氯喹/羥氯喹治療病毒感染的研究進展

王瑞，周燕莉，王焰

(樂山市人民醫(yī)院風濕免疫科，四川 樂山)

新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)，簡稱“新冠肺炎”，是指2019 新型冠狀病毒感染導致的肺炎。截至2020 年3 月12 日我國新冠肺炎確診人數(shù)為80981 例。目前尚未找到有效的抗病毒藥物。并且很多患者早期就出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙和其他嚴重并發(fā)癥。目前多位學者發(fā)現(xiàn)新冠肺炎重癥患者中還存在“細胞因子風暴”現(xiàn)象[1,2]。細胞因子風暴也稱炎癥風暴，是指機體感染微生物后引起體液中產(chǎn)生多種細胞因子，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素-1(Interleukin -1，IL-1)、IL-6、γ 干 擾素(Interferon-γ ，IFN-γ)、集落刺激因子(Colony stimulating factor，CSF)等，促炎性細胞因子持續(xù)大量的產(chǎn)生，不斷活化更多的免疫細胞聚集到炎癥部位，過多的免疫細胞及多種促炎細胞因子引起組織充血、水腫、發(fā)熱、損傷，是引起新冠肺炎患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭的重要原因[1,2]。治療方面除了對癥、支持治療外，抗病毒和抑制過多的免疫細胞活化和細胞因子產(chǎn)生尤為重要。糖皮質(zhì)激素可抑制肺部炎癥，但也可抑制人體免疫系統(tǒng)，延緩對冠狀病毒的清除。目前新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)不推薦常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇，可酌情短期內(nèi)使用。我院一例重癥新冠肺炎患者的治療體會：建議除非合并氣道明顯痙攣、風濕免疫疾病等特殊情況，使用糖皮質(zhì)激素應格外謹慎[3]。細胞因子風暴始終是冠狀病毒患者疾病進展及死亡的重要推手之一。所以尋找有效的治療措施具有重要的意義。因此找到合適的藥物迫在眉睫。開發(fā)新藥需要耗費巨大的精力、財力，因此我們需要在有限的老藥中發(fā)現(xiàn)他們的新療效。氯喹/羥氯喹因具有抗瘧作用而被大家熟知。后逐漸發(fā)現(xiàn)氯喹/羥氯喹還具有改善病情抗風濕和免疫調(diào)節(jié)而被廣泛應用于風濕性疾病治療如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、抗磷脂綜合征等。羥氯喹跟氯喹的區(qū)別在于用羥乙基替代了氯喹中的一個乙基，正是因為這一小小的不同，使羥氯喹在人體胃腸道吸收更快，體內(nèi)分布更廣，毒副作用更小?，F(xiàn)氯喹/羥氯喹因具有抗病毒、抗炎作用再次引起廣大學者、臨床醫(yī)生的重視。而本文將綜述氯喹/羥氯喹治療病毒感染方面的研究，為新冠肺炎的用藥治療提供參考。

最近報道氯喹/羥氯喹是一種潛在的廣譜抗病毒藥物[4-10]。早在1983 年Motohiro Shobata 等人[6]已發(fā)現(xiàn)氯喹對甲型、乙型流感病毒具有抑制作用。氯喹/羥氯喹對HIV/AIDS、SARS-Cov、MERS- Cov 同樣具有抑制作用。印度一項關于拉米夫定、羥基脲聯(lián)合氯喹(250mg 每日兩次)治療HIV/AIDS 的臨床試驗[7]，結(jié)果顯示：實驗組(服用拉米夫定+羥基脲+氯喹)中18 例艾滋病患者在24 周時病毒載量低于最低定量限值，病毒載量下降中位數(shù)大于2log，大于單獨服用拉米夫定+羥基脲(病毒載量下降中位數(shù)1.5log)，差異具有統(tǒng)計學意義。美國亞特蘭大疾病控制和預防中心的研究人員報告了氯喹在體外的有效抗SARS- CoV 作用，并且氯喹抗SARS-CoV 的作用機制在于SARS 冠狀病毒受體ACE2 的糖基化缺陷[8]。

對于MERS-CoV，一項體外研究顯示[9]氯喹對 MERS-COV復制的抑制作用呈現(xiàn)劑量依賴性，半數(shù)有效濃度(median effective concentration，EC50)=3.0μmol/L，選 擇 性 指 數(shù)(selectivity index，SI)=19.4。氯喹可以抑制MERS-CoV 復制，早期阻斷感染。

Wang Manli 等人[10]通過體外實驗證實氯喹對新冠肺炎感染有很好的控制作用。氯喹對Vero E6 細胞EC90 值為6.90μmol/L。

但是新加坡一項采用去羥肌苷+羥基脲+羥氯喹(200mg，相當于125 毫克氯喹，每日兩次)治療HIV/AIDS 的臨床試驗[11]結(jié)果顯示：去羥肌苷+羥基脲+羥氯喹組病毒載量的中位數(shù)下降為1.3log，與去羥肌苷+羥基脲組誘導的病毒載量下降相似，差異無統(tǒng)計學意義。Savarino Andrea 等人的研究[12]表明氯喹的體外有效濃度既不影響HIV-1 復制的任何其他步驟，也不影響細胞毒性。

印度研究小組和新加坡研究小組關于氯喹/羥氯喹治療HIV/AIDS 的兩項臨床試驗結(jié)果不一致，分析原因如下：其一可能與入組對象和研究者有關；其二兩組試驗的藥物使用劑量不同。印度研究小組氯喹使用劑量為250mg 每日兩次，新加坡研究小組羥氯喹使用劑量為200mg 每日兩次，相當于氯喹125mg 一天兩次[13]。表明氯喹/羥氯喹發(fā)揮抗病毒作用可能依賴于氯喹/羥氯喹使用劑量。氯喹口服后廣泛分布于全身，包括肺部。比利時魯汶天主教大學發(fā)現(xiàn)氯喹半數(shù)有效濃度(median effective concentration；EC50)為8.8μmol/L[14]。另外一項研究表明鼻腔注射CQ(50mg/kg)導致肺部病毒滴度輕微下降[15]。CQ 給藥方式可以改變巨噬細胞中的鐵代謝和T 細胞中的鈣信號[16]。說明氯喹/羥氯喹發(fā)揮作用可能與使用方式相關。目前新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)已提出可以使用氯喹抗病毒治療，推薦成人劑量為500mg，每日兩次，療程不超過10 天。

氯喹/羥氯喹之所以可以抗病毒治療，分析原因如下：氯喹是親脂的弱堿，向溶酶體被動擴散。CQ 有在溶酶體中積累的趨勢，在溶酶體中它分離質(zhì)子并增加pH 值?？梢愿蓴_SARS-CoV 細胞受體的糖基化來阻斷病毒感染[8]。此外，它與許多不同的蛋白質(zhì)和細胞過程相互作用，導致自噬和免疫反應的調(diào)節(jié)[9]。氯喹除具有抗病毒作用外，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可協(xié)同增強其體內(nèi)抗病毒作用[10]。

自噬是一種重要的細胞機制，可降解老化且功能失調(diào)的蛋白質(zhì)和細胞器，是克服饑餓過程中營養(yǎng)缺乏的一種手段，并且還參與消除某些微生物。當自噬空泡與溶酶體融合會發(fā)生自噬，從而導致蛋白質(zhì)和細胞器的破壞[17]。氯喹/羥氯喹是一種良好的自噬劑，可通過影響自噬反應干擾病毒的感染和復制[18]。

DNA 復制的抑制是羥氯喹抗瘧作用的可能機制，這種作用不能阻止病毒的生長，但能保護細胞對抗病毒誘導的損傷。羥氯喹的中斷和病毒感染的復發(fā)有關。羥氯喹能抑制AIDS 病毒在T 細胞和單核細胞內(nèi)的復制。在臨床試驗中，用氯喹單藥治療的HIV感染患者血清IL-6 降低，血清總病毒載量降低，預后較好[19]。CQ 可以阻斷漿細胞樣樹突狀細胞分泌的免疫調(diào)節(jié)分子的表達和作用，例如吲哚胺2，3 雙加氧酶，并抑制HIV-1 在單核細胞和T淋巴細胞內(nèi)部的復制[20]。糖基化抑制可能是氯喹抗病毒作用的主要機制。提示在人體細胞內(nèi)氯喹可能與糖修飾酶或糖基轉(zhuǎn)移酶的特異性相互作用[21]。

氯喹抑制內(nèi)體酸化，進而影響 toll 樣受體介導的炎癥信號轉(zhuǎn)導，最終在轉(zhuǎn)錄水平上影響TNF-α、IL-6 等m RNA 的合成，使血清IL-6、TNF-α 水平顯著下降[13]。氯喹可作用于抗原呈遞細胞的抗原呈遞環(huán)節(jié)，干擾抗原肽-MHC 蛋白質(zhì)復合物的形成，使抗原呈遞、細胞呈遞自身抗原的功能受抑制，從而有效地抑制自身免疫反應。此外如果T 細胞中溶酶體的功能受損，他就會導致巨噬細胞介導的細胞因子產(chǎn)生減少，特別是IL-1、IL-6 和TNF-α[22]。降低炎癥因子的水平，升高抗炎因子的水平，促進人體的促炎和抗炎反應平衡，減輕過度活躍的免疫應答，中段炎癥反應的惡性循環(huán)引發(fā)的細胞因子風暴，從而阻止疾病的進程。TNF-α、IL-6 是細胞因子風暴中重要的炎癥介質(zhì)[1,2]。服用氯喹/羥氯喹降低炎癥因子的表達，阻止疾病進展。

綜上，即使氯喹/羥氯喹不一定能將病毒復制降低到非常低的水平，但適度的病毒載量降低可能會創(chuàng)造一個窗口，在這個窗口期間，啟動保護性免疫反應。綜上所述，氯喹/羥氯喹可通過抗病毒、中斷細胞因子風暴，阻止疾病進程。不過仍需大量臨床前瞻性、多中心、隨機雙盲對照試驗結(jié)果驗證氯喹/羥氯喹在新冠肺炎的作用。