袁崇芬，闕平，李敏

（1.山東省昌樂縣人民醫(yī)院，山東；2.山東省昌樂縣婦幼保健院，山東）

0 引言

高血壓，作為臨床中的常見病和多發(fā)病，是指血液在血管中流動時對血管壁造成的壓力值持續(xù)高于正常的現(xiàn)象。分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，具有病程長、進展慢、并發(fā)癥多等特點。高血壓的發(fā)病率在全球范圍內不斷增長，據統(tǒng)計，全世界明年有1700 萬人死于心血管疾病，其中有940 萬人死于高血壓的并發(fā)癥。我們如果不對高血壓采取積極有效的預防，預計到2025 年，全球的高血壓患者可能將會再增加80%，前景不容樂觀[1]。

高血壓的主要臨床表現(xiàn)為動脈血壓持續(xù)升高，容易導致患者心腦功能障礙[2]?；颊呷绻L期高血壓，容易并發(fā)嚴重的心腦血管疾病，身體健康會遭受嚴重損害，其生活質量也會遭到嚴重影響[3-5]。因高血壓病可誘發(fā)多種心腦血管疾病，所以它是導致心腦血管疾病患者意外死亡的最重要的危險因素，但是這種危險因素是可逆的。通過改善生活方式，和或服用正確的藥物，可將血壓維持在一個正常的水平，因此高血壓病的積極防治有其重要的現(xiàn)實意義。但是目前現(xiàn)代醫(yī)學中可以防治高血壓的藥物有一定的副作用，且對于高血壓伴隨癥狀或者并發(fā)癥狀的治療效果不是很理想，而中醫(yī)特別注重“整體觀念”，故在高血壓的綜合治療中有明顯的優(yōu)勢，因此，為指導中醫(yī)臨床找出更有效的治療高血壓的方劑藥物，探尋中醫(yī)理論中關于高血壓“病”和“證”的關系，就顯得尤為重要。

高血壓在中醫(yī)學典籍中并沒有明確的病名，現(xiàn)代醫(yī)家通過研究它的臨床表現(xiàn)及證候特點，多將其歸類于“眩暈”、“頭痛”、“中風”等范疇。李洪波等[6]在通過對高血壓病辨證論治的基礎上，認為高血壓雖然前期癥狀不明顯，但不能忽視已出現(xiàn)的亞臨床癥狀，這與中醫(yī)學“治未病”理論范疇中的第二層次--“欲病”狀態(tài)不謀而合，故屬于“隱證”范疇。羅婕萌等認為，高血壓患者多有飲食不節(jié)、久坐少動、情志失和等致病因素，前期癥狀不明顯，故可歸屬于古代“逸病”范疇[7]。中醫(yī)認為高血壓病癥的基本病機是臟腑功能失調，內因有先天稟賦異常及精氣衰退等，外因主要為膳食失節(jié)、情志所傷及環(huán)境因素等[8]。病理因素有虛實之分，虛者以氣血陰陽虛衰為主，實者主要有風、火、痰、瘀等。目前，中西醫(yī)在診療高血壓病方面，各有優(yōu)勢，尤其西醫(yī)西藥治療已相對比較成熟。高血壓中醫(yī)證型與高血壓分期有關，這方面相關文獻研究較少，因此本文擬通過分析總結近幾年高血壓病相關治療研究文獻，結合高血壓前期、中期、并發(fā)癥期的臨床表現(xiàn)，從病因病機及臨床診治方面，探討高血壓“病”“ 證”之間的關系。

1 高血壓前期

血管病變的漸進過程在高血壓前期已經發(fā)生，此期進展為高血壓或其他的心腦血管并發(fā)癥的幾率也遠高于正常血壓人群[9]。2017 年，美國心臟協(xié)會、美國心臟病修改了以前的高血壓診斷標準，將收縮壓/ 舒張壓≥140mmHg/90mmHg 降為≥130mmHg/80mmHg，同時強調了高血壓早期發(fā)現(xiàn)、診斷、干預的關鍵意義[10]。需要強調的是，高血壓前期不是一個獨立的疾病，而是一個炎性階段，在發(fā)展為高血壓方面，具有高風險性[11]。

在中醫(yī)方面，葉培漢等[12]認為，高血壓前期屬于“未病”范疇，對它的干預調理則屬于中醫(yī)“治未病”范疇。結合其臨床表現(xiàn)，對高血壓前期病因病機的討論多圍繞“眩暈”、“頭痛”等展開。此外，高血壓前期人群分布特點與中醫(yī)體質特點有著密切的聯(lián)系，不同的個體體質影響疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及中醫(yī)證候類型。相關研究結果顯示，高血壓前期患者以陰虛質、血瘀質、濕熱質、氣郁質及痰濕質[12,13]為主，其中痰濕質、陰虛質及氣虛質多見[14,15]。苗嘉芮等[16]通過調查表明高血壓前期患者證候主要為“眩暈”“胸悶”“食少”及“嘔吐痰涎”，從而提出了脾虛失運，痰濁致病的病因病機理論。劉如秀教授[17]認為高血壓前期之眩暈乃肝腎兩臟本虛標實之證，或責之肝，或責之腎，或責于肝腎，指出“情志不遂，肝陽上亢”、“年高體虛，腎陰不足”為主要病因病機。李洪波[18]等認為社區(qū)高血壓前期居民中醫(yī)證候依次為：陰虛陽亢證（34.0%）、陰陽兩虛證（25.0%），兼夾證候依次為：痰濁壅盛合并陰陽兩虛證（11.5%）、痰濁壅盛合并陰虛陽亢證（9.5%）。

2 高血壓中期

通過對高血壓中醫(yī)病證與高血壓分級之間相關性進行研究，發(fā)現(xiàn)實證類多見于高血壓1 級、2 級病人，虛證類多見于高血壓2級、3 級病人；并且隨著諸如年齡、飲食、病程等相關因素的影響，中醫(yī)高血壓辯證證型實證逐漸減少，而虛證、虛實夾雜證逐漸增多[19,20]。王欣[21]、楊傳華[22]、李丹、宋銀枝等[25]認為高血壓中期虛實并見，病機主要為肝腎精血虧虛，風陽上擾，從補益肝腎、平肝潛陽、熄風清火等方面論治，明顯改善肝腎虧虛情況，與單純應用西藥對比，可明顯改善臨床癥狀，減少炎性因子，增強內皮功能。

3 高血壓并發(fā)癥期

早期血壓得不到有效控制，靶器官即可出現(xiàn)持續(xù)性損害，具有不可逆的特點。高血壓并發(fā)癥期尤其以高血壓腦病、高血壓腎病最為常見。

3.1 高血壓腦病期

高血壓腦?。℉E）是指由于動脈壓突發(fā)急驟升高 ，導致腦小動脈痙攣或腦血管調節(jié)功能失控 ，產生嚴重腦水腫的一種急性腦血管疾病 ，是高血壓病的嚴重并發(fā)癥之一[26]。高血壓腦病歸屬于中醫(yī)“中風”范疇，主要表現(xiàn)為猝然昏撲、不省人事、口眼歪斜、語言不利等，發(fā)病原因主要由于機體陰陽失調，陰虛于下，不能制陽，陽亢于上，氣血不利，神機失靈。病位在腦，與心、肝、腎密切相關。病理因素主要為風、火、痰、淤。病理性質為本虛標實。依據此理論，張陽[27]以活血化瘀、 瀉熱醒神、 豁痰開竅、通腑泄?jié)釣橹蝿t，取得良好效果。席自中等[28]應用自擬活血化瘀方治療高血壓性基底核腦出血，可促進腦水腫吸收，提高日常生活能力，改善神經功能缺損，效果良好。王宇彤[29]應用補陽還五湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療高血壓腦出血恢復期氣虛血瘀型，結果顯示，該法在提高臨床療效，降低中醫(yī)證候積分，及降低高同型半胱氨酸和炎性因子水平，與單純應用西藥對比，更有優(yōu)勢。

3.2 高血壓腎病期

高血壓所致的終末期腎病的比率近年也在不斷攀升，一般情況下，高血壓持續(xù)進展5～10 年，便會發(fā)生高血壓腎病[30,31]。中醫(yī)學中無確切病名，多將其歸屬于“腰痛”“水腫”“虛勞”“癃閉”等范疇，病機多為肝脾腎虧虛，因虛致實，肝陽上亢，痰濕淤血互結，證屬虛實夾雜[32]；治療上多以補益肝腎為主，輔以去濕化痰，活血化瘀。高紅勤等[33]從補益脾腎、活血利濕方面，在常規(guī)西藥降壓基礎上聯(lián)合健脾補腎方治療高血壓腎病療效更顯著，可明顯改善蛋白尿，保護腎功能。國醫(yī)大師張琪教授[34]以補腎活血，平肝潛陽為治則，應用潛鎮(zhèn)化瘀湯治療高血壓腎病，結果顯示，治療組可改善高血壓腎病患者的臨床癥狀，降低尿ACR、Scr，且能更好的調整血壓。劉海軍[35]使用滋腎平肝熄風湯治療高血壓腎病，結果顯示，其可有效降低患者血壓水平，改善患者腎功能及調節(jié)患者血脂水平。

高血壓是一種常見非傳染性慢性疾病，其發(fā)病率高，早期多表現(xiàn)為血壓持續(xù)升高，引起頭痛、頭暈等不適；后期血壓未得到合理控制，便會引發(fā)各種并發(fā)癥，如心腦腎等疾病，嚴重者可危及生命。西醫(yī)學對于高血壓病的診治已日趨成熟，診療方法多以控制血壓，預防并發(fā)癥的發(fā)生為主。而中醫(yī)學通過對不同高血壓人群的辨證論治，可以實現(xiàn)個體化治療，避免了單一用藥模式，而在長期臨床實踐總結中，可以看出，在中醫(yī)證候基礎研究中，簡單的臨床調研，單純的找尋某種證候“金標準”的研究方法已暴露出越來越多的弊端。因此，在臨床上，針對不同高血壓人群的中醫(yī)辨證論治中，應將高血壓病的中醫(yī)證型與并發(fā)癥危險因素、靶器官損傷、伴臨床疾患、實驗室檢查結果的關聯(lián)關系進行研究，克服“單一”證型客觀化標準，探討高血壓“病”“證”之間的關系，最終達到高血壓辨證治療的客觀化、規(guī)范化和標準化。