楊朝帥，馮彬彬，權(quán)沛沛，王紅★

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

當(dāng)今慢性便秘的發(fā)病率具有上升態(tài)勢(shì)，其中，慢傳輸型便秘（Slow transit constipation，STC）因其常見性和多發(fā)性而受到廣泛關(guān)注。流行病學(xué)研究[1-2]顯示STC 的發(fā)生與性別、年齡、膳食結(jié)構(gòu)、精神性格等方面有關(guān)，臨床癥狀主要變現(xiàn)為便次減少、便時(shí)費(fèi)力、糞質(zhì)干硬等[3]。病人為解決排便困難常選擇瀉下通便類藥物，此類藥物雖然短期內(nèi)效果顯著，但長期使用除容易導(dǎo)致藥物依賴性外，更由于易發(fā)生不良反應(yīng)而存在有安全性隱患。慢傳輸型便秘中醫(yī)隸屬“便秘、大便難”，歷代醫(yī)家謹(jǐn)守病機(jī)、辨證論治，提出諸多治法，尤以增水行舟借白術(shù)更具獨(dú)到之處。

1 從增水行舟到增水推舟治療慢傳輸型便秘機(jī)理

“增水行舟法”為清代溫病大家吳鞠通在其《溫病條辨》中創(chuàng)立，代表方劑為增液湯，見于《中焦篇》：“陽明溫病……數(shù)日不大便……增液湯主之”，用于治療陽明溫病、津虧便秘證[4]。因?yàn)殛柮鹘?jīng)邪熱亢盛燒灼津液，使腸道中水液枯竭，導(dǎo)致大便燥結(jié)于內(nèi)不得排出，正如同氣候炎熱導(dǎo)致河道干涸，舟船因此擱淺不能活動(dòng)一般，即為“無水舟停[5]”。治當(dāng)養(yǎng)陰生津，恢復(fù)胃腸津液，使水漲船高，此即“增水行舟之計(jì)[6]”。增水行舟法于中醫(yī)學(xué)治療便秘諸法中屬于潤下法。王世乾[7]等對(duì)80 例津枯腸燥型便秘分組治療，對(duì)照組予莫沙比利片及麻仁丸，治療組予以加味增液湯，治療8 周后兩組便秘癥狀均得到改善，總有效率相近；3 月后隨訪治療組顯效11 例、有效15 例、無效14 例，總有效率65.0%，對(duì)照組顯效5 例、有效8 例、無效27 例，總有效率32.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)治療組0 例，對(duì)照組6 例，提示加味增液湯治療津枯腸燥便秘近期效果與莫沙比利片合用麻仁丸相當(dāng)，并在遠(yuǎn)期療效及安全性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于STC 患者使用增水行舟法效果卻不甚理想，有學(xué)者[8]總結(jié)STC 特點(diǎn)為“變證叢生，虛實(shí)互見”，因其容易導(dǎo)致諸多病理變化，如氣滯、化熱、血虛等，這些變化又反過來作為病因加重便秘，從而形成惡性循環(huán)，使疾病遷延不愈。此時(shí)切不可妄用硝黃類瀉下藥物以免徒傷胃氣。分析疾病的根源在于結(jié)腸平滑肌運(yùn)動(dòng)乏力，而腸道運(yùn)動(dòng)功能對(duì)應(yīng)于中醫(yī)學(xué)歸屬“脾主運(yùn)化”，故病機(jī)核心仍在于脾[9]?！秲?nèi)經(jīng)》中有“太陰司天……大便難”的敘述，明確脾的功能失調(diào)可導(dǎo)致大便困難。大腸傳導(dǎo)糟粕以降為順，以通為用，而脾胃居中焦，總括一身氣機(jī)升降，若脾運(yùn)不健，氣機(jī)澀結(jié)不暢，導(dǎo)致大腸傳輸失常，通降功能減弱，無力推動(dòng)下行，引起糞便壅滯，出現(xiàn)便秘。即脾虛氣弱腸道傳輸無力，加之陰液不足腸內(nèi)枯澀，共同導(dǎo)致大便干結(jié)、排便無力?？偨Y(jié)其病因病機(jī)為脾虛氣弱、腸道枯澀，故辨證治療的關(guān)鍵在于增液助便的同時(shí)健脾益氣使中焦豐沛，胃氣充足，則下行如風(fēng)，為“推舟[10]”之力，增水津液充沛，氣順動(dòng)力充足，自然舟行通暢，秘結(jié)的糞便得以順利排出。王治義等[11]在糖尿病基礎(chǔ)治療上使用增液湯加黃芪治療老年糖尿病便秘30 例，對(duì)比在糖尿病基礎(chǔ)治療上僅使用增液湯原方組30 例，兩周后發(fā)現(xiàn)兩組總有效率分別為93.33%和90.00%，相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但加用黃芪組組痊愈9 例、顯效16 例，愈顯率83.33%，原方組痊愈3 例，顯效8 例，愈顯率為33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示增液湯加黃芪所代表的增水推舟法可有效改善便秘程度。

2 增水行舟借白術(shù)法治療慢傳輸型便秘的臨床應(yīng)用

白術(shù)，歸脾胃經(jīng)，《本草求真》稱之為脾臟補(bǔ)氣第一要藥。“增水行舟借白術(shù)”就是在以增水行舟法補(bǔ)充津液濡潤腸道的同時(shí)，重用白術(shù)推動(dòng)腸道運(yùn)動(dòng)，從而加強(qiáng)對(duì)便秘的治療效果。此法源于《傷寒論》中以“去桂加白術(shù)湯”治療大便困難，柯琴認(rèn)為本證關(guān)鍵在于“脾家虛”，脾喜燥惡濕，最易受濕邪侵襲，脾土因外感邪氣被濕邪所困，使脾運(yùn)失司無以制水，水液滯留肌表不走胃腸，導(dǎo)致大便干燥，形成內(nèi)燥外濕。方中重用白術(shù)以健脾燥濕，培土制水，調(diào)整中焦氣機(jī)，引導(dǎo)水液歸于腸道，達(dá)到增加腸內(nèi)津液促進(jìn)排便的作用。

白術(shù)在胃腸道疾病中多有應(yīng)用[12-13]，研究[14]表明白術(shù)可調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)，具有修復(fù)腸道黏膜損傷和炎性病理改變的作用。中醫(yī)認(rèn)為炒白術(shù)長于燥濕止瀉，生白術(shù)長于助運(yùn)通便，所以白術(shù)具有既可止瀉又可通便的“雙向調(diào)節(jié)作用[15]”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[16]白術(shù)的主要有效成分為揮發(fā)油（主要活性成分為蒼術(shù)酮）、多糖及內(nèi)酯類等物質(zhì)。其中白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ對(duì)離體兔腸的活動(dòng)有明顯的抑制作用，并能拮抗由乙酰膽堿所致的腸管痙[17]，余平[18]研究白術(shù)炮制前后的藥效變化，發(fā)現(xiàn)相較于生白術(shù)，麩炒白術(shù)對(duì)離體腸肌的抑制作用更強(qiáng)；白術(shù)揮發(fā)油[19]可以明顯加強(qiáng)小鼠小腸蠕動(dòng)，對(duì)抗由阿托品對(duì)小鼠腸蠕動(dòng)造成的抑制作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)中高劑量（50、100mg·kg-1）在促進(jìn)小鼠小腸運(yùn)動(dòng)和胃排空更為顯著；丁曙晴等[20]研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)水煎劑可使豚鼠離體結(jié)腸興奮，增加縱、橫肌收縮幅度，延長腸肌的收縮時(shí)間，并在一定范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性。陸琴[21]研究發(fā)現(xiàn)生白術(shù)主要含有蒼術(shù)酮，可通過影響膽堿能受體，使平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。炮制之后蒼術(shù)酮含量減少，同時(shí)部分蒼術(shù)酮轉(zhuǎn)化為白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ，止瀉作用增強(qiáng)。故對(duì)于脾虛濕盛所致泄瀉，宜用炒白術(shù)滲濕止瀉，對(duì)治療便秘則應(yīng)選用生白術(shù)。王文革等[22]制備STC 大鼠模型，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)STC 大鼠胃殘留率增加，腸道粉末活性炭推進(jìn)率明顯降低，常規(guī)劑量及大劑量白術(shù)均可改善大鼠胃殘留率及活性炭推進(jìn)率，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，且大劑量生白術(shù)在增加腸道推進(jìn)率方面效果明顯優(yōu)于常規(guī)劑量，并在減輕胃腸黏膜炎癥、增加結(jié)腸中c-kit 陽性細(xì)胞表達(dá)面積等方面也顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。吳鵬飛等[23]認(rèn)為白術(shù)治療便秘機(jī)制可能與調(diào)節(jié)精神心理，促進(jìn)腸動(dòng)力，恢復(fù)ICC 數(shù)量及形態(tài)，平衡ENS 遞質(zhì)，維持腸道菌群平衡等有關(guān)，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)選用生白術(shù)大劑量使用。

臨床大劑量使用白術(shù)治療便秘頗有良效[24-26]，用量“少則一、二兩，重則四、五兩。[27]”耿彬[28]用60g 以上生白術(shù)對(duì)比麻仁丸治療60 例STC 患者，兩組總有效率分別為96.7%和66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示大劑量生白術(shù)較常規(guī)通便藥物麻仁丸治療STC作用更為顯著，對(duì)排便間隔、便意、便質(zhì)等臨床治療指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于麻仁丸。陳思敏等[29]對(duì)重用生白術(shù)對(duì)照其它藥物治療慢性便秘的20 篇文獻(xiàn)，總計(jì)1874 例樣本進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示重用生白術(shù)治療慢性便秘臨床在總有效率、臨床癥狀改善方面高于對(duì)照療法。顧勇剛等[30]以增液湯（生地黃20g、麥冬20g、玄參20g）合用生白術(shù)60g 為基礎(chǔ)，加入枳實(shí)15g，苦杏仁、甘草各10g 組成運(yùn)脾增液湯加減治療功能性便秘36 例，對(duì)照組36 例予枸櫞酸莫沙比利片，2 周后兩組療效比較顯示，運(yùn)脾增液湯組總有效率91.7% 顯著高于西藥組（69.4%）；在治療前后糞便性狀、排便時(shí)間等便秘癥狀評(píng)分變化方面，兩組結(jié)果均較治療前有明顯降低，且運(yùn)脾增液湯組差值顯著高于西藥組，表明增水行舟法加白術(shù)治療便秘具有確切療效。

3 小結(jié)

目前普遍認(rèn)為慢傳輸型便秘與胃腸動(dòng)力失調(diào)有關(guān)，但其具體機(jī)制尚不明確，仍需要進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥治療便秘療效確切，而以“增水行舟借白術(shù)”之法治療慢傳輸型便秘，其重點(diǎn)在于以增液湯養(yǎng)陰生津的同時(shí)使用大劑量白術(shù)健脾益氣，增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)，共同起到增加腸內(nèi)水液、調(diào)整脾胃功能、恢復(fù)胃腸正常運(yùn)動(dòng)的作用，從而達(dá)到更好的通便效果。“增水行舟借白術(shù)”不使用峻猛的瀉下類藥物，而采用補(bǔ)益類藥物起到通下作用，屬塞因塞用，對(duì)應(yīng)慢傳輸型便秘本虛標(biāo)實(shí)的疾病特點(diǎn)，體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)治病必求于本的辯證特色，值得臨床中借鑒運(yùn)用。