湯井雙 戚曉通 蔣浩 湯成剛

隨著人口老齡化進(jìn)程加快,二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。相對于二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement,MVR),二尖瓣成形術(shù)(mitral valve repair,MVP)保留了二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu),術(shù)后保留的瓣葉、乳頭肌腱索收縮功能可對防止左心室擴(kuò)張起到重要作用[1]?，F(xiàn)階段二尖瓣成形手術(shù)已經(jīng)成為二尖瓣病變(二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全)的首選手術(shù)方式[2],其中人工腱索植入技術(shù)是治療二尖瓣瓣葉脫垂、腱索斷裂導(dǎo)致瓣膜返流主要策略[3-4]?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院心胸外科收治的28例中重度二尖瓣關(guān)閉不全(mitral regurgitation,MR)患者行MVP的治療經(jīng)驗(yàn),為心臟外科醫(yī)師行二尖瓣修復(fù)提供參考。

臨床資料與方法

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)胸或食道超聲提示中度以上二尖瓣關(guān)閉不全者(包括前和/或后瓣葉脫垂,腱索斷裂、瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉裂、瓣葉增厚、交界融合等)。(2)明確的中度以上MR伴心臟形態(tài)和功能改變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)二尖瓣病變不宜行MVP,或嚴(yán)重左心室功能不全、嚴(yán)重心律失常等行MVP風(fēng)險(xiǎn)較大者。(2)食道超聲檢查禁忌癥者。

共納入2013年6月至2017年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院心胸外科行二尖瓣成形術(shù)治療的28例中重度MR患者,其中男性17例,女性11例;年齡50～72歲,平均年齡(61.5±10.6)歲,平均體重(63.7±10.4)kg。

術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示:中度MR 4例(14.3%),中重度MR 15例(53.6%),重度MR 9例(32.1%)。根據(jù)病因分類:退行性二尖瓣關(guān)閉不全22例(78.6%),風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全5例(17.9%),缺血性二尖瓣關(guān)閉不全1例(3.6%)。其中合并心房顫動(dòng)5例(17.9%),合并冠心病1例(3.6%),合并三尖瓣中重度返流10例。術(shù)前心功能分級:Ⅱ級3例(10.7%),Ⅲ級21例(75.0%),Ⅳ級4例(14.3%)。Carpentier分型:Ⅱ型22例(78.6%),Ⅲ型6例(21.4%)。

二、方法

(一)Carpentier分型標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ型瓣葉運(yùn)動(dòng)正常,包括單純瓣環(huán)擴(kuò)大和瓣葉穿孔等。Ⅱ型瓣膜脫垂,包括腱索和乳頭肌過長或斷裂等。Ⅲ型瓣葉運(yùn)動(dòng)受限,包括乳頭肌正常而腱索短或瓣葉下移、降落傘樣或吊床樣瓣葉、乳頭肌發(fā)育不全或缺如等。

(二)輔助檢查

所有患者入院后常規(guī)行超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線胸片檢查。年齡>45歲或二尖瓣腱索斷裂者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)或冠狀動(dòng)脈造影,以明確有無合并冠心病。

(三)手術(shù)方式

1.MVP術(shù)式:患者均在全身麻醉,氣管插管,中、低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。取仰臥體位,術(shù)前通過經(jīng)食道超聲觀察二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的形態(tài)及活動(dòng)度,對病變部位進(jìn)行定位并判斷是否合并腱索斷裂,從而評估可行的MVP術(shù)式。作胸部正中切口,縱劈胸骨,常規(guī)行主動(dòng)脈、上下腔靜脈套帶插管,建立體外循環(huán)、主動(dòng)脈根部插入高鉀冷血灌注管、放置左心引流管。合并冠心病的患者先行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);合并心房顫動(dòng)的患者先行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)。切除左心耳,降溫并阻斷主動(dòng)脈,作右心房切口,打開房間隔,注水試驗(yàn)探查二尖瓣,明確病變部位。根據(jù)術(shù)中二尖瓣情況分別采用二尖瓣楔形切除、矩形切除及緣對緣縫合方法修補(bǔ)二尖瓣,對腱索斷裂、冗長者行膨脹聚四氟乙烯(e-PTFE)線人工腱索植入。所有患者均根據(jù)瓣環(huán)大小,植入相應(yīng)尺寸的鞍形成型環(huán)。MVP術(shù)后行注水試驗(yàn),觀察瓣膜成形效果。停體外循環(huán)后,通過經(jīng)食道超聲觀察瓣膜有無狹窄及返流情況,返流為少量及以下則提示二尖瓣成形成功;如瓣膜成形效果不滿意則改行瓣膜置換術(shù)。

2.合并癥患者的術(shù)式選擇:對于合并心房顫動(dòng)的患者,若左心房內(nèi)徑(left atrium diameter,LAD)>60 mm同期單純行左心耳切除術(shù)(left atrial appendage resection, LAA),若LAD<60 mm則同期行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)(atrial fibrillation radiofrequency ablation,AB)+LAA;合并冠心病,則同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG);合并中度及以上的三尖瓣關(guān)閉不全,則同期行三尖瓣成形環(huán)植入手術(shù)(tricuspid valvuloplasty,TVP)。

(四)術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后予華法林抗凝治療3～6個(gè)月,合并心房顫動(dòng)者終身抗凝治療;抗凝治療期間需定期至門診隨訪復(fù)查,監(jiān)測凝血功能、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)?；颊叻謩e于術(shù)后1周、3個(gè)月、1年、2年復(fù)查心電圖和心臟彩超,記錄其LAD、左心室收縮末內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic inner diameter,LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、二尖瓣返流情況。

三、觀察指標(biāo)

(一)術(shù)式的選擇與成功率

1例(3.6%)患者行MVP+CABG,1例(3.6%)行MVP+TVP+LAA;3例(10.7%)行MVP+TVP+AB+LAA;5例(17.9%)行MVP+TVP;18例(64.3%)行單純MVP。術(shù)中采取的二尖瓣成形方法統(tǒng)計(jì): 7例(25.0%)植入1～3根腱索,行二尖瓣矩切除術(shù)9例(32.1%),二尖瓣楔形切除術(shù)8例(28.6%),二尖瓣緣對緣縫合4例(14.3%),所有患者均植入鞍形二尖瓣成形環(huán)。

(二)術(shù)后2年的MR及心功能改善情況

21例(75.0%)無明顯二尖瓣返流,6例(21.4%)二尖瓣輕度返流,1例(3.6%)二尖瓣中度返流。且所有患者的心功能較術(shù)前均提升1～2級,LAD[(38.17±9.84)mm比(49.42±12.58)mm]、LVEDD[(44.37±7.42)mm比(50.91±7.93)mm]均較術(shù)前明顯縮小,LVEF明顯增加[(62.79±8.53)%比(51.69±9.71)%]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、術(shù)式選擇與成功率統(tǒng)計(jì)

所有患者圍手術(shù)期均獲得成功,無嚴(yán)重并發(fā)癥,無死亡。合并手術(shù)統(tǒng)計(jì)見圖1。

圖1 28例二尖瓣關(guān)閉不全患者的二尖瓣成形術(shù)合其他手術(shù)統(tǒng)計(jì)情況[例(%)]

二尖瓣成形方法統(tǒng)計(jì)如下:7例(25.0%)患者植入1～3根腱索,行二尖瓣矩切除術(shù)9例(32.1%),二尖瓣楔形切除術(shù)8例(28.6%),二尖瓣緣對緣縫合4例(14.3%),所有患者均置入鞍形二尖瓣成形環(huán)。見圖2。

圖2 28例二尖瓣關(guān)閉不全患者瓣膜成形方法[例(%)]

二、術(shù)后二尖瓣返流及心功能隨訪結(jié)果

術(shù)后2年復(fù)查心臟彩超:21例(75.0%)無明顯二尖瓣返流,6例(21.4%)二尖瓣輕度返流,1例(3.6%)二尖瓣中度返流,術(shù)前不同返流程度的具體預(yù)后情況統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 28例二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)前與術(shù)后2年二尖瓣返流情況比較[例(%)]

與術(shù)前比較,所有患者出院2年后的心功能分級均提升1～2級,心功能明顯改善。心臟彩超結(jié)果:LAD、LVEDD均較術(shù)前明顯縮小,LVEF明顯增加,見表2。心電圖復(fù)查:2例(7.1%)心房顫動(dòng)心律,1例(3.6%)為心房顫動(dòng)消融后復(fù)發(fā),1例(3.6%)患者在術(shù)中LAD>60 mm,心房顫動(dòng)未處理。

表2 術(shù)前與術(shù)后2年心臟彩超心腔內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)對比

討 論

二尖瓣關(guān)閉不全引起的MR是西方國家最普遍存在的瓣膜性心臟病(valvular heart disease,VHD),也是美國社區(qū)和人群研究中最常見的VHD形式。關(guān)于歐洲的VHD調(diào)查顯示,MR是需要手術(shù)的第二常見病因。原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全是由原發(fā)性小葉異常引起的,而繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全是由于結(jié)構(gòu)正常的瓣膜小葉不能完全適應(yīng)而引起的。目前的指南建議:對嚴(yán)重的原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)[5],但手術(shù)用于左心室疾病引起的繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的治療,尚存在爭議。嚴(yán)重MR會(huì)給患者帶來不良預(yù)后,并常常導(dǎo)致心力衰竭。故對于嚴(yán)重MR患者,即使無癥狀,也建議行手術(shù)治療。

在具體術(shù)式的選擇上,與MVR相比,MVP已顯現(xiàn)出可提升嚴(yán)重原發(fā)性MR患者生存率的顯著優(yōu)勢。1959年,Starkey首次報(bào)道了對二尖瓣關(guān)閉不全患者成功進(jìn)行手術(shù)矯治的案例[6]。隨著醫(yī)學(xué)界對二尖瓣及其周圍結(jié)構(gòu)的不斷深入研究和手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展,二尖瓣瓣膜病變手術(shù)演變經(jīng)歷了從MVR到MVP再到MVR再到MVP的螺旋式上升發(fā)展的過程。MVP的技術(shù)發(fā)展越來越成熟,逐漸成為了首選術(shù)式?，F(xiàn)階段認(rèn)為,MVP比MVR能更好地保留二尖瓣瓣膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性,從而更好地保護(hù)左心室舒縮功能[7],并且可避免不必要的長期抗凝而引起的出血、血栓等并發(fā)癥,最終提高患者的遠(yuǎn)期生存率[8-9]。MR患者行MVP后的復(fù)發(fā)率低,但手術(shù)后任何時(shí)候復(fù)發(fā)的MR均與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。在MVP術(shù)后長達(dá)10年的隨訪中均顯現(xiàn)出良好的臨床效果,10年再發(fā)MR手術(shù)率約5%[10]。

二尖瓣腱索延長或斷裂常導(dǎo)致瓣膜對合不齊、瓣葉脫垂,也可造成二尖瓣返流關(guān)閉不全。二尖瓣腱索的手術(shù)方式有:腱索縮短、移植及e-PTFE線人工腱索植入。腱索延長包埋和植入的遠(yuǎn)期效果往往不盡人意,常出現(xiàn)腱索斷裂,導(dǎo)致二次手術(shù)(再次行瓣膜成形或瓣膜置換手術(shù))。e-PTFE作為人工腱索被廣泛使用,具有同二尖瓣腱索相似的彈性和韌性,并且組織相容性好,是很好的人工替代材料[11],現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[12-14]。

二尖瓣成形環(huán)的出現(xiàn)使得MVP得以飛速發(fā)展。加用成型環(huán)能改善瓣葉對合,減輕縫線張力,防止形成瓣葉撕裂,對阻止瓣環(huán)擴(kuò)大、防止返流起主要作用,減少了二次手術(shù)的發(fā)生[15-16]。其中鞍形環(huán)具有更好的立體效果,更符合生理要求。

既往文獻(xiàn)報(bào)道[17],術(shù)后12年隨訪,再次二尖瓣手術(shù)豁免率為91%, 中/重度二尖瓣反流復(fù)發(fā)豁免率為75%。 本研究使用的二尖瓣成型方法與之類似,說明該成型技術(shù)值得臨床推廣。然而,本研究使用鞍形成型環(huán),與其使用“C”形環(huán)對比,同樣取得很好的效果,但本研究隨訪時(shí)間尚短,還需要更大樣本量和更多隨訪時(shí)間來驗(yàn)證。

也有文獻(xiàn)報(bào)道[18],對25例后葉脫垂患者行成型手術(shù),術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心臟超聲同樣發(fā)現(xiàn)左心房、左心室舒張末內(nèi)徑較術(shù)前明顯減小,說明MVP改善了術(shù)后心臟功能。

雖然MVP具有眾多優(yōu)點(diǎn),但是技術(shù)復(fù)雜并且沒有標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程。因此,需要醫(yī)師根據(jù)對患者瓣膜和腱索狀態(tài)與功能的評估和既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn),制定個(gè)體化的治療方案。這對外科醫(yī)師提出了很高的要求。尤其是在二尖瓣前葉脫垂的患者中,手術(shù)的復(fù)雜度更高和操作更為困難。從經(jīng)驗(yàn)方法到標(biāo)準(zhǔn)化流程,術(shù)前評估對MVP最終取得的手術(shù)效果至關(guān)重要。雖然隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的發(fā)展,讓通過心臟超聲對患者進(jìn)行術(shù)前評估成為可能,但醫(yī)師仍會(huì)對MVP產(chǎn)生很多顧慮:術(shù)中瓣膜成形術(shù)是否會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良？二尖瓣手術(shù)是否容易復(fù)發(fā)？是否有可能進(jìn)行二次手術(shù)？從而放棄了MVP而選擇MVR。但是即使是對于瓣膜成形不佳或失敗的患者,仍可以在術(shù)中就更換為MVR。國外研究[19],也已經(jīng)分析并得出結(jié)論:MVP延長了體外循環(huán)時(shí)間,但修復(fù)失敗替換組和直接瓣膜置換組之間的遠(yuǎn)期生存率沒有差異。但應(yīng)注意的是,體外循環(huán)時(shí)間過長仍會(huì)增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。因此,在實(shí)際手術(shù)操作中,應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)方式?？傊?就長期而言,MVP具有較高的長期生存率,對于二尖瓣閉合不全的患者,MVP應(yīng)被視為初始選擇的手術(shù)方案,甚至在必要的情況下可以在手術(shù)過程中更改成MVR。

綜合上述,MVP的近期療效明顯,但遠(yuǎn)期療效尚存在爭議,雖然MVP主要依靠外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),目前尚無統(tǒng)一的術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn),但仍值得外科醫(yī)師不斷嘗試。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展,MVP將成為二尖瓣瓣膜病變的首選手術(shù)方式。