(shù)后DIOA較術(shù)前明顯減小，同時(shí)術(shù)后BCVA≥0.1的患者所占比例明顯高于術(shù)前，說(shuō)明玻璃體切割術(shù)可在一定程度上修復(fù)橢圓體帶，促進(jìn)視力恢復(fù)。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)能有效矯正IMH患者視力，但其受術(shù)前BCVA、裂孔最小直徑、基底直徑、裂孔高度、裂孔大小分級(jí)及術(shù)后光感受器層愈合情況影響，同時(shí)患者術(shù)后光感受器層愈合程度與黃斑裂孔大小具有相關(guān)性，術(shù)前裂孔大小分級(jí)對(duì)術(shù)后光感受器層愈合類型具有預(yù)測(cè)價(jià)值。