消化道重建術(shù)后內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的臨床應(yīng)用

翁 昊， 王雪峰

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽道疾病研究所，上海 200092）

隨著現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及各種抗腫瘤綜合治療手段的問世，消化道腫瘤術(shù)后病人的生存時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，這也導(dǎo)致了術(shù)后遠(yuǎn)期膽胰疾病的發(fā)生率相應(yīng)上升。這類病人臨床處理十分棘手，傳統(tǒng)手術(shù)治療難免使病人經(jīng)受再次手術(shù)的創(chuàng)傷，且使部分原來通過腹腔鏡或達(dá)·芬奇機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)的病人失去微創(chuàng)意義。隨著近年內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）越來越多地應(yīng)用于此類病人。ERCP固有的微創(chuàng)性、可重復(fù)性優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)外科手術(shù)無法比擬的。一例成功的消化道術(shù)后ERCP可使病人臨床獲益最大化，是消化道術(shù)后膽胰疾病病人的福音[1-2]。2018年，中國(guó)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南明確指出，對(duì)于消化道重建術(shù)后合并膽總管結(jié)石的病人，首先推薦內(nèi)鏡治療；對(duì)于Roux-en-Y吻合等解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、需行膽總管取石的病人，氣囊小腸鏡輔助的ERCP應(yīng)作為一線干預(yù)方式[3]。消化道重建術(shù)后的ERCP操作困難，風(fēng)險(xiǎn)較高，極具挑戰(zhàn)性。筆者結(jié)合本單位近20年的相關(guān)操作治療經(jīng)驗(yàn)，淺析消化道重建術(shù)后ERCP的分類特點(diǎn)和處理策略，供內(nèi)鏡及外科同道參考。

消化道重建術(shù)后ERCP的影響因素和分類

由于消化道重建及吻合方式種類繁多，不同的吻合方式所對(duì)應(yīng)的ERCP進(jìn)鏡及操作過程也千差萬別。ERCP術(shù)前對(duì)病人的重建方式進(jìn)行分類，有重要的指導(dǎo)意義。目前國(guó)內(nèi)尚無明確的分類標(biāo)準(zhǔn)。本單位的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，分類需從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮。

（1）進(jìn)鏡距離與內(nèi)鏡選擇：根據(jù)手術(shù)及吻合方式的不同，內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭或膽胰吻合口的距離也存在很大差異。參照進(jìn)鏡距離選擇合適的內(nèi)鏡是成功進(jìn)鏡的先決條件。除全胃切除Roux-en-Y吻合外，涉及胃部分切除手術(shù)（包括胰十二指腸切除術(shù)）的ERCP進(jìn)鏡距離較短。近端胃切除、畢Ⅰ式切除的進(jìn)鏡與普通ERCP無異，可常規(guī)選用側(cè)視鏡完成操作。畢Ⅱ式與胰十二指腸切除術(shù)后根據(jù)輸入襻長(zhǎng)度的不同，進(jìn)鏡距離為80～120 mm，側(cè)視鏡的長(zhǎng)度亦足夠進(jìn)鏡至終點(diǎn)。但胰十二指腸切除術(shù)后因輸入襻腸管跨過橫結(jié)腸系膜戳孔處為腸管固定點(diǎn)，側(cè)視鏡通過難度較大，故建議使用直視鏡，如小腸鏡、短款小腸鏡或結(jié)腸鏡操作。全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)的進(jìn)鏡距離顯著增加，為110～150 cm，故常規(guī)使用小腸鏡或短款小腸鏡操作。因該術(shù)式保留十二指腸乳頭，工作通道更粗的短款小腸鏡可使用普通ERCP器械進(jìn)行插管，故更具優(yōu)勢(shì)。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的進(jìn)鏡距離是所有傳統(tǒng)術(shù)式中最長(zhǎng)的，由于保留胃腔，其進(jìn)鏡長(zhǎng)度為130～160 cm，故建議傳統(tǒng)小腸鏡為唯一選擇。

（2）十二指腸乳頭是否保留：膽胰管的成功插管是ERCP治療成功的第2個(gè)難點(diǎn)。胃切除術(shù)這類保留十二指腸乳頭的術(shù)式無疑會(huì)顯著增加導(dǎo)絲置入膽胰管的難度。傳統(tǒng)小腸鏡由于無抬鉗器的輔助，且插管所用的特制器械無法有效改變方向，插管成功率較低。胰十二指腸切除及膽管空腸吻合病人的膽胰管插管往往相對(duì)容易。本單位曾在內(nèi)鏡尚未到達(dá)膽腸吻合口時(shí)遠(yuǎn)距離將導(dǎo)絲成功插入膽腸吻合口內(nèi)。因此，應(yīng)綜合進(jìn)鏡與膽管插管兩方面考慮，以提高治療成功率。

（3）空腸Roux-en-Y吻合口是否存在：對(duì)于全胃切除及膽腸吻合術(shù)后的病人，空腸-空腸Rouxen-Y吻合是減少術(shù)后消化液反流的有效手段，但Roux-en-Y吻合口給進(jìn)鏡帶來極大的困難。一方面，進(jìn)鏡至該處時(shí)面臨前方2個(gè)腸腔，如對(duì)輸入襻腸管判斷錯(cuò)誤，誤入輸出襻繼續(xù)進(jìn)鏡，將極大地增加操作時(shí)間，并消耗操作者體力。另一方面，該處輸入襻與輸出襻多呈180°夾角，內(nèi)鏡需轉(zhuǎn)過U形彎進(jìn)入輸入襻，進(jìn)鏡難度極大。在術(shù)中準(zhǔn)確判斷正確腸管并借助內(nèi)鏡技巧進(jìn)鏡是此類術(shù)式內(nèi)鏡成功治療的關(guān)鍵。

（4）疾病種類及內(nèi)鏡治療方法：膽腸吻合及胰十二指腸切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石、胰腸吻合口狹窄、慢性胰腺炎等。胃切除術(shù)后并發(fā)癥主要包括原發(fā)/繼發(fā)性膽總管結(jié)石、腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致膽管惡性狹窄等。ERCP治療方法包括膽總管取石、膽道支架置入、膽腸吻合口擴(kuò)張、肝膽管取石等。不同的疾病是否需多次內(nèi)鏡干預(yù)，每次治療計(jì)劃達(dá)到的療效等，都應(yīng)在術(shù)前明確考慮后根據(jù)不同目的進(jìn)行相應(yīng)操作，以提高治療的成功率和有效性。

（5）其他因素：如操作醫(yī)師習(xí)慣、內(nèi)鏡及耗材性能、麻醉及護(hù)理科室輔助水平等[4-5]。

總之，對(duì)消化道術(shù)后ERCP的影響因素考慮得越充分，分類越準(zhǔn)確，成功率就越高。

基于以上因素綜合考慮，將消化道術(shù)后ERCP分為以下4類。

（1）胃部分切除術(shù)后ERCP：主要包括近端胃切除，遠(yuǎn)端胃切除BillrothⅠ、BillrothⅡ（包含Braun吻合），但不包括胃切除Roux-en-Y吻合。這類病例一般進(jìn)鏡路徑短，存在正常十二指腸乳頭。手術(shù)指征主要是膽總管結(jié)石、腫瘤復(fù)發(fā)壓迫膽總管造成的梗阻性黃疸，故首先選擇十二指腸側(cè)視鏡及普通ERCP耗材。進(jìn)鏡及插管雖存在一定難度，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的單位及術(shù)者，其治療成功率可在較高水平。

（2）膽胰疾病術(shù)后ERCP：主要包括胰十二指腸切除和膽腸吻合術(shù)后。這類病例一般進(jìn)鏡路徑長(zhǎng)、進(jìn)鏡相對(duì)困難，其中膽腸Roux-en-Y吻合病人進(jìn)鏡難度顯著高于胰十二指腸切除術(shù)。兩者均有膽腸吻合口，故插管難度較低。推薦使用小腸鏡進(jìn)行操作。ERCP指征主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽腸胰腸吻合口狹窄（包括手術(shù)異物殘留）。

（3）胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP：此類術(shù)式的內(nèi)鏡操作難度顯著高于前兩類，故筆者將其單列。該術(shù)式的進(jìn)鏡距離較長(zhǎng)，且同時(shí)存在空腸-空腸Roux-en-Y吻合口及十二指腸乳頭兩大難點(diǎn)。對(duì)于進(jìn)鏡及插管都造成極大困難。此類病人疾病與第一類相同，建議使用小腸鏡或更具有優(yōu)勢(shì)的短款小腸鏡操作。

（4）復(fù)雜或多次消化道術(shù)后ERCP：此類病人消化道重建結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，內(nèi)鏡治療成功率更低。國(guó)外較常見、用于治療肥胖的胃旁路手術(shù)，進(jìn)鏡長(zhǎng)度達(dá)2.5 m以上，經(jīng)口進(jìn)鏡到達(dá)十二指腸乳頭幾乎無法實(shí)現(xiàn)。國(guó)外醫(yī)師往往采用經(jīng)腹腔鏡輔助ERCP或經(jīng)皮胃腸道造瘺途徑ERCP的方式進(jìn)行內(nèi)鏡治療，治療過程極其繁瑣，損傷也較大。該手術(shù)目前在我國(guó)較少應(yīng)用，本單位尚無該類診治案例。其余消化道多次手術(shù)重建，如畢Ⅱ+再次膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽腸Roux-en-Y吻合+再次胰十二指腸切除術(shù)的病人，本單位亦有成功內(nèi)鏡治療的病例。這類病例就操作醫(yī)師對(duì)于手術(shù)方式的理解、進(jìn)鏡及內(nèi)鏡操作技巧均有嚴(yán)苛的要求，故在此不作深入討論。

上述4類病例在消化道重建類型、疾病特點(diǎn)、操作難度的側(cè)重點(diǎn)、處理策略、疾病轉(zhuǎn)歸等方面都明顯不同。該分類方法在操作前對(duì)復(fù)雜的消化道重建術(shù)后ERCP進(jìn)行清晰的梳理，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究相應(yīng)的診治策略，以提高消化道重建術(shù)后ERCP診治水平，盡快形成相應(yīng)的診治規(guī)范。

消化道重建術(shù)后ERCP的操作技巧和治療策略

一、進(jìn)鏡過程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備和團(tuán)隊(duì)合作

每次ERCP操作前術(shù)者均需詳細(xì)了解病人的既往病史及手術(shù)記錄，根據(jù)手術(shù)方式繪制消化道解剖示意圖并規(guī)劃進(jìn)鏡線路，預(yù)先了解進(jìn)鏡過程中可能遇到的吻合口及難點(diǎn)。切忌在不了解吻合方式的情況下盲目進(jìn)鏡，否則極易迷失在錯(cuò)綜復(fù)雜如迷宮般的腸道之中。在團(tuán)隊(duì)合作方面，外科醫(yī)師對(duì)于消化道結(jié)構(gòu)和進(jìn)鏡總體路線有更深刻的理解，而內(nèi)鏡醫(yī)師的控鏡技巧更嫻熟，對(duì)腸管黏膜走行的判斷更敏感?！皾{膜外科”和“黏膜內(nèi)科”之間的合作可明顯提高消化道重建術(shù)后ERCP診治的成功率，這也是本單位行消化道重建術(shù)后ERCP的經(jīng)驗(yàn)之一。

（二）進(jìn)鏡難點(diǎn)和應(yīng)對(duì)技巧

筆者根據(jù)上述分類逐一分析各種消化道重建術(shù)式的進(jìn)鏡難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)技巧。

（1）胃部分切除術(shù)：該類病人常規(guī)使用十二指腸側(cè)視鏡進(jìn)行操作。其中畢Ⅱ式吻合方式的側(cè)視鏡進(jìn)鏡難度較大，輸入襻腸管判斷錯(cuò)誤、過長(zhǎng)的輸入襻及屈氏韌帶處腸管成角扭曲是進(jìn)鏡失敗的主要原因。面對(duì)這些困境，筆者首次提出結(jié)合X線圖像的球囊造影引導(dǎo)法[6-9]。應(yīng)用球囊造影引導(dǎo)進(jìn)鏡，通過內(nèi)鏡通道伸出取石球囊及導(dǎo)絲，向腸道內(nèi)注入造影劑。通過X線圖像可辨明腸腔情況，如腸道走向、是否成角、腸腔是否狹窄、狹窄段長(zhǎng)度等，并通過取石球囊進(jìn)行腸腔內(nèi)探查引路，降低進(jìn)鏡難度，避免盲目進(jìn)鏡，減少腸腔穿孔的可能性。筆者的經(jīng)驗(yàn)是充分利用動(dòng)態(tài)X線圖像，打開球囊進(jìn)行錨定、鉤拉，并在球囊和導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)鏡，而不是僅靠單一的內(nèi)鏡圖像進(jìn)鏡。BillrothⅡ合并Braun吻合術(shù)后ERCP是目前進(jìn)鏡難度最大、成功率最低的消化道重建術(shù)后ERCP。目前臨床上該類ERCP普遍采用經(jīng)輸入襻進(jìn)鏡，導(dǎo)致進(jìn)鏡角度增大，且易迷失進(jìn)鏡方向，進(jìn)鏡成功率極低。筆者提出經(jīng)輸出襻進(jìn)鏡減小進(jìn)鏡角度，并利用本單位的“中間法則”對(duì)正確進(jìn)鏡腸襻進(jìn)行鎖定，避免迷失，總結(jié)出該類ERCP的最佳進(jìn)鏡路徑。將該類ERCP成功率由不足30%提高至80.7%[7,9]。

（2）膽胰手術(shù)及全胃切除術(shù)：本單位常規(guī)使用單氣囊小腸鏡或短款小腸鏡進(jìn)行進(jìn)鏡操作。小腸鏡具備長(zhǎng)度合理、過彎靈活和腸管塑形3大優(yōu)勢(shì)。在氣囊和外套管輔助下，通過推-拉鏡法，相對(duì)于其他內(nèi)鏡更易到達(dá)十二指腸乳頭或膽腸吻合口處，極大地克服了消化道重建術(shù)后ERCP進(jìn)鏡困難的難題。進(jìn)鏡過程中的難點(diǎn)包括Roux-en-Y吻合口和腸管局部固定點(diǎn)。進(jìn)鏡至Roux-en-Y吻合口通常出現(xiàn)兩個(gè)腸腔。對(duì)于一些用切開閉合器進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合的吻合口，還會(huì)出現(xiàn)實(shí)為盲端的第3個(gè)“腸腔”。正確判斷輸入襻腸腔的開口是后續(xù)成功進(jìn)鏡的關(guān)鍵。本單位的經(jīng)驗(yàn)為：①輸入襻腸腔往往與之前內(nèi)鏡經(jīng)過的腸管存在較大夾角，更難進(jìn)入；②因輸入襻無食物通過，腸管直徑相對(duì)輸出襻較?。虎圯敵鲴崤c之前通過的腸管實(shí)為同一根腸管，故腸黏膜具有連續(xù)性，而輸入襻在吻合口交界處的腸黏膜往往存在紋理中斷及紊亂?；谝陨?點(diǎn)，通?？勺鞒鰷?zhǔn)確的進(jìn)鏡選擇。Roux-en-Y吻合口處進(jìn)鏡的另一大難點(diǎn)在于腸管偏轉(zhuǎn)角度過大，部分病例在此處內(nèi)鏡時(shí)，往往需轉(zhuǎn)向180°才可進(jìn)入輸入襻，且吻合口處腸管直徑較大，內(nèi)鏡無有效的腸壁支撐力完成大角度轉(zhuǎn)向前進(jìn)。一味推送內(nèi)鏡，常致使內(nèi)鏡滑出輸入襻而彈入輸出襻腸管。此時(shí)需借助球囊外套管對(duì)腸管的塑形作用，并依靠推-拉-旋-鉤，4個(gè)結(jié)合的進(jìn)鏡技巧，先將內(nèi)鏡頭部鉤入輸入襻腸管開口，再小幅度調(diào)整旋鈕，通過X線輔助定位使內(nèi)鏡緩緩滑入輸入襻深處。當(dāng)然，通過助手壓迫腹壁，人為制造一個(gè)過彎著力點(diǎn)，在部分病例中也能起到良好的效果。腸管的局部固定點(diǎn)是該類病人進(jìn)鏡的難點(diǎn)之一。所謂局部固定點(diǎn)，通常包括十二指腸屈氏韌帶處、輸入襻腸管跨過橫結(jié)腸系膜戳孔處及膽腸、胰腸吻合口等。這些位置進(jìn)鏡困難的原因在于，局部腸管的可塑性及順應(yīng)性發(fā)生改變。盲目送鏡將導(dǎo)致游離腸管與固定點(diǎn)腸管之間推擠成角，甚至有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。在2個(gè)固定點(diǎn)，如橫結(jié)腸系膜戳孔至膽腸吻合口之間的腸管扭曲嚴(yán)重，內(nèi)鏡無法在狹小的空間內(nèi)連續(xù)過彎，導(dǎo)致最終進(jìn)鏡失敗。解決的技巧同樣是避免暴力進(jìn)鏡?？上蚰c腔內(nèi)注射造影劑，在X線透視下了解前方腸管的走行。將球囊外套管進(jìn)至固定點(diǎn)附近的腸管，并充起形成著力點(diǎn)。通過扭動(dòng)鏡身及小范圍轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭，一步步蹭入遠(yuǎn)端腸管。

二、膽管插管和治療過程

側(cè)視鏡由于抬鉗器的輔助，且可使用配套器械，膽管插管與治療相對(duì)簡(jiǎn)便，在此不作深入討論。小腸鏡進(jìn)行插管和治療時(shí)，由于其自身限制，操作難度陡增，其難點(diǎn)如下。

（1）視野與視角限制：直視鏡工作通道開口于鏡頭一側(cè)，故器械出通道口后位于視野左側(cè)，且器械指向與視角軸線存在夾角，相當(dāng)于用準(zhǔn)星偏移的槍瞄準(zhǔn)射擊，精準(zhǔn)度無疑受到影響。

（2）長(zhǎng)度與通道直徑限制：普通小腸鏡鏡身冗長(zhǎng)，需專門定制插管與治療器械，交換費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。工作通道直徑僅2.8 mm，無法在留置導(dǎo)絲時(shí)插入其他器械，無法進(jìn)行碎石、金屬支架植入等操作。目前，3.2 mm工作通道、152 cm長(zhǎng)度的短鏡身小腸鏡（short-type小腸鏡ERCP）的推廣應(yīng)用有望改善這一窘境[10-11]。

（3）病人解剖結(jié)構(gòu)限制：膽總管空腸吻合、胰十二指腸切除術(shù)后的部分病人，可出現(xiàn)膽腸、胰腸吻合口嚴(yán)重狹窄甚至閉鎖，導(dǎo)致吻合口無法找到而治療失敗?；蚰懝?腸管角度不佳、胰管扭曲導(dǎo)致導(dǎo)絲及器械無法深入內(nèi)部等。本單位的經(jīng)驗(yàn)為，胃術(shù)后病人存在十二指腸乳頭，其難度主要體現(xiàn)在插管。膽胰術(shù)后的病人，其后續(xù)治療操作難度明顯高于插管。因膽總管切除后，膽腸吻合口位于左、右肝管匯合處甚至更高水平，無膽總管的支撐引導(dǎo)，較難將器械選擇性送入病變的膽道中。

下面分別介紹本單位在直視鏡下乳頭插管與膽管病灶治療過程中的經(jīng)驗(yàn)。乳頭插管的要訣在于“對(duì)點(diǎn)+對(duì)線”。由于插管時(shí)直視鏡必須貼近乳頭，通道出口與鏡頭之間距離導(dǎo)致的視野誤差勢(shì)必放大，加上無抬鉗器及可改變朝向的插管器械輔助，同時(shí)做到“對(duì)點(diǎn)”和“對(duì)線”實(shí)屬不易。插管時(shí)應(yīng)首先觀察乳頭全貌，了解根部軸向并牢記于心。因調(diào)整“對(duì)線”時(shí)乳頭根部往往會(huì)移至視野外。如將內(nèi)鏡視野分為一個(gè)九宮格，則應(yīng)首先將乳頭開口調(diào)整至左中格中（9點(diǎn)方向），因此處為器械出通道后首先出現(xiàn)在視野中的位置。將器械頭端入乳頭口完成 “對(duì)點(diǎn)”，隨后調(diào)整進(jìn)行“對(duì)線”?！皩?duì)線”的過程需同時(shí)改變切開刀伸出長(zhǎng)度、鏡頭與乳頭距離。通過旋鈕微調(diào)鏡頭朝向，并保證調(diào)整過程中入乳頭開口的切開刀頭不滑出，難度可想而知。僅當(dāng)上述幾個(gè)變量同時(shí)達(dá)到恰當(dāng)?shù)慕M合時(shí)才能同時(shí)滿足 “對(duì)點(diǎn)+對(duì)線”，意味著插管成功。助手在術(shù)者插管同時(shí)輕輕捏住并旋轉(zhuǎn)鏡身，也是輔助“對(duì)線”的良好策略，通過旋轉(zhuǎn)可將乳頭開口轉(zhuǎn)至不同點(diǎn)位。本單位發(fā)現(xiàn)，成功插管時(shí)乳頭開口往往在左中格、正上格及正下格中（即9、12和6點(diǎn)）。

膽腸吻合術(shù)后插管較易實(shí)現(xiàn)。難點(diǎn)在于擴(kuò)張膽腸吻合口的狹窄和肝內(nèi)膽管取石、去除吻合口縫線和內(nèi)支撐管等異物。由于膽總管已切除，肝內(nèi)膽管操作空間較小，各分支間夾角較大。對(duì)術(shù)者如何控制治療器械選擇性進(jìn)入病變膽管并完成治療提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。本單位的經(jīng)驗(yàn)如下。

（1）對(duì)膽腸吻合口進(jìn)行擴(kuò)張：膽腸吻合口狹窄是術(shù)后膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要原因之一。小腸鏡取石網(wǎng)籃無法機(jī)械碎石，故較大的肝內(nèi)結(jié)石無法通過狹窄的膽腸吻合口取出。且如吻合口狹窄未解除，即便取盡結(jié)石，短期內(nèi)仍極易再度結(jié)石形成。故盡可能對(duì)吻合口進(jìn)行擴(kuò)張是達(dá)到有效治療的前提。本單位采用特制小腸鏡下柱狀球囊擴(kuò)張，根據(jù)肝內(nèi)膽管粗細(xì)選用不同規(guī)格的球囊，擴(kuò)張直徑0.4～1.0 cm。擴(kuò)張過程中需在X線透視下動(dòng)態(tài)觀察狹窄環(huán)的形態(tài)，切不可暴力注射球囊至最大直徑，否則有吻合口撕裂、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。如初次擴(kuò)張時(shí)吻合口狹窄嚴(yán)重，狹窄環(huán)質(zhì)地較硬，可采取多次擴(kuò)張的策略。本單位建議對(duì)膽腸吻合口狹窄病人常規(guī)進(jìn)行小腸鏡2次球囊擴(kuò)張治療。治療間隔周期為1個(gè)月，擴(kuò)張直徑逐次遞增，最終擴(kuò)張至1 cm。首次擴(kuò)張后可放置膽道塑料支架。其目的是支撐吻合口、預(yù)防治療期間膽管炎，并通過引流膽汁使肝內(nèi)膽管結(jié)石處于干性環(huán)境中而更易碎裂取出。本單位運(yùn)用這一策略治療20余例，病人均無吻合口狹窄及肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，取得滿意的療效。

（2）選用合適的網(wǎng)籃：膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管的空間狹小，無法在傳統(tǒng)的螺旋形網(wǎng)籃內(nèi)充分展開并套住結(jié)石。本單位推薦使用特制的無焊點(diǎn)鉆石形取石網(wǎng)籃。該網(wǎng)籃在張開至同等直徑狀態(tài)下，頭端長(zhǎng)度僅為螺旋形網(wǎng)籃的一半，十分適合在狹小的膽管內(nèi)套取結(jié)石。

（3）小腸鏡鏡頭部盡可能進(jìn)入膽腸吻合口：小腸鏡鏡頭通過膽腸吻合口進(jìn)入肝內(nèi)膽管，可更直觀、準(zhǔn)確、全面地診斷，避免漏診；直視下取石等操作可更精準(zhǔn)，避免不必要的損傷；退鏡前直視檢查結(jié)石是否真正全部取盡，盡可能避免結(jié)石殘留[12]。對(duì)于較大的結(jié)石還可在直視下行激光碎石。這些操作在單獨(dú)X線影像下無法完成。因此，筆者單位特別強(qiáng)調(diào)盡可能將小腸鏡鏡頭進(jìn)入膽腸吻合口進(jìn)行操作，使診治更全面、有效，減少再次ERCP操作的可能性。

消化道重建術(shù)后ERCP失敗的原因及對(duì)手術(shù)方式改進(jìn)的建議

一、失敗原因

本單位近10年來共診治消化道重建術(shù)后ERCP病人400余例，總體診治成功率在85%以上。盡管成功率令人滿意，但筆者認(rèn)為對(duì)ERCP失敗的原因進(jìn)行總結(jié)，并在今后的手術(shù)中改進(jìn)不恰當(dāng)?shù)闹亟ǚ绞?，從而進(jìn)一步提高ERCP的成功率，對(duì)消化道術(shù)后ERCP的發(fā)展有著更重要的意義。本單位回顧所有內(nèi)鏡治療失敗的50余例病例，分為進(jìn)鏡失敗和治療失敗兩類。進(jìn)鏡失敗原因主要包括畢Ⅱ式術(shù)后輸入襻腸管過長(zhǎng)、屈氏韌帶處腸管夾角過大，Roux-en-Y吻合口腸管180°轉(zhuǎn)折，兩處固定點(diǎn)之間的腸管扭曲黏連嚴(yán)重等。治療失敗的原因有如下：畢Ⅱ或全胃切除術(shù)后乳頭困難插管，膽腸、胰腸吻合口針尖樣狹窄或閉鎖，膽管腸管側(cè)側(cè)吻合或成銳角導(dǎo)致器械無法進(jìn)入等。

二、手術(shù)方式改進(jìn)建議

ERCP治療復(fù)雜消化道重建術(shù)后膽胰并發(fā)癥是近期才逐步發(fā)展起來的治療方法。2005年，雙氣囊小腸鏡輔助ERCP才首次成功應(yīng)用于肝移植術(shù)后膽腸吻合口狹窄的治療，而單氣囊小腸鏡的應(yīng)用不足10年[13-16]。與之相對(duì)應(yīng)的各種消化道切除及重建的經(jīng)典手術(shù)方式已有100多年的歷史，如Roux-en-Y空腸襻的設(shè)計(jì)是瑞士Cesar于1893年提出[17]，而胰十二指腸切除術(shù)于1909年Kausch完成[18]。這些手術(shù)的消化道重建方式在創(chuàng)造之初及近百年的演變過程中，顯然未考慮到如何有利于術(shù)后內(nèi)鏡治療，故部分術(shù)式的消化道結(jié)構(gòu)很難進(jìn)行內(nèi)鏡治療。一些外科醫(yī)師甚至脫離傳統(tǒng)意義上的手術(shù)方式，對(duì)消化道結(jié)構(gòu)進(jìn)行不必要或已被證實(shí)無效的增改，是對(duì)細(xì)節(jié)處理過于隨意，無意間斷絕病人術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡治療的可能性。故本單位建議，在內(nèi)鏡治療能明顯給病人帶來獲益的今天，外科醫(yī)師在手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮到術(shù)后ERCP治療的可行性，在規(guī)范允許的情況下簡(jiǎn)化重建結(jié)構(gòu)，把提高術(shù)后內(nèi)鏡治療的成功率加入手術(shù)成功的考量因素。本單位具體建議如下：

（1）縮短輸入襻長(zhǎng)度、改變Roux-en-Y空腸-空腸吻合口角度：畢Ⅱ式胃切除重建的病人輸入襻過長(zhǎng)無任何必要，冗長(zhǎng)的輸入襻一方面可能導(dǎo)致側(cè)視鏡長(zhǎng)度不足以到達(dá)十二指腸乳頭；另一方面下垂的腸襻使內(nèi)鏡到達(dá)屈氏韌帶時(shí)軸線與前方腸管形成大角度夾角，鏡身難以通過。建議在不影響吻合口張力的情況下，選取盡量靠近屈氏韌帶處（距離＜8 cm）的空腸與殘胃進(jìn)行吻合,輸入襻腸管建議對(duì)胃大彎側(cè)，以方便內(nèi)鏡進(jìn)入。傳統(tǒng)的Roux-en-Y吻合因需預(yù)防腸內(nèi)容物逆流至吻合口上方，故常規(guī)需留置輸入襻40～60 cm。同時(shí)使輸入襻與近端空腸形成Y形，需將兩端腸襻在平行位置縫合6～8 cm[19]。這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)無疑使進(jìn)鏡極為困難。筆者認(rèn)為，Roux-en-Y術(shù)后防止反流固然有其臨床的必要性，但隨著術(shù)后預(yù)期壽命的延長(zhǎng)導(dǎo)致膽胰并發(fā)癥的增加，以及更有效的促胃腸動(dòng)力藥物及膽汁排泄藥物對(duì)反流的預(yù)防作用加強(qiáng)，外科醫(yī)師有必要重新權(quán)衡消化液反流的發(fā)生率與膽胰并發(fā)癥需內(nèi)鏡治療的可能性之間的矛盾。在遵守手術(shù)規(guī)范的同時(shí)，可適當(dāng)將輸入襻腸管長(zhǎng)度縮短至40 cm左右，并可考慮減小Roux-en-Y吻合口處輸入襻與近端腸管的角度。本單位將兩端腸管僅并行縫合一針，有效減小小腸鏡通過Roux-en-Y吻合口進(jìn)入輸入襻的轉(zhuǎn)向難度，而病人術(shù)后消化液反流的發(fā)生率并未明顯增加。

（2）防止腸管扭曲：本單位進(jìn)鏡失敗的病例中，超過一半是內(nèi)鏡無法通過嚴(yán)重扭曲的腸管所致。盡管單氣囊小腸鏡可依靠球囊外套管對(duì)腸管塑形后，通過推拉進(jìn)鏡，克服大部分的腸管轉(zhuǎn)折，但面對(duì)腸管局部固定點(diǎn)處的連續(xù)大角度扭曲時(shí)仍力不從心。以上情況最常見于Roux-en-Y吻合或胰十二指腸切除術(shù)后，輸入襻跨越橫結(jié)腸系膜戳孔至膽腸吻合口處的腸管。因這兩處腸管固定點(diǎn)的空間距離恒定，通常不超過15 cm。部分外科醫(yī)師吻合時(shí)未準(zhǔn)確估計(jì)上提腸襻的長(zhǎng)度，在將輸入襻腸管縫合固定于橫結(jié)腸系膜戳孔前也未將其拉伸捋直。過長(zhǎng)輸入襻在狹小的空間距離內(nèi)反復(fù)纏繞，隨著術(shù)后腸管間的黏連形成，曲折盤繞的腸管使內(nèi)鏡醫(yī)師一籌莫展。故本單位建議外科醫(yī)師在術(shù)中注意各種細(xì)節(jié)的處理，舉手之勞就可使病人免除再次手術(shù)的痛苦。

（3）避免非常規(guī)的手術(shù)方式：傳統(tǒng)的消化道重建方式已對(duì)內(nèi)鏡治療提出嚴(yán)峻考驗(yàn)。本單位在診治中還發(fā)現(xiàn)部分不規(guī)范或無必要的消化道重建結(jié)構(gòu)病例，這無疑使內(nèi)鏡治療的難度雪上加霜。如行胰十二指腸切除術(shù)的病例，膽總管在胰腺上緣水平離斷，造成曠置的膽總管過長(zhǎng)，膽管下端的血供不足導(dǎo)致吻合口狹窄。在嘗試內(nèi)鏡治療的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)由于游離的膽總管與腸管形成黏連，致使膽管下端與腸管平行而非端側(cè)吻合時(shí)的垂直關(guān)系，擴(kuò)張球囊無法轉(zhuǎn)向180°進(jìn)入膽管，最終治療失敗。另有一些已逐步淘汰的手術(shù)方式如全胃切除后空腸P襻代胃術(shù)、膽管空腸Roux-en-y吻合時(shí)加做近端腸管與輸出襻腸管的側(cè)側(cè)吻合、膽管-間位空腸-十二指腸吻合、輸入襻腸管行人工空腸套疊等。部分術(shù)式也許有其臨床意義，但長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐已證實(shí)其與傳統(tǒng)術(shù)式療效相同。過分繁雜的吻合方式在增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)也給內(nèi)鏡操作帶來極大的困擾。在此，本單位并不是激進(jìn)地提議為了達(dá)到術(shù)后內(nèi)鏡治療目的而摒棄傳統(tǒng)的消化道重建規(guī)范。恰恰相反，希望外科醫(yī)師不要隨意創(chuàng)新或改變術(shù)式。“如無必要，勿增實(shí)體”，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的嚴(yán)格執(zhí)行和對(duì)細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)把控正是術(shù)后ERCP治療得以成功進(jìn)行的最好保障。

綜上所述，筆者結(jié)合本單位經(jīng)驗(yàn)，將消化道術(shù)后ERCP作了精準(zhǔn)分類，對(duì)治療過程中的技術(shù)難點(diǎn)和診療策略進(jìn)行深入分析，并進(jìn)一步探討如何將外科手術(shù)方式與內(nèi)鏡操作有機(jī)地統(tǒng)一。希望能為提高消化道重建術(shù)后ERCP診治水平拋磚引玉，并使消化道重建術(shù)后膽胰疾病病人從中獲益。