武琳琳，任永變

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安）

0 引言

1988 年，我國的第一例試管嬰兒在北醫(yī)三院順利誕生，標(biāo)志著我國輔助生殖技術(shù)的開端。1990 年，我國首例冷凍胚胎移植成功取得臨床妊娠后，冷凍胚胎移植在輔助生育技術(shù)中起到了重要的作用[1-4]。近些年，國內(nèi)外眾多的研究均提示了新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植均能獲得較為滿意的臨床妊娠率，然而對于這兩種胚胎類型妊娠結(jié)局及母嬰并發(fā)癥的比較，臨床上一直存在較大的爭議。

1 新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植的臨床應(yīng)用價值

新鮮胚胎移植是目前輔助生殖的常規(guī)技術(shù)，然而，促排卵是輔助生殖不可避免的步驟之一，在促排卵的過程中可能會引起卵巢過度刺激綜合征(OHSS)，有研究表明[5]：大量卵泡和較高的雌二醇濃度是與OHSS 相關(guān)的風(fēng)險因素。OHSS 會下調(diào)子宮內(nèi)膜容受性降低以及促黃體素受體，從而降低了新鮮胚胎移植的臨床妊娠率，增加了母嬰不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)[6-7]?；贠HSS 帶來的不利影響以及冷凍胚胎技術(shù)的發(fā)展，尤其是玻璃化冷凍胚胎技術(shù)的日益成熟，冷凍胚胎移植也逐漸成應(yīng)用于臨床，為廣大不孕患者所接受，大量研究表明，冷凍胚胎移植不僅能提高臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局，也是預(yù)防卵巢過度刺激綜合征的最有效的措施[8]-[9]。與此同時，胚胎冷凍過程中的安全性一直是人們所關(guān)注的焦點。冷凍過程中細(xì)胞內(nèi)水分在降溫時形成冰晶對細(xì)胞膜、細(xì)胞器的機(jī)械性損傷；降溫、復(fù)溫時細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變而造成的滲透性損傷；冷凍保護(hù)劑的細(xì)胞毒性；低溫冷凍對早期胚胎的影響等。Park 、施曉鏊等[10]從基因?qū)W方面對冷凍技術(shù)對胚胎質(zhì)量影響進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)冷凍技術(shù)能使胚胎損傷，從而導(dǎo)致 DNA 碎片增多，同時甲基化異常率有增高的趨勢，在此研究中：凍胚移植組生化妊娠流產(chǎn)率高于新鮮胚胎移植組，因此不排除冷凍過程對胚胎發(fā)育的不利影響。

2 臨床妊娠率

隨著試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展，鮮胚移植以及凍胚移植的移植的成功率都得到了很大的提高，近幾年，冷凍技術(shù)也進(jìn)入高速發(fā)展階段，凍胚移植應(yīng)用較前明顯增多，有超過鮮胚移植的趨勢，然而對于兩者的在妊娠結(jié)局的差異仍存在很大的爭議，有學(xué)者認(rèn)為，新鮮胚胎更為接近自然妊娠周期的胚胎，能獲得更好的臨床妊娠率，而有其他學(xué)者認(rèn)為：對于鮮胚移植，在促排卵過程中，較多卵泡發(fā)育產(chǎn)生了大劑量的雌激素和孕激素，高雌激素水平是導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生的高危因素，此外，較高的孕激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜“種植窗”的較正常關(guān)閉早，最終導(dǎo)致新鮮胚胎移植失敗[10]。冷凍胚胎移植也常常作為新鮮胚胎移植周期失敗后的一種補(bǔ)充手段，且受孕時母體狀態(tài)更為接近自然受孕狀態(tài)，對于無鮮胚移植的禁忌癥的患者，常選擇胚胎質(zhì)量較好的胚胎作為本周期的首選，而其余胚胎冷凍以備不時之需，為消除該主觀選擇的影響，國外研究者許多學(xué)者提出“非選擇性全胚冷凍移植”，即將所有存活的胚胎全部進(jìn)行冷凍，在合適的時機(jī)性凍胚移植，但是其可行性受到許多專家的質(zhì)疑，一項小樣本回顧性研究[11]對分別對卵巢低反應(yīng)、正常反應(yīng)、高反應(yīng)組進(jìn)行鮮胚和全胚冷凍后第一次凍胚胎移植的臨床妊娠率比較，提示凍胚組較鮮胚組臨床妊娠情況并無明顯提高，因此，對于無卵巢過度刺激綜合征高危因素的患者，建議行鮮胚移植，但在獲卵數(shù)多于15 個的情況下，為避免卵巢過度刺激的影響，仍建議患者優(yōu)先考慮全胚冷凍后行凍胚移植[12]。那是否對于所有的OHSS 的患者都必須行凍胚移植？有研究者得出認(rèn)為[12]：對于，全胚冷凍并不能減少因為注射HCG 而引發(fā)的OHSS（早發(fā)型OHSS），但可以減少因妊娠而引發(fā)的晚發(fā)型OHSS發(fā)生，可以認(rèn)為全胚冷凍降低了總的OHSS 發(fā)生率。結(jié)論：對于有OHSS 傾向的患者行全胚冷凍不僅可以預(yù)防OHSS 的發(fā)生，而且能獲得獲得比新鮮周期移植高的累積活產(chǎn)率，這一觀點為多數(shù)研究者所接受。柳勝賢[13]對204 個新鮮周期及200 個冷凍周期進(jìn)行回顧性研，表明：冷凍胚胎組的臨床妊娠率、宮內(nèi)妊娠率、每移植周期活產(chǎn)率和累積妊娠率均顯著高于新鮮胚胎組。該研究受樣本量的限制，該結(jié)果仍需進(jìn)一步證明。而陳巧莉[10]等對3350 個周期新鮮胚胎移植組及3690 個周期凍融胚胎移植組進(jìn)行分析，最終提示：凍胚移植雖可以有效降低重度OHSS 發(fā)生率及異位妊娠發(fā)生率，但生化妊娠流產(chǎn)率增高，臨床妊娠率也未有明顯提高，且增加患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。這與我國趙晗潔[14]以及國外Shapiro 等研究結(jié)論相一致。此外在孫玲[15]等的研究中，鮮胚組和凍胚組臨床妊娠率，自然流產(chǎn)率，多胎妊娠率及活產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異，因此，對于有卵巢過度刺激綜合征高危因素的患者可采用全胚冷凍，在適當(dāng)?shù)闹芷谠傩信咛ヒ浦玻纱蟠鬁p少卵巢過度刺激綜合征的患者，并且凍胚移植本身結(jié)局無明顯優(yōu)勢，建議僅對不適宜行新鮮胚胎移植的患者開展全胚冷凍策略[16]。因此，對于胚胎類型的選擇，應(yīng)針對個人情況，選擇合適的類型，即選擇性冷凍胚胎移植。更進(jìn)一步證實：冷凍胚胎移植能增加OHSS 患者的臨床妊娠率，對于無鮮胚移植禁忌癥的患者，可首選鮮胚移植。

3 異位妊娠率

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，而其作為體外受精- 胚胎移植的并發(fā)癥也日益受到臨床醫(yī)師的重視。異位妊娠在輔助生殖技術(shù)中發(fā)生率顯著高于自然妊娠過程中的發(fā)生率。大量研究表明：由于凍胚移植周期中，體內(nèi)孕激素、雌激素值高于鮮胚移植周期，這使得凍胚移植周期子宮更為松弛，宮腔更大，此外，凍胚的發(fā)育延遲使得胚胎在宮腔內(nèi)著床時有一個比較長的滯后時間，增加了胚胎遷移到宮腔外的可能性。因此，在新鮮胚胎和凍胚移植周期將胚胎移植，在相同的深度時，凍胚移植時胚胎更容易接近輸卵管，所以更容易發(fā)生輸卵管妊娠[17]。但也有專家有不同看法[18]：凍胚移植過程中，患者有充足的時間調(diào)節(jié)身體狀況，更接近于自然妊娠的生理情況，其應(yīng)有利于降低輔助生殖后異位妊娠的發(fā)生率。有學(xué)者對45960 例鮮胚移植周期和23796例凍胚移植周期進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)：凍融胚胎移植周期中異位妊娠的風(fēng)險低于新鮮胚胎移植周期，并且囊胚移植能進(jìn)一步降低冷凍胚胎移植周期中的異位妊娠率。但是在國外學(xué)者對五年內(nèi)12484 例體外數(shù)據(jù)- 胚胎移植患者進(jìn)行研究[19]：新鮮IVF 周期中異位妊娠發(fā)生率與冷凍周期無明顯差異。因此，異位妊娠風(fēng)險與移植胚胎類型之前存在爭議，因此不能證實凍胚移植增加異位妊娠風(fēng)險。但是臨床醫(yī)生在進(jìn)行凍胚移植時應(yīng)該考慮到這種可能性。

4 圍產(chǎn)期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局

隨著輔助生殖技術(shù)的普及，試管嬰兒對于不孕患者彌足珍貴，人們不僅僅在追求更高的臨床妊娠率，對于圍產(chǎn)期并發(fā)生以及圍產(chǎn)兒結(jié)局方面有了更大的關(guān)注。對于圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥，巨大兒始終是研究熱點，多數(shù)的研究者提出了凍胚可能增加了巨大兒的發(fā)生率。有學(xué)者評估了773 例妊娠[20]：其中凍胚移植614 例(79.4%)，鮮胚移植159 例(20.6%)，凍胚組的平均出生體重顯著較高，小于胎齡，低和極低出生體重嬰兒的比例較低，對于其原因，有學(xué)者分析提出[21-22]：在HCG 日，血清高雌激素水平抑制了螺旋動脈的侵襲，因此損害胎盤血流循環(huán)，繼而鮮胚移植后新生兒的出生體重，該學(xué)者量化該日血HCG 值，即＞3886pg/mL，對新生兒出生體重影響較大，使新生兒體重偏低，與此同時，冷凍技術(shù)可能影響圍種植窗期胚胎的甲基化水平，表觀遺傳學(xué)的改變可能影響胚胎生長發(fā)育，從而引起凍胚移植后胎兒出生體重較高。對于母體并發(fā)癥，與新鮮周期相比，冷凍周期患胎盤功能不全的缺血性胎盤疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊　⑻ケP早剝、小于胎齡兒）或胎兒宮內(nèi)死亡風(fēng)險較低。因此，凍胚移植可減少妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是妊娠高血壓疾病[23]。二胎政策開放，為了追求更高的妊娠率，常傾向于多胚胎移植，因此多胎妊娠的發(fā)生率也隨之增加，帶來的妊娠期高并發(fā)癥、高早產(chǎn)率給家庭、社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。重視多胎的隨訪是降低多胎妊娠并發(fā)癥及圍生期母嬰死亡率的關(guān)鍵。輔助受孕技術(shù)本身對子代的新生情況無明顯影響，高發(fā)的雙胎及多胎妊娠率是引起輔助受孕子代有更差的新生情況的主要原因。因此，限制胚胎移植數(shù)量、進(jìn)行單胚胎移植可能是改善輔助受孕子代新生情況的最有效方法[24]。

5 問題與展望

綜上所述，經(jīng)過輔助生殖而取得妊娠屬于病理妊娠，其妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局仍高于自然妊娠，對于鮮胚和凍胚移植的妊娠結(jié)局，后者有優(yōu)于前者的趨勢。近些年，隨著凍融胚胎移植技術(shù)的發(fā)展，許多研究者提出“非選擇性全胚冷凍移植”，目前全胚冷凍移植的相關(guān)研究結(jié)果只是基于小樣本對照研究、回顧性數(shù)據(jù)，仍需要繼續(xù)開展更大樣本的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究來支持，其次冷凍胚胎技術(shù)所需要的費(fèi)用較大，治療時間較長，因此關(guān)于其可行性尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床上對于凍胚移植和鮮胚移植的選擇應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個體化的治療方案?？梢詢?yōu)先選擇進(jìn)行全胚凍存的情況：(1) 預(yù)防和降低OHSS 的發(fā)生，以提高臨床妊娠率；(2) 體外受精- 胚胎移植周期中胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步時，需要先將胚胎冷凍，擇期解凍胚胎進(jìn)行移植；(3) 本周期，母體存在不適宜移植的并發(fā)癥。(4) 需行胚胎遺傳診斷技術(shù)。