“血不利則為水”理論釋義與應(yīng)用探討

付書璠，奚然然，趙永璐

（安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥）

0 引言

“血不利則為水”始見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，歷代醫(yī)家常將“血不利則為水”解讀為血瘀和水液相互轉(zhuǎn)化，互為因果，依據(jù)這一理論將活血利水法應(yīng)用于臨床水腫病、婦科病、心衰等多種疾病，取得了顯著的療效。本文對“血”、“水”釋義和“血不利則為水”原文解析、相關(guān)條文及歷代醫(yī)家對“血不利則為水”理論的發(fā)揮進(jìn)行歸納分析，探求張仲景“血不利則為水”科學(xué)內(nèi)涵，以期為臨床治療提供借鑒。

1 “血”與“水”歷史溯源

《禮記》中敘述我們的祖先過著茹毛飲血的生活，通過“飲血”增加人類的生命[1]?！把痹谝笊虝r(shí)期的甲骨文中，是指事字，一個高腳杯中盛著血。隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展，血不再是平民的食物，它象征著尊貴。古人云“水”即“萬物之本原也……諸生之宗室也”，認(rèn)為“水”的內(nèi)涵是極其廣泛的、模糊的?！渡袝吩疲骸八粷櫹隆?，最早提出了“水”的概念和特性?！霸菩杏晔肺锪餍?。”（《周易》）男女之精，皆為水形，若兩水相合，新生兒將誕生[2]。

“血”為生理狀態(tài)下維持生命活動的血液，病理?xiàng)l件下指血寒、血熱、血逆、血瘀、血虛等證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將它與人體臟腑聯(lián)系起來，正如《靈樞》所言：“營氣者，泌其津液……化以為血”，“中焦受氣取汁……變化而赤，是謂血”，論述了水與血的生理關(guān)系，血和津液皆為水谷精微所化，血液中的重要組成部分是津液，津液源源不斷地補(bǔ)充血中水液，故稱“津血同源”?！八鳚欀?、“血主濡之”，二者濡養(yǎng)五臟六腑，滋潤四肢百骸，血與水常常同時(shí)為病，瘀血痰飲往往互結(jié)為患?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所載：“孫絡(luò)水溢……則絡(luò)有留血”，可能為最早有關(guān)水（腫）與血（瘀）關(guān)系的論述。《素問·湯液醪醴論》記載：“平治于權(quán)衡……去菀陳”，提出了去郁積，除陳舊的治療原則，既祛除瘀血，又攻逐水飲，為血水辨證提供了理論依據(jù)?！端貑枴じ怪姓撈费裕骸半洝沃噪u矢醴”，運(yùn)用水證治血的原則，雞矢可破血，醴善走血分，二者均為活血利水之劑。《內(nèi)經(jīng)》所載的雞屎醴、四烏賊骨蘆茹丸等方劑體現(xiàn)了水與血辨證治療的思路。

2 《金匱要略》“血不利則為水”理論

張仲景在前人臨證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上繼承創(chuàng)新，在《金匱要略》中首次提出“血不利則為水”這一著名理論，其言：“少陽脈卑，少陰脈細(xì)……婦人則經(jīng)水不通……血不利則為水，名曰血分”，這一條文敘述少陽脈沉弱，少陰脈沉細(xì)，提示三焦決瀆無權(quán)，脾胃虛弱，水道不通，腎陽虛衰，寒水不化，致瘀致腫，亦曰：“經(jīng)水前斷……名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分……去水，七?jīng)自下?！敝倬皬乃c血角度，敘述了婦女經(jīng)閉致水腫的病機(jī)，與血瘀密切相關(guān)，為瘀脈阻絡(luò)致水液溢于肌膚，奠定了數(shù)種疾病中瘀血化水病機(jī)的理論基礎(chǔ)，提出血水并治，活血益于利水，利水促進(jìn)活血[3]。

若“血不利”，營氣不能泌津、注脈、化血，使得局部、全身血脈中營氣滲于脈外，存于臟腑、組織之間形成“水”，血脈阻礙于水道，影響津液的代謝與輸布，蓄積于局部，泛濫于全身變成“水”[4]。在“血不利則為水”理論的指導(dǎo)下，仲景在《金匱要略》中創(chuàng)制了血水辨證論治的方劑，如蒲灰散、豬苓湯、真武湯、大黃甘遂湯等。《金匱要略》記載：“小便不利，蒲灰散主之”，提出了運(yùn)用活血化瘀法治療水氣病的代表方劑蒲灰散，方中蒲灰即蒲黃能消瘀血、利小便，滑石可利濕，取兩藥活血化瘀之功，以利水消腫；真武湯、芍藥甘草湯、小建中湯、桂枝湯中取芍藥入血分通脾絡(luò)、苦瀉利小便之效；黃芪桂枝五物湯治血痹虛勞，具有溫經(jīng)散寒養(yǎng)血的功效，臨證治療寒凝水停證；大黃甘遂湯中阿膠大黃均入血分治血病，大黃蕩滌瘀血，甘遂逐水祛濁。

3 后世醫(yī)家對“血不利則為水”理論的發(fā)揮

隋唐時(shí)期的醫(yī)家對于血水同病病機(jī)及藥物治療取得了進(jìn)一步的認(rèn)識，《諸病源候論》云：“妊娠之人，經(jīng)血墜閉……若挾有水氣，則血水相搏”，闡述了婦女血水同病的病機(jī)。巢元方言：“諸痰者……血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散……故成痰也”，認(rèn)為痰的形成與血水有關(guān)，血液運(yùn)行不暢，飲水結(jié)聚成痰；孫思邈《備急千金要方》中創(chuàng)制了千金葦莖湯，體現(xiàn)了對血水辨證論治的認(rèn)識，其所載的防風(fēng)湯，方中川芎祛痰，半夏、杏仁、竹瀝化痰，還有蜥蜴丸治留飲結(jié)聚，用桃仁、澤漆祛痰逐瘀，取巴豆、甘遂攻逐水飲。“治水腫利小便方”中配灼丹參、牛膝、桃仁、大黃等活血化瘀之品，血瘀與水濕痰飲的形成、發(fā)展密切，往往通過氣化異常互相影響[5]。陳無擇云：“津液流潤，營血之?！Сt痰涎……氣血已亂矣”，明確提出痰涎與血?dú)馔矗从谡５乃?；李東垣曾云：“血與水本不相離”，指明血水相因?yàn)椴?、互為因果；張從正在“氣血以流通為貴”理論指導(dǎo)下，善用吐下法，以攻逐水飲，治痰瘀互結(jié)證，為血水辨證論治提供了新的思路。

明清時(shí)期的醫(yī)家進(jìn)一步完善了血水辨證理論，《景岳全書·血證》所載：“灌溉一身，無所不及……津液得以通利”，病理上，水與血互相影響，血液滲于脈外為病理之水，水濕凝聚妨礙血運(yùn)而致瘀。張介賓言：“敗血凝聚色黑者，為衄”，女子胞中之血，不能按時(shí)而下，阻其化育，痰瘀交結(jié)，阻于脈中，黏稠難行?！堆C論》云：“水病而不離乎血……血病而不離乎水”，“瘀血流注……乃血變成水之證”，“血積既久，其水乃成”，唐宗海明確指出水、血兩者之間存在著互相轉(zhuǎn)化、相互為用、交互為病的關(guān)系[6]；《醫(yī)學(xué)心典》記載“血分者，謂雖病于水……實(shí)于血也?！泵鞔_指出了血瘀導(dǎo)致水腫的產(chǎn)生；尤在涇言：“血分者……雖病于水，而實(shí)出瘀血也?！敝该髁怂[病的形成與血瘀有關(guān)，血停則水停，指明水與血互相維系、血水同源的道理；如《醫(yī)門法律》中依據(jù)“血不利則為水”原則，治療水腫病通過活血化瘀法，運(yùn)用大黃、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭等藥物增強(qiáng)利水消腫之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出水腫的基本病理為血液循環(huán)障礙，血液成分及流動狀態(tài)的變化，致水液代謝發(fā)生異常，水腫病的產(chǎn)生，與中醫(yī)學(xué)對水濕痰飲的形成機(jī)制認(rèn)知一致。后世醫(yī)家對“血不利則為水”理論的臨床應(yīng)用與發(fā)揮，使得理論內(nèi)涵更加豐富，證明仲景這一理論具有實(shí)踐意義，對后世血水同治組方用藥配伍具有一定的啟示。

4 “血不利則為水”理論的臨床應(yīng)用

4.1 水腫病

仲景提出“血不利則為水”的觀點(diǎn)，氣為血之帥，血為氣之母，氣能化生津液，氣病累及血液，而血瘀致水病，若氣虛無力，血運(yùn)不暢，氣機(jī)阻滯，血滯為瘀。水腫由于陽虛、氣虛，無力推動氣血運(yùn)行，血停為瘀，故用活血化瘀法治療水腫。張曉羽[7]選取腎氣丸為基礎(chǔ)方加減，治療消渴病并發(fā)水腫，由于陰陽兩虛，氣化失常，久病體虛，因虛致瘀，瘀阻血脈，加當(dāng)歸、益母草、當(dāng)歸等活血化瘀的藥物，伍以車前子、牛膝，增強(qiáng)化氣行水的功效，行水化瘀相兼，化瘀活血并用，共奏祛瘀行水，調(diào)整陰陽之效。

4.2 婦科病

女子以血為用，以血為本，婦人經(jīng)帶與胎產(chǎn)與血的盛衰關(guān)系聯(lián)系密切，《金匱要略》中指出水、血兩者之間相互致病，互為病因，津液虧耗致血瘀、血虛，則沖任失調(diào)，胞宮失養(yǎng)，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕、胞中包塊等婦科病證，重視血水的關(guān)系，利水與活血兩法并用，辨證論治[8]。如邊秀娟[9]方用溫經(jīng)湯加減，治療痛經(jīng)，方中阿膠、牡丹皮、川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、活血化瘀，芍藥利水道、除血痹，將桂枝、茯苓配伍，以增強(qiáng)通陽化氣利水之功，取茯苓安神的功效，緩解疼痛帶來的焦慮。

4.3 心衰

心之氣陽虧耗是心衰的病理基礎(chǔ)，氣虛及陽，陽虛無力運(yùn)化血液，津液輸布失常，水飲停聚體內(nèi)，瘀血郁積[10]。何慶勇[11]予以真武湯合桂枝茯苓丸治心衰，真武湯中附子為君藥，辛熱以助腎陽，水為陰邪，得陽則化。桂枝茯苓丸有祛邪不傷正、化瘀不傷陰之效。兩方合用共奏化瘀活血、溫陽利水的功效。

5 小結(jié)

綜上所述，水與血，在生理上相互轉(zhuǎn)化，在病理上互為因果，臨證應(yīng)重視血與水的關(guān)系，血水同治，利水以活血，活血以利水。治療以水液代謝輸布障礙為主的病證，需配伍活血化瘀之品，利于祛除水、濕、痰、飲等水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，治療以血液運(yùn)行不暢為主的病證，亦配伍利水消腫之品，利于活血化瘀，當(dāng)能取得滿意療效。