大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療進(jìn)展

胡鐵軍 曹春光

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 泰安 271000

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(middle cerebral artery aneurysm,MCAA)的發(fā)病率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%[1-2]，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中位于第三位[3-4]。MCAA大多位于大腦中動(dòng)脈M1段末端，位置靠近側(cè)裂，且有著較多穿支血管，血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，易破裂出血形成血腫，壓迫導(dǎo)致臨近額葉和顳葉損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。MCAA的治療較為復(fù)雜，是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。目前MCAA的治療方式主要有顯微外科治療及血管內(nèi)介入治療。本文通過(guò)對(duì)MCAA的治療策略及相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)行綜述，旨在為MCAA的手術(shù)方式選擇及減少并發(fā)癥提供借鑒。

1 MCAA概述

1.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈血管管壁上的異常突出或者管腔異常擴(kuò)張，主要發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))上及其主要分支，多位于動(dòng)脈分叉部位。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤由多重因素共同作用形成，包括先天性因素和后天性因素。這些因素主要包括遺傳因素、血管內(nèi)彈力膜缺失、血流動(dòng)力學(xué)改變等；其他一些危險(xiǎn)因素如動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷、高血壓病、吸煙、糖尿病、絕經(jīng)等也在動(dòng)脈瘤的發(fā)病中起著重要作用。

1.2 大腦中動(dòng)脈的解剖

大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)是頸內(nèi)動(dòng)脈的終末分支，是額葉、頂葉、島葉、豆?fàn)詈撕蛢?nèi)囊等主要血供來(lái)源。其起點(diǎn)位于視交叉外側(cè)，外側(cè)裂的內(nèi)側(cè)端，橫過(guò)前穿質(zhì)進(jìn)入大腦外側(cè)溝。MCA自身存在較多分支，主要分為外側(cè)豆紋動(dòng)脈和皮質(zhì)支，其中又包括眾多細(xì)小分支。MCA解剖結(jié)構(gòu)主要分為4段：M1(蝶段)、M2(島葉段)、M3(島蓋段)、M4(皮層段)，因此MCAA可根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)分為近端(M1)、分叉處和遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(M3、M4)，其中分叉處動(dòng)脈瘤約占80%，而近端或遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤則相對(duì)較少，遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈瘤多由血管炎、心內(nèi)膜炎感染性栓子、腫瘤栓子或腦部創(chuàng)傷等引起。

1.3 MCAA破裂的臨床表現(xiàn)

MCAA患者大部分是因動(dòng)脈瘤破裂為首發(fā)癥狀來(lái)就診。突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)以及神經(jīng)功能障礙或不同程度的意識(shí)喪失等是其破裂出血的常見(jiàn)臨床癥狀，甚至有些體積較大的動(dòng)脈瘤可能造成局部腦組織受壓產(chǎn)生臨床癥狀。另外，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生的血栓脫落可導(dǎo)致部分腦組織缺血甚至梗死。還有一些未破裂動(dòng)脈瘤患者是因頭暈、頭痛等不適或體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

2 破裂MCAA的血管內(nèi)介入治療及并發(fā)癥研究現(xiàn)狀

2.1 血管內(nèi)介入治療

血管內(nèi)介入治療是通過(guò)微導(dǎo)管輸送栓塞材料，阻斷載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流對(duì)動(dòng)脈瘤瘤壁的沖擊，避免動(dòng)脈瘤再次破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫形成的手術(shù)術(shù)式。隨著治療技術(shù)的進(jìn)步及栓塞材料的不斷改進(jìn)，介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤的方法越來(lái)越成熟。血管內(nèi)介入栓塞治療有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后效果確切等優(yōu)點(diǎn)，但也有因?yàn)閯?dòng)脈瘤形狀和位置的限制，并不適用于所有患者的不足。目前血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)方面的進(jìn)展主要包括以下幾個(gè)方面：

2.1.1單純彈簧圈栓塞技術(shù)

在路徑圖透視下由微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管(單微導(dǎo)管、雙微導(dǎo)管或者多微導(dǎo)管)超選入動(dòng)脈瘤腔合適位置后，通過(guò)微導(dǎo)管輸送解脫彈簧圈使其交互編織從而達(dá)到在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)形態(tài)學(xué)上的穩(wěn)定性，最大程度降低了栓塞材料突入載瘤動(dòng)脈的可能性。

2.1.2球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)

通過(guò)球囊輔助技術(shù)可解決動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)載瘤動(dòng)脈阻塞等問(wèn)題，即在釋放彈簧圈時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸做臨時(shí)重建。球囊輔助技術(shù)適用于栓塞MCA分叉部相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，其安全、有效性獲得了許多回顧性研究的認(rèn)可。但是其再塑形過(guò)程中，球囊輔助栓塞時(shí)可因局部血流與壓力變化導(dǎo)致動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈破裂，也有形成夾層動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，使得此項(xiàng)技術(shù)存在著一定的并發(fā)癥發(fā)生率。

2.1.3支架輔助彈簧圈技術(shù)

支架輔助彈簧圈技術(shù)是一種主要治療寬頸MCA動(dòng)脈瘤的介入手術(shù)方法。通過(guò)放置單支架保護(hù)載瘤動(dòng)脈或者放置Y形支架保護(hù)分支血管，治療累及上下干的分叉部位的動(dòng)脈瘤，能更好地順應(yīng)彎曲的血管走形，應(yīng)對(duì)成角較大的載瘤動(dòng)脈。但應(yīng)當(dāng)注意的是血管腔狹窄、阻塞小穿支血管等風(fēng)險(xiǎn)仍然存在于該技術(shù)的應(yīng)用過(guò)程中。

2.1.4載瘤動(dòng)脈重建技術(shù)

越來(lái)越多的實(shí)踐證明，載瘤動(dòng)脈重建技術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法之一。目前常用載瘤動(dòng)脈重建方法有覆膜支架和血流導(dǎo)向裝置。其優(yōu)點(diǎn)在于能確切覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，隔絕動(dòng)脈瘤接受來(lái)自血液的壓力，使動(dòng)脈瘤永久閉塞。其缺點(diǎn)在于存在遠(yuǎn)期血管支架內(nèi)狹窄、支架貼壁不良和堵塞穿支血管的風(fēng)險(xiǎn)。血流導(dǎo)向裝置與普通支架的區(qū)別在于其瘤頸網(wǎng)孔金屬覆蓋率更高，可封閉動(dòng)脈瘤，降低再破裂風(fēng)險(xiǎn)，并且有較好的徑向支撐力，可改變動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)，療效確切。Pipeline支架、Tubrige支架、動(dòng)脈瘤體內(nèi)血流導(dǎo)向裝置WEB等是目前臨床常用的血流導(dǎo)向裝置[5-6]，但也有穿支血管慢性閉塞及圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.5機(jī)械性介入栓塞材料

目前常用的機(jī)械性介入栓塞材料主要包括：①?gòu)椈扇Γ簷C(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈(mechanical detachable system，MDS)：它的性能和效果與電解可脫式微彈簧圈(guglielmi detachable coil ，GDC)相似，其主要區(qū)別是它用機(jī)械方法解脫鎢絲螺旋圈，能夠自由拉回或重新放置螺旋圈，直到位置滿意后，將推進(jìn)器頭端超出微導(dǎo)管，螺旋圈可立即解脫于瘤腔內(nèi)。但是因?yàn)槠溆捕容^大，無(wú)法完全順應(yīng)動(dòng)脈瘤形狀，對(duì)動(dòng)脈瘤產(chǎn)生了不均勻的壓力，從而提升了動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂和術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。GDC：操作方便，可安全、有效地治療大部分MCAA，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低；但對(duì)于瘤頸較大或部分寬頸MCAA，GDC栓塞的治療效果并不理想；且GDC昂貴的價(jià)格往往限制了其在治療巨大型MCAA時(shí)的應(yīng)用。②球囊、支架：對(duì)于某些寬頸、梭形、夾層和復(fù)雜動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞安全性較低，再?gòu)?fù)發(fā)率高，因此各種輔助栓塞技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，主要包括球囊輔助栓塞[7]和支架輔助栓塞。球囊輔助栓塞目的主要在于防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，多用于寬頸動(dòng)脈瘤的治療。Moret等率先于1997年報(bào)道球囊輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤56例，并獲得較好治療效果。但球囊輔助栓塞時(shí)可因局部血流與壓力變化導(dǎo)致動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈破裂，也有形成夾層動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。支架輔助技術(shù)可防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈、提高栓塞率、降低瘤頸殘留、重塑載瘤動(dòng)脈，減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。目前常用輔助栓塞支架有Neuroform支架(Boston Scientific公司)、LVIS 支架(MicroVention公司)、Solitaire支架(EV3公司)、Enterprise 支架(Cordis 公司)、Tubridge支架(上海微創(chuàng))、Pipeline支架(EV3公司)等；其缺點(diǎn)在于易引起血栓、載瘤動(dòng)脈狹窄、穿支動(dòng)脈閉塞，并且需長(zhǎng)期口服抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氫氯吡格雷等治療。

2.1.6介入治療臨床效果

Bracard[12]研究報(bào)道，MCAA介入栓塞治療死亡率0.7%～6%，致殘率2%～5%，介入治療MCAA具有短期治療效果好且創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。介入栓塞治療可以很大程度上減少對(duì)腦組織及周?chē)艿膿p傷，避免夾閉手術(shù)過(guò)程中對(duì)腦組織的牽拉，其治療效果是開(kāi)顱手術(shù)無(wú)法達(dá)到和預(yù)期的。但需要注意的是，MCAA栓塞治療效果雖好，但對(duì)于動(dòng)脈瘤不規(guī)則的形態(tài)特點(diǎn)和MCA解剖的復(fù)雜程度來(lái)說(shuō)，介入治療的適用情況受到了一定的限制。

2.2 血管內(nèi)介入栓塞治療并發(fā)癥

2.2.1動(dòng)脈瘤再次破裂出血

動(dòng)脈瘤破裂出血是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞前后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一, 主要臨床表現(xiàn)有突發(fā)加重的頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙或生命體征不穩(wěn)定等。大部分患者可能會(huì)因?yàn)榫窬o張、用力大小便或者是情緒激動(dòng)造成跨動(dòng)脈瘤瘤壁壓力的增加，或者是在手術(shù)中機(jī)械刺激以及手術(shù)之后進(jìn)行抗凝治療等原因所致。其中導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的主要原因之一是血壓升高。由此可見(jiàn)，防止動(dòng)脈瘤破裂的重要手段就是盡可能減少引起動(dòng)脈瘤患者血壓升高事件的發(fā)生。因而在術(shù)前與患者交流與溝通就顯得尤為重要。向患者告知?jiǎng)用}瘤治療的必要性與重要性，讓患者盡可能多的了解在栓塞過(guò)程中以及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。叮囑患者要放松心情，不要過(guò)分地緊張和情緒激動(dòng)，盡量保持在心情放松的狀態(tài)下去接受治療。同時(shí)叮囑患者要注意多補(bǔ)充水分，多吃水果蔬菜，保持通便順暢，在必要的情況下可使用緩瀉劑。根據(jù)具體觀察情況及時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物、脫水藥物或者止血藥物等。

2.2.2彈簧圈斷裂與移位

在實(shí)施血管內(nèi)介入手術(shù)過(guò)程中，介入材料斷裂、栓塞材料異位栓塞是有可能發(fā)生的并發(fā)癥，也是患者及家屬最難以接受的并發(fā)癥之一。窄瘤頸動(dòng)脈瘤可考慮單微管技術(shù)，寬瘤頸動(dòng)脈瘤可采用支架或球囊輔助技術(shù)。如果出現(xiàn)介入材料異位栓塞的情況，就會(huì)造成遠(yuǎn)端栓塞或形成血栓，因此異位材料的捕獲就顯得尤為重要，一般常使用腔內(nèi)抓捕器進(jìn)行抓捕。當(dāng)使用介入手段仍無(wú)法取出時(shí)，可采取外科手段予以輔助。若反復(fù)試用此類(lèi)方法仍不能取出異位栓塞的介入材料，且所處位置對(duì)重要臟器或生命影響較小，無(wú)其他辦法可行，可將其推入分支血管，從而盡量避免大范圍血管栓塞而出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。

2.2.3腦血管痙攣

腦血管痙攣是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。此并發(fā)癥因腦血管的收縮導(dǎo)致腦組織血流量減少，產(chǎn)生缺血性的神經(jīng)功能損害，甚至可能致殘或致亡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后情況。一般在動(dòng)脈瘤破裂后7～10d出現(xiàn)腦血管痙攣高峰期，患者精神過(guò)度緊張和造影劑、導(dǎo)管、導(dǎo)絲反復(fù)刺激血管壁是介入術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的主要原因。在術(shù)前與患者進(jìn)行充分有效的溝通，緩解放松患者的緊張情緒十分重要。血管內(nèi)介入治療術(shù)后應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐惡心、肢體活動(dòng)困難等癥狀。也可應(yīng)用尼莫地平等藥物預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，但應(yīng)嚴(yán)格控制其使用劑量，避免因用藥導(dǎo)致血壓明顯降低，同時(shí)注意記錄呼吸、脈搏、血壓的變化，并監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)血壓下降、面色潮紅等臨床反應(yīng)。

2.2.4血栓栓塞

術(shù)后各種原因?qū)е碌哪X組織灌注不足以及相對(duì)高凝狀態(tài)是誘發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥的主要誘因。因此，術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)失語(yǔ)、偏癱以及肢體活動(dòng)障礙，并持續(xù)行心電監(jiān)護(hù)，注意患者生命體征及瞳孔的變化情況。因介入治療需從股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，為防止下肢血栓栓塞，應(yīng)避免包扎過(guò)緊，觀察患者下肢的溫度、感覺(jué)、皮膚顏色以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常。為預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生，可以術(shù)后服用阿司匹林、氫氯吡格雷等抗血小板聚集藥物。但在服用抗凝藥物的同時(shí)也應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血甚至血尿、黑便等凝血功能異常的癥狀，若有出現(xiàn)應(yīng)立即停用抗凝藥物。

2.2.5穿刺部位血管損傷

股動(dòng)脈穿刺處局部血腫多出現(xiàn)在術(shù)后6 h內(nèi)，可因?yàn)閴浩炔划?dāng)、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁、凝血功能異?；蜓獕哼^(guò)高等因素導(dǎo)致?？赏ㄟ^(guò)在拔管后繼續(xù)按壓15 min以上，繃帶加壓包扎，囑患者術(shù)后穿刺側(cè)下肢保持伸直制動(dòng)6 h，保持平臥24 h等措施減少局部血腫的發(fā)生。并且醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在術(shù)后及時(shí)觀察患者血壓有無(wú)下降、穿刺部位及周?chē)袩o(wú)血腫、瘀斑等情況出現(xiàn)。

3 破裂MCAA的顯微外科治療及并發(fā)癥研究現(xiàn)狀

3.1 破裂MCAA的顯微外科治療

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)和設(shè)備的日益完善，MCAA顯微外科手術(shù)治療得到廣泛應(yīng)用。所有病人均采用翼點(diǎn)入路或眶外側(cè)入路。剪開(kāi)硬腦膜后先分離外側(cè)裂，輕微牽拉額顳葉，便可順利到達(dá)顱底，隨后抬起額葉，打開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池和終板池后，再逆行分離外側(cè)裂并徹底敞開(kāi)，對(duì)顱底腦池進(jìn)行解剖，從而能夠充分顯露出載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端，可以獲得足夠的操作空間去安放臨時(shí)阻斷夾阻斷大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端，進(jìn)而分離出瘤頸，順利夾閉動(dòng)脈瘤。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有完全解剖腦池前，過(guò)度的牽拉腦葉去進(jìn)行動(dòng)脈瘤的分離及夾閉，是導(dǎo)致術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的重要原因之一。對(duì)于合并顱內(nèi)血腫的破裂動(dòng)脈瘤病人，術(shù)中可先清除部分血腫來(lái)緩解顱內(nèi)壓，然后在血腫腔內(nèi)找到動(dòng)脈瘤并夾閉，最后清除剩余血腫。在夾閉動(dòng)脈瘤之前不要求完全清除血腫，避免引起動(dòng)脈瘤再次破裂。清除血腫的過(guò)程中若出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂出血，應(yīng)立即用雙吸引器快速吸除血液，充分暴露術(shù)野，隨后迅速打開(kāi)外側(cè)裂，找到動(dòng)脈瘤破口，用動(dòng)脈瘤夾臨時(shí)夾閉破口，然后進(jìn)一步分離出大腦中動(dòng)脈M1段，最后解剖分離動(dòng)脈瘤頸并夾閉。因大腦中動(dòng)脈M1段及分叉部穿支血管較多，術(shù)中可臨時(shí)阻斷M1段，仔細(xì)解剖分離瘤頸，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，保護(hù)好穿支血管，避免夾閉過(guò)多引起穿支血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦梗死等缺血相關(guān)性并發(fā)癥。常用的手術(shù)方式有：①動(dòng)脈瘤瘤頸直接夾閉：該術(shù)式可以直視下夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸，且可保留載瘤動(dòng)脈的正常血流，不影響腦組織正常血液供應(yīng)，是目前MCAA最常采用的手術(shù)治療方式[8]；②動(dòng)脈瘤切除+血流重建：先重建顱內(nèi)血管，尤其是MCA分叉部位或者是M2段及遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤切除時(shí)，給予載瘤動(dòng)脈端側(cè)吻合處理，或者通過(guò)顳淺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈移植，重建載瘤動(dòng)脈；③動(dòng)脈瘤直接夾閉不可行，或者無(wú)法重建載瘤動(dòng)脈的情況下，可考慮進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)外血管搭橋的2種主要形式[9-10]。

一般來(lái)說(shuō)，Hunt-Hess分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)的病人腦腫脹輕，腦池內(nèi)凝血塊相對(duì)較少，可以在不損傷腦組織的前提下實(shí)施該手術(shù)。而對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)III～V級(jí)的病人來(lái)說(shuō)，腦腫脹較為明顯，或因腦池中血液凝固等原因，難以充分釋放腦脊液，無(wú)法達(dá)到降低腦壓的目的。如果在這種情況下暴露動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈，腦組織容易被過(guò)度牽拉，從而腦組織損傷的可能性就會(huì)大幅度增加，最終導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腦腫脹的情況，更為嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)大面積腦梗死，需要進(jìn)行二次手術(shù)，不得不通過(guò)去骨瓣減壓的方式才能度過(guò)腦腫脹期。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前或術(shù)中行側(cè)腦室外引流對(duì)顱內(nèi)壓下降十分有效，同時(shí)腦組織塌陷良好，但因?yàn)獒尫拍X脊液增加了動(dòng)脈瘤跨壁壓力的改變，容易誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血。

顯微外科治療MCAA的優(yōu)點(diǎn)：①可以直視下處理MCCA，療效確切并可同時(shí)清除顱內(nèi)血腫，如術(shù)前腦疝形成可同時(shí)去除骨瓣減壓；②與介入相比手術(shù)治療費(fèi)用相對(duì)便宜；③避免了支架植入輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林、氫氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，尤其適用于既往長(zhǎng)期消化系統(tǒng)潰瘍患者。缺點(diǎn)是顯微外科手術(shù)相對(duì)血管內(nèi)介入手術(shù)治療創(chuàng)傷更大，且存在術(shù)后感染、癲癇、住院時(shí)間長(zhǎng)及更高的腦積水形成等風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 顯微外科治療術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1MCAA再破裂出血

MCAA破裂出血可發(fā)生于夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中的任何環(huán)節(jié)，包括手術(shù)體位擺放、麻醉誘導(dǎo)、開(kāi)顱過(guò)程中電鉆、銑刀的震動(dòng)，對(duì)動(dòng)脈瘤的暴露、分離瘤頸、調(diào)整動(dòng)脈瘤夾和夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)等。動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)性極高，有著很高的病死率且預(yù)后較差。開(kāi)顱夾閉術(shù)中再破裂出血后立即與麻醉師溝通將平均動(dòng)脈壓降至75 mmHg左右，開(kāi)顱前備好雙吸引器，一個(gè)吸引器吸住動(dòng)脈瘤破口，另一吸引器吸干凈術(shù)野內(nèi)的出血，盡可能暴露動(dòng)脈瘤瘤頸，冷靜分離動(dòng)脈瘤瘤頸，輕柔夾閉。分離夾閉動(dòng)脈瘤前臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，可顯著降低破裂動(dòng)脈瘤再次出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2腦積水

MCAA夾閉術(shù)后腦積水的出現(xiàn)主要是因?yàn)檠杭凹t細(xì)胞破裂后釋放的炎性介質(zhì)降低了蛛網(wǎng)膜對(duì)腦脊液的吸收作用，以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)淤積的血液阻礙其正常的腦脊液循環(huán)[11]。另外部分炎性因子可引起蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)纖維化，進(jìn)一步導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路的梗阻。這種腦脊液吸收和循環(huán)功能出現(xiàn)障礙時(shí)便容易造成腦積水。術(shù)中清除蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)血腫，術(shù)后早期行腦室外引流及腰大池置管，盡早引流出血性腦脊液，可有效減少腦積水的發(fā)生[12]。

3.2.3腦梗死

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke)，是動(dòng)脈瘤術(shù)后最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之一[13-14]。造成本并發(fā)癥的主要原因有：①腦血管痙攣：在腦組織損傷后，其降解產(chǎn)物使腦血管受到刺激而造成血管內(nèi)膜損傷，從而出現(xiàn)腦血管持續(xù)痙攣的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致腦梗死；為避免出現(xiàn)腦血管痙攣的情況，不管是在術(shù)中還是術(shù)后，都需要時(shí)刻注意抗血管痙攣藥物的應(yīng)用；②大腦中動(dòng)脈M1末端及遠(yuǎn)端分支狹窄：術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)致M1末端或遠(yuǎn)端分支狹窄，直接形成該區(qū)域腦組織梗死；條件允許的話，可通過(guò)顯微鏡下熒光造影技術(shù)觀察血管狹窄情況來(lái)判斷是否需要調(diào)整動(dòng)脈夾位置；③分支及穿支動(dòng)脈損傷：豆紋動(dòng)脈是大腦中動(dòng)脈的重要分支，若在術(shù)中誤傷受損，容易形成基底節(jié)區(qū)梗死灶，甚至可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)偏癱狀態(tài)[15]，所以，在手術(shù)過(guò)程中規(guī)范仔細(xì)的操作就顯得尤為重要。盡量減少甚至避免出現(xiàn)損傷穿支血管的情況。如果在手術(shù)后確診出現(xiàn)了并發(fā)腦梗死，應(yīng)進(jìn)一步采取綜合治療措施，如改善腦功能、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、清除自由基等。若CT檢查顯示出現(xiàn)中線偏移或梗死灶擴(kuò)大等情況，可根據(jù)情況考慮行去骨瓣減壓手術(shù)治療。

3.2.4腦血管痙攣

腦血管痙攣也是顯微外科治療MCAA瘤常見(jiàn)并發(fā)癥之一，約70%患者術(shù)后會(huì)發(fā)生腦血管痙攣[13, 16]。腦血管痙攣嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)一步導(dǎo)致腦梗死，極大程度地降低了患者的預(yù)后情況，因此應(yīng)盡力避免術(shù)中和術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)腦血管的牽拉刺激，并在動(dòng)脈瘤夾閉后予以罌粟堿棉片濕敷。手術(shù)后泵注尼莫地平，并且適當(dāng)增加血容量、升高血壓以及血液稀釋治療。為避免腦血管痙攣的發(fā)生，術(shù)后積極行腰穿治療，定時(shí)定量放出腦脊液，降低血性腦脊液對(duì)腦血管的刺激。手術(shù)后留置的側(cè)腦室外引流每日引流100～200 mL，從而降低腦血管痙攣的發(fā)生概率，也可降低顱內(nèi)壓。

3.2.5動(dòng)脈瘤夾閉不全及復(fù)發(fā)

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率為1.4%～15%[17]。術(shù)后及時(shí)復(fù)查隨訪,行腦血管MRA、CTA及DSA檢查,明確是否存在殘存動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤夾的位置以及載瘤動(dòng)脈是否通暢，可有效降低相關(guān)并發(fā)癥帶來(lái)不良后果。

綜上所述，充分了解MCAA的解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估后選擇最佳手術(shù)治療方式，制定個(gè)性化的診療方案，最大程度地提高患者生存質(zhì)量，從而使患者獲益。而對(duì)于合并腦內(nèi)血腫、H-H評(píng)分Ⅲ級(jí)及以上患者，為提高患者的治療效果及預(yù)后情況，建議行急診手術(shù)清除血腫并夾閉動(dòng)脈瘤。