劉祥鵬 武立新 陳 冬 申 廣

上尿路結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石類型，傳統(tǒng)的治療方式有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)及輸尿管硬鏡碎石術(shù)(ureteroscope lithotripsy,URL)。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的一種有效的微創(chuàng)技術(shù)[1]。電子輸尿管軟鏡具有更高的清晰度及對比度，操控性更好，其治療上尿路結(jié)石已逐漸普及。筆者回顧采用電子輸尿管軟鏡治療59例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，探討電子輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的療效及安全性，分析并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防措施，旨在進(jìn)一步提高輸尿管軟鏡技術(shù)有效性和安全性，以期避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年5月合肥市第三人民醫(yī)院采用輸尿管軟鏡治療的59例患者臨床資料，男性47例，女性12例，年齡23～76歲，平均(42.5±8.7)歲。因腰背痛或體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石就診，經(jīng)尿路平片和/或靜脈腎盂造影/或泌尿系CT確診為上尿路結(jié)石，結(jié)石最大直徑8～25 mm，平均(13.4±2.6)mm。腎結(jié)石48例(其中包括髓質(zhì)海綿腎1例，孤立腎腎結(jié)石2例，多囊腎伴腎結(jié)石1例)，結(jié)石分布于腎上盞9例、腎中盞11例、腎下盞8例、腎盂15例、多盞結(jié)石5例；輸尿管上段結(jié)石11例(其中妊娠期輸尿管上段結(jié)石1例)。一期軟鏡手術(shù)者5例(占8.4%)，術(shù)前行靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)檢查評估輸尿管條件；二期軟鏡手術(shù)者54例，于外院或本院置雙J管3～4周。所有患者術(shù)前均評估心肺功能，無手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，均采用全麻，患者取截石位，先用Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡探查，留置雙J管患者先用異物鉗拔除雙J管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下探查患側(cè)輸尿管，查看輸尿管擴(kuò)張條件，探查輸尿管管腔有無狹窄及扭曲。對輸尿管上段結(jié)石若結(jié)石無嵌頓，則盡量沖入或推入腎盂內(nèi)，對輸尿管上段嵌頓結(jié)石或息肉包裹結(jié)石則先用鈥激光將結(jié)石碎塊化后推入腎盂內(nèi)，留置斑馬導(dǎo)絲后根據(jù)結(jié)石負(fù)荷和患者輸尿管條件逆行置入COOK F12/14或F14/16輸尿管軟鏡鞘，置鞘過程動作輕柔，置鞘后助手手推注射器注水，保持視野清晰的狀態(tài)下置入Olympus URF-V電子輸尿管軟鏡，觀察輸尿管軟鏡鞘末端位置，輸尿管條件良好者將軟鏡鞘末端調(diào)整至近腎盂出口處。進(jìn)入腎盂后依次探查各腎盞，找到結(jié)石，下盞結(jié)石無法直接用鈥激光碎石者，用COOK套石籃套至腎盂或中盞內(nèi)。置入大華鈥激光200 μm光纖，設(shè)置功率1.0～1.5 J/15～20 Hz,進(jìn)行碎石，盡量將結(jié)石粉末化，較大結(jié)石碎片使用套石籃將結(jié)石套出。碎石取石滿意后，留置斑馬導(dǎo)絲，在軟鏡監(jiān)視下退出輸尿管軟鏡鞘，觀察輸尿管無損傷、撕脫，留置F5雙J管，術(shù)后使用廣譜抗生素治療，常規(guī)留置導(dǎo)尿管2～3 d，術(shù)后4周復(fù)查尿路平片或泌尿系CT。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價 觀察術(shù)中碎石時間，術(shù)中輸尿管損傷情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后4周復(fù)查尿路平片或泌尿系CT了解碎石效果，殘留結(jié)石碎片≥4 mm為有臨床意義殘石，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石<4 mm且無臨床癥狀定為碎石成功。

2 結(jié)果

本組59例一次性進(jìn)鏡成功率98.3%(58/59)，進(jìn)鏡失敗1例為一期軟鏡手術(shù)患者，術(shù)前未留置雙J管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲輸尿管軟鏡無法進(jìn)鏡改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。其余58例成功進(jìn)鏡并尋及結(jié)石，手術(shù)時間25～120 min，平均(60.5±10.6)min，結(jié)石尋及率100%(58/58),一次性碎石成功率96.6%(56/58)。2例患者因結(jié)石負(fù)荷過大一次性碎石未成功，(1例多囊腎結(jié)石，1例為孤立腎腎結(jié)石)。多囊腎患者未再次行軟鏡手術(shù)，孤立腎患者行二次輸尿管軟鏡碎石成功。

術(shù)后4周復(fù)查尿路平片或泌尿系CT，4例患者殘留結(jié)石直徑>4 mm。結(jié)石總清除率93.1%(54/58)，其中腎上盞清石率100%(9/9)，中盞清石率100%(11/11)，下盞清石率87.5%(7/8)，腎盂清石率86.6%(13/15)，多盞清石率80%(4/5)，輸尿管上段結(jié)石清石率100%(10/10)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，2例為尿源性膿毒血癥，經(jīng)美羅培南/亞胺培南抗感染及對癥支持治療后痊愈出院；腎包膜下血腫1例，予以保守治療血腫無縮小，行超聲定位下穿刺抽液并置管引流，術(shù)后5個月包膜下血腫完全吸收。本組僅有3例輸尿管黏膜輕度損傷，無輸尿管穿孔及輸尿管剝脫病例發(fā)生。

3 討論

上尿路結(jié)石的治療方案主要有ESWL、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)，以往ESWL是治療2 cm以下結(jié)石首選，但ESWL治療效果不確切，碎石后可能出現(xiàn)“石街”、腎包膜下血腫及碎石梗阻性疼痛和結(jié)石殘留等并發(fā)癥。PCNL為治療上尿路結(jié)石最常用的手術(shù)方式，但建立皮腎通道有出血及損傷周圍臟器可能性，嚴(yán)重者可導(dǎo)致丟腎，手術(shù)風(fēng)險性較大。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展及推廣，輸尿管軟鏡已成為治療上尿路結(jié)石一種新的手術(shù)方式，其完全經(jīng)過人體自然腔道，并可聯(lián)合鈥激光碎石，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低等優(yōu)點，其治療上尿路結(jié)石在我國得到廣泛應(yīng)用[2]。電子輸尿管軟鏡能夠傳遞數(shù)字圖像，清晰度高，為一體性，操控好，末端有主/被動彎曲功能，可進(jìn)入腎臟各盞，幾乎無視野盲區(qū)，能顯著提高結(jié)石清除率[3]。本組結(jié)石總清除率93.1%(54/58)，其中腎中、上盞清石率100%(20/20)，下盞清石率87.5%(7/8)，腎盂清石率86.6%(13/15)，多盞清石率80%(4/5)，輸尿管上段結(jié)石清石率100%(10/10)。電子輸尿管軟鏡對腎中、上盞結(jié)石尋找及碎石效果確切，腎下盞結(jié)石手術(shù)成功與否主要取決于腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle,IPA)大小，IPA≤30°軟鏡下鈥激光碎石清石率明顯降低。楊嗣星等[4]對36例IPA<30°下盞結(jié)石行輸尿管軟鏡手術(shù)，結(jié)石尋及率100%，一期清石率為63.9%，認(rèn)為IPA對一期結(jié)石清石率有明顯影響。本組8例下盞結(jié)石，電子輸尿管軟鏡均能尋及結(jié)石，其中1例結(jié)石充滿下盞，鈥激光擊碎部分結(jié)石，嘗試通過套石籃或調(diào)整患者體位很難將剩余結(jié)石套出，從而影響清石率。因此，術(shù)前通過影像學(xué)評估IPA，對輸尿管軟鏡處理下盞結(jié)石有重要意義。

輸尿管軟鏡治療高危結(jié)石患者較經(jīng)皮腎鏡更加安全，孤立腎患者腎實質(zhì)代償性增厚，經(jīng)皮腎鏡出血風(fēng)險性高，而輸尿管軟鏡，不會直接破壞腎實質(zhì)[5-6]。本組2例孤立腎腎結(jié)石，結(jié)石直徑分別為1.2 cm、2.5 cm,前者一次性碎石成功，后者行2次輸尿管軟鏡碎石，對腎功能影響小。多囊腎合并腎結(jié)石患者治療較為棘手，ESWL效果不確切，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)風(fēng)險性大。楊煒青等[7]認(rèn)為，輸尿管軟鏡治療多囊腎合并腎結(jié)石出血和術(shù)后感染發(fā)生率較低，值得推薦。本組1例多囊腎合并腎結(jié)石患者，輸尿管軟鏡術(shù)后有腰部不適癥狀及肉眼血尿，無發(fā)熱，肌酐出現(xiàn)短暫性升高，術(shù)后第3天復(fù)查肌酐水平與術(shù)前相當(dāng)，提示輸尿管軟鏡處理多囊腎結(jié)石安全性較經(jīng)皮腎鏡高，對于結(jié)石負(fù)荷大患者可分期手術(shù)。髓質(zhì)海綿腎為髓質(zhì)集合管囊狀擴(kuò)張，結(jié)石散發(fā)于腎乳頭，經(jīng)皮腎鏡難以處理此類結(jié)石。Khoder等[8]報道，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療髓質(zhì)海綿腎結(jié)石,術(shù)中損傷小,出血少,可顯著減輕患者結(jié)石負(fù)荷。本組1例髓質(zhì)海綿腎患者反復(fù)出現(xiàn)腎絞痛、腰痛及血尿，嚴(yán)重影響其日常生活及工作。筆者在輸尿管軟鏡治療髓質(zhì)海綿腎的體會是，鈥激光小功率將腎乳頭黏膜切開可顯露及釋放結(jié)石，再用鈥激光擊碎，不會增加大出血風(fēng)險，能顯著減輕患者臨床癥狀。輸尿管軟鏡治療高危結(jié)石群體及特殊結(jié)石群體優(yōu)勢顯著。

輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石療效顯著，但仍可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。感染是常見并發(fā)癥，尿源性膿毒血癥是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，分析可能有：原有泌尿系感染，結(jié)石內(nèi)包裹細(xì)菌，輸尿管軟鏡操作時腎盂處于高壓狀態(tài)，導(dǎo)致尿液返流腎小管、淋巴管、小靜脈導(dǎo)致病原菌入血，引起感染[9]。本組2例尿源性膿毒血癥，筆者分析原因：2例患者結(jié)石病史長，既往均有結(jié)石手術(shù)史；術(shù)中見結(jié)石內(nèi)有基質(zhì)成分；電子輸尿管軟鏡鏡體相對較粗，術(shù)中使用F12/14軟鏡鞘，腎盂高壓致細(xì)菌入血。尿源性膿毒血癥治療，首選碳青霉烯類抗生素[10-11]，本組2例尿源性膿毒血癥患者經(jīng)感染科會診后使用美羅培南/亞胺培南治療后痊愈出院。腎周血腫發(fā)生率較低，李天等[12]回顧性分析1 259例輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者，腎周血腫發(fā)生率1.42%，其中腎盂內(nèi)高壓及壓力瞬間改變、合并尿路感染是主要因素。Alkan等[13]報道，輸尿管軟鏡手術(shù)，腎盂內(nèi)壓力>50 mmHg就會增加腎周出血風(fēng)險。本組出現(xiàn)1例腎包膜下血腫，結(jié)合文獻(xiàn)筆者分析，該患者妊娠期輸尿管上段結(jié)石梗阻發(fā)生腎絞痛，留置雙J管半年余行輸尿管軟鏡手術(shù)，結(jié)石碎塊化后結(jié)石床處輸尿管黏膜出血，為保持視野清晰提高注水速度，手術(shù)時間約92 min，術(shù)中腎盂內(nèi)高壓，腎包膜下血管破裂。尿路感染、手術(shù)時間長、腎盂內(nèi)高壓均是腎包膜下血腫危險因素。本例患者腎包膜下血腫最大深度約9 cm，給予保守治療2周，血腫無縮小，行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液并置管引流，術(shù)后5個月包膜下血腫完全吸收。

綜上所述，電子輸尿管軟鏡視野清晰，聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石療效滿意，臨床應(yīng)用價值高，但并發(fā)癥的發(fā)生不能完全避免，加強圍手術(shù)期管理，合理把握手術(shù)適應(yīng)證，提高操作技巧，有利于避免并發(fā)癥的發(fā)生。