董軍花，呂東東，劉敏

（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心，北京）

0 引言

急性完全性頸髓損傷并發(fā)低鈉血癥屬于其比較高發(fā)的并發(fā)癥類型，患者的癥狀程度和血鈉水平與發(fā)展速度具有密切的聯(lián)系，胃腸道癥狀顯著的患者，血鈉通常在l25-130mmol/L 范圍內(nèi)，若患者的癥狀以神經(jīng)精神癥狀為主，那么其血鈉水平則應低于125mmol/L。但是這些情況臨床醫(yī)護人員往往沒有充足的認識并且十分忽視，所以導致疾病治療效果不佳的情況發(fā)生，由此，對患者實施有效的護理十分關(guān)鍵[1,2]。本次研究主要分析探討護理方面的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的9 例急性完全性頸髓損傷患者作為研究資料，男7 例，女2 例；年齡18-67 歲，平均(41.34±14.71) 歲。導致疾病發(fā)生的主要原因包括高處墜落傷、車禍傷、暴力傷，分別有5 例、2 例、2 例患者。合并糖尿病、有腦血管病變后遺癥1 例。

1.2 臨床癥狀和實驗室檢查

患者住院時間為l-4d，其中有5 例患者的臨床癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，3 例患者為昏迷狀態(tài)，1 例患者死亡。其中5 例患者入院之后的2-6d 發(fā)生了消化道癥狀。對全部患者實施肝腎功能檢查，檢查結(jié)果均為正常，患者在入院后5-14d 檢查血鈉水平，結(jié)果為108-131mmol/L，有8 例患者表現(xiàn)為高熱，血漿滲量＜242mosm/kg，最低212mosm/kg。

1.3 低鈉血癥臨床特征

在本次收治的患者中，發(fā)生低鈉血癥最早時間在患者受傷后2d；低鈉血癥存在時間為2 周-53d?；颊咚憩F(xiàn)的癥狀為高熱、多尿、循環(huán)功能障礙等。

1.4 護理

1.4.1 全面了解低鈉血癥的特征，嚴密觀察患者的情況變化并做出有效的干預

如果患者的低鈉血癥癥狀輕微，那么患者通常沒有顯著癥狀，但是如果患者的疾病癥狀較為嚴重，那么患者則會出現(xiàn)腦水腫或者神經(jīng)系統(tǒng)、消化道癥狀?；颊咚l(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與血鈉下降速度的變化有緊密聯(lián)系，如果低鈉血癥為急性發(fā)作的，那么患者的臨床癥狀就比較嚴重，反之則癥狀較為輕微。如果患者為重癥低鈉血征，沒有經(jīng)過有效治療的，那么患者的死亡率就會很高，因此，護理人員要詳細了解疾病癥狀特點，并且密切觀察患者的病情。若患者為重度低鈉血癥患者，要詳細觀察患者的意識情況，根據(jù)患者的實際表現(xiàn)來判斷病情，以免延誤病情[3]。

1.4.2 對患者的水鈉代謝情況要做到嚴密觀察

要每天檢查患者的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮水平，并且嚴密觀察血鈉變化情況，準確記錄24h 出入液量、24h 及每小時尿量，對患者的尿液情況要密切觀察。如果患者的尿量大于3000ml/d，需要監(jiān)測尿比重和24h 尿鈉，根據(jù)實際情況檢查血電解質(zhì)情況，同時觀察攝入量與尿量的關(guān)系，以此來調(diào)整治療方案[4]。

1.4.3 要對患者的血鈉、尿鈉和滲透壓的變化情況進行嚴密監(jiān)測

Na+、K+、Cl-滲量能夠準確反映出人體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡情況。患者發(fā)生低鈉血鈉情況最早出現(xiàn)在受傷后的3d，根據(jù)這個情況，在患者傷后3d 要及時為患者進行電解質(zhì)的檢測，這樣就可以根據(jù)實際檢查結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的存在。對已發(fā)生低鈉血癥的病人要警惕病情嚴重化，注意監(jiān)測患者的體溫水平。尿鈉在血鈉下降之前6-12h 就有顯著升高，因此對頸髓損傷的患者觀察尿鈉的改變能夠準確判斷患者是否出現(xiàn)了低鈉血癥。

1.4.4 對患者的中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)進行持續(xù)監(jiān)測

對抗利尿激素不適當分泌綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH) 和腦性鹽耗綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）導致的低鈉血癥，CVP監(jiān)測是重要的鑒別與給治療提供依據(jù)的方法。在本研究收治的患者中，有5 例患者在入院后均經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管，對CVP 進行監(jiān)測，每2h 就監(jiān)測1 次。檢測結(jié)果顯示：接受監(jiān)測的這些患者的CVP 均降低了，但是下降的程度不同，根據(jù)檢測結(jié)果及時對患者進行克補液治療[5,6]。

1.4.5 加強高熱護理

患者因脊髓損傷，自主神經(jīng)功能失調(diào)，截癱平面以下感覺障礙，因此其自身的散熱功能受到影響；或是有些患者發(fā)生了感染情況，也會表現(xiàn)為高熱癥狀。所以，護士要嚴密監(jiān)測患者的體溫情況，一旦發(fā)現(xiàn)高熱就要及時為患者實施物理降溫，用頭部冰枕、大血管處冰敷降溫等方法降低體溫，同時要做好口腔護理等工作。

1.4.6 加強高鈉飲食的護理

提高鈉的攝入量能夠有效地預防低鈉血癥的出現(xiàn)，所以在飲食中要加強鈉的攝入量。頸髓損傷患者的病情較為嚴重，要給患者實施有效的頸部制動措施，患者為癱瘓臥床狀態(tài)，飲食后不能正常消化，很多患者會出現(xiàn)腹脹、便秘、食欲不振等癥狀，對此，要指導患者進食含鉀、鈉較高的食物，例如橙汁、咸菜、堿面等都是不錯的選擇，在每頓飯中都要加入食鹽3g，以此增加食物中鈉的攝入量，同時讓患者服用食鹽膠囊2 粒，每天服藥3 次，同時囑患者不要吃含糖量高的食品。飲水量方面要適當限制。

1.4.7 嚴格按照限水、補鈉的原則實施治療

不管患者是由于什么原因造成的重度低血鈉，都應盡快提高血鈉的濃度，以此緩解疾病的癥狀，避免癥狀進一步加重，我們采取的治療措施為：給患者靜脈滴注3% -5%高滲鹽水，以此達到補充鈉的效果。在此過程中護士要嚴格控制補鈉的速度，爭取在6-12h 內(nèi)將血Na+濃度升高至130mmoL/L 左右。劑量不要過大、過快，否則不但達不到效果，還會出現(xiàn)其他不良后果。

1.4.8 重視心理干預

護理人員要向患者和家屬做好解釋工作，通過有效的健康宣教使患者和家屬明白治療、護理操作的重要意義，對于存在不良情緒的患者，要及時對其進行溝通，解除患者和家屬的疑慮，減輕不良情緒對疾病康復的影響。通過有效的心理護理，能夠穩(wěn)定患者及家屬的情緒，使其積極配合治療及護理[7]。

2 結(jié)果

研究結(jié)果為：經(jīng)補鈉治療后低納得到糾正的患者為6 例，患者疾病癥狀消失或達到顯著緩解；2 例患者采取預防措施后，沒有出現(xiàn)中重度低鈉血癥，1 例患者患者死亡，原因是患者伴有呼吸功能障礙，不能糾正低鈉情況，治療失敗。

3 討論

急性完全性頸髓損傷后發(fā)生低鈉血癥是比較嚴重的情況，而且其發(fā)病的機制是比較復雜的。頸髓損傷的患者在鹽攝入或補給正常的情況下發(fā)生了低血鈉和高尿鈉情況，其發(fā)生機制主要為：由于傷情的影響，患者的下丘腦- 垂體區(qū)受到損害，引發(fā)滲透壓調(diào)節(jié)中樞功能出現(xiàn)異常，進而導致體內(nèi)水潴留出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，即SIADH。主要癥狀包括：低鈉血癥、高鈉尿癥、低血容量等等。這種情況的患者應用常規(guī)治療方法通常是無效的。所以，臨床上除要重視急性頸髓損傷后低鈉血癥的早期發(fā)現(xiàn)與治療之外，還要對患者實施有效的護理干預，護理人員要全面了解患者的情況，并定時監(jiān)測患者的水鈉代謝、CVP、血鈉和尿鈉等情況，關(guān)注患者的體溫變化，并及時處理高熱癥狀，積極實施有效的飲食與心理護理，以確保治療的及時、有效，提高患者的治愈率，改善患者預后[8]。