葉嘯 龐國福 謝群

[摘要] 目的 比較1 470 nm激光剜除術(shù)（DiLEP）與鈥激光剜除術(shù)（DiLEP）對良性前列腺增生（BPH）的治療效果。 方法 方便選取該院2017年1月—2018年12月收治的90例BPH患者為研究對象，按手術(shù)方法分為DiLEP組和HoLEP組，均45例。比較兩組術(shù)前一般情況、手術(shù)情況，術(shù)后Qmax、PVR及IPSS指標(biāo)。結(jié)果 DiLEP組手術(shù)時(shí)間（53.6±15.5）min、優(yōu)于HoLEP組的（70.3±20.8）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.319，P<0.05）。 結(jié)論 與HoLEP術(shù)相比，DiLEP術(shù)操作時(shí)間更短，且療效確切，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生;1 470 nm激光剜除術(shù);鈥激光剜除術(shù);療效

[中圖分類號] R69? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（c）-0075-03

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effects of 1 470 nm laser enucleation （DiLEP） and holmium laser enucleation （DiLEP） on benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods Convenient selected 90 patients with BPH admitted to the hospital from January 2017 to December 2018 were selected as the research object， they were divided into DiLEP group and HoLEP group according to the surgical method， with 45 cases in each. The general condition before operation， operation condition， Qmax， PVR and IPSS index after operation were compared between the two groups. Results The operation time （53.6±15.5）min in the DiLEP group were better than the HoLEP groups （70.3±20.8）min ， the difference was statistically significant （t=4.319， P<0.05）. Conclusion Compared with HoLEP， DiLEP has shorter operation time and definite curative effect. It has a better clinical application prospect.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia; 1 470 nm laser enucleation; Holmium laser enucleation; Curative effect

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）為男性泌尿系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)生率較高，患者以中老年人居多，引起尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多、排尿困難等癥狀，降低患者生活質(zhì)量。當(dāng)藥物治療不能緩解癥狀或出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染，引發(fā)膀胱結(jié)石、血尿及腎功能損害時(shí)，需采取其他有效治療手段，如手術(shù)治療等。以往臨床上采用的傳統(tǒng)手術(shù)方式包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP），雖然效果較好，但存在較多局限性，如止血效果不理想、較多的腺體殘余、較高的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等，影響其在部分高?；颊撸ㄈ绺啐g、合并各種心腦血管疾病等）中的推廣應(yīng)用[1]。隨著激光手術(shù)在臨床中的應(yīng)用發(fā)展，近來年采用各種類型的激光對 BPH患者進(jìn)行治療越來越普遍。其具有臨床療效好、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為BPH主流手術(shù)方式[2-3]。該研究方便選取該院于2017年1月—2018年12月收治的90例BPH為研究對象，比較了鈥激光前列腺剜除術(shù)（DiLEP）和1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）治療BPH患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的90例 BPH 患者為研究對象，其中45例采用DiLEP術(shù)治療（DiLEP組），45例患者采用HoLEP術(shù)治療（HoLEP組）。DiLEP組平均年齡（63.5±9.3）歲;平均前列腺體積（56.6±9.3）mL;病程（5.2±2.1）年;平均PSA（2.4±1.5）ng/mL;平均殘余尿（PVR）（130.6±63.2）mL，平均最大尿流率（Qmax）（7.2±3.4）mL/s，平均國際前列腺癥狀評分（IPSS）（23.4±3.7）分;平均生活質(zhì)量評分（QOL）（4.6±0.6）分。HoLEP組患者的平均年齡（64.4±9.5）歲，平均前列腺體積（57.2±10.3）mL;平均病程（5.1±1.9）年;平均PSA（2.5±1.4）ng/mL;平均殘余尿（PVR）（132.3±62.5）mL;平均最大尿流率（Qmax）（7.2±3.3）mL/s，平均國際前列腺癥狀評分（IPSS）（23.6±3.7）分，平均生活質(zhì)量評分（QOL）（4.5±0.6）分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》進(jìn)行診斷：患者經(jīng)肛門指檢、超聲、尿動力學(xué)參數(shù)檢查等確診為BPH;年齡≤79 歲;具有前列腺增生癥狀≥ 3 年，保守治療效果不佳;各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膀胱腫瘤、尿路結(jié)石、腎臟疾病;伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙;伴有嚴(yán)重感染;心肺功能不全;凝血系統(tǒng)疾病;膀胱逼尿肌乏力。

1.2? 方法

兩組入院完善相關(guān)檢查后，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。麻醉完成后，取截石位。組織汽化剜除術(shù)使用DQH-III電切內(nèi)窺鏡及附件，組織粉碎使用PG—VC尿道膀胱鏡和YSB-III型醫(yī)用手術(shù)刨削器，以生理鹽水為介質(zhì)。該研究中所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.1? HoLEP組? 手術(shù)設(shè)備為80 W鈥激光系統(tǒng)。設(shè)置1.0～2.0 J/s大小的能量，頻率40 Hz，最大功率80 W。直視下入鏡，觀察雙側(cè)輸尿管口、膀胱頸、膀胱三角區(qū)以及精阜位置，并觀察前列腺增生的具體情況（部位和大小等）。隨后按以下步驟進(jìn)行：①在精阜兩側(cè)尿道黏膜最薄處縱行切開尿道黏膜，尋找腺體與包膜間的無血管層面，分離兩側(cè)葉包膜面，在精阜近端橫行切開將兩側(cè)包膜平面相連，沿包膜平面扇面潛行游離中葉及兩側(cè)葉，向膀胱頸方向推進(jìn);②分割中葉與兩側(cè)葉，在膀胱頸處剝離時(shí)注意避免損傷輸尿管口，中葉分割完成后，隨機(jī)將膀胱從分割后的包膜推入;③將前列腺尖部和括約肌表面的尿道黏膜提前離斷后，繼續(xù)沿包膜平面大部剝離右葉腺體，直達(dá)膀胱頸部，隨后沿包膜在其側(cè)方進(jìn)一步推入膀胱; ④沿12點(diǎn)方向縱行切開膀胱頸至前列腺尖部，離斷尖部兩側(cè)尿道黏膜。在腹側(cè)分割左右葉腺體，沿包膜平面扇形剝離右葉腺體與側(cè)方剝離間隙匯合，將右葉腺體與膀胱頸部相連處離斷，右葉腺體推入膀胱;⑤同法剜除左葉腺體;⑥將能量降至40 W（1 J/s，40 Hz），充分止血，保證視野清晰后更換尿道膀胱鏡和醫(yī)用手術(shù)刨削器。最后，對吸出剜除的前列腺腺體及時(shí)送至病理科病檢，留置 F 22三腔尿管，對患者膀胱采用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)性沖洗。

1.2.2? DiLEP組? 手術(shù)設(shè)備為1 470nm激光手術(shù)治療系統(tǒng)，最大功率150 W。直視下入鏡，觀察雙側(cè)輸尿管口、膀胱頸、膀胱三角區(qū)以及精阜位置，并觀察前列腺增生的具體情況、增生的部位和大小等。隨后按以下步驟進(jìn)行：①從膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)處汽化切割，以約100 W的能量切割兩條溝槽，從膀胱頸延伸至精阜前方，溝槽底端深達(dá)外科包膜平面。從精阜前方掀背式剝脫前列腺中葉，將中葉推入膀胱，注意膀胱頸部剝離時(shí)保護(hù)好輸尿管口;②在12點(diǎn)處由膀胱頸至尿道外括約肌內(nèi)側(cè)縱行切一條槽溝;③將激光功能功率降低至50 W，在精阜右側(cè)方，沿尿道外括約肌內(nèi)側(cè)約1 cm距離弧形向上環(huán)形切開尿道黏膜，并與12點(diǎn)切開的溝槽相連。從精阜右側(cè)方找到腺體與前列腺外科包膜界限，以此點(diǎn)開始，逐漸向右、向上由前列腺尖部向膀胱頸部剝離前列腺左側(cè)葉，剝離的腺體推入膀胱;④同法從精阜左側(cè)起始剝離前列腺左側(cè)葉，并推入膀胱;⑤將1 470 nm激光100 W功率汽化消融外科包膜上殘留的增生腺體，修整手術(shù)創(chuàng)面平整并尋找出血點(diǎn)予以徹底止血;⑥將操作鏡退到前列腺尖部遠(yuǎn)端觀察，用50 W功率汽化消融尖部殘留的腺體。更換尿道膀胱鏡和醫(yī)用手術(shù)刨削器，粉碎組織后吸出送病理檢查。留置 F 22三腔尿管外接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間;比較兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月Qmax、PVR、IPSS指標(biāo);比較兩組患者不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（x±s），采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)均獲成功，HoLEP組平均手術(shù)時(shí)間（70.3±20.8）min顯著長于DiLEP組的（53.6±15.5）min（P<0.05），其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3? 討論

傳統(tǒng)的TURP雖然是目前臨床上治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但其風(fēng)險(xiǎn)較多，不適用于合并心血管疾病及高齡患者，不利于臨床推廣。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，激光治療在臨床中越來越廣泛，綠激光、鈥激光、1470 nm激光等在已被廣泛應(yīng)用于BPH治療中，效果較好。

該研究分別采用HoLEP術(shù)和DiLEP術(shù)治療BPH患者，結(jié)果顯示HoLEP組平均手術(shù)時(shí)間顯著更長，未見其他手術(shù)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鈥激光作用原理為：通過鈥釔鋁石榴石晶體（Ho：YAG）脈沖發(fā)射光束而產(chǎn)生熱及壓力效應(yīng)。該光束波長為2 100 nm，光能被大量吸收，由激光頭端產(chǎn)生的氣泡得以迅速膨脹并產(chǎn)生爆破力。這種激光雖然只吸收0.4 mm的前列腺，但其熱擴(kuò)散可凝固深度2 mm內(nèi)的小血管，止血滿意、無碳化，用于剜除術(shù)更佳，為目前鈥激光治療BPH的主要應(yīng)用領(lǐng)域[4]。目前歐洲泌尿外科學(xué)會推薦HoLEP術(shù)用于大體積前列腺（>80 mL）的治療中，雖然其并發(fā)癥較少，但因組織熱穿透較強(qiáng)，可引起患者術(shù)后尿失禁。主要在于： ①鈥激光高能量會使得導(dǎo)熱率升高，引起尿道括約肌損害，尤其是小的腺體損害重。②小腺體行HoLEP時(shí)，外科包膜往往不明顯，術(shù)者如何尋找操作平面需要更多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。所以體積大的前列腺增生患者更適合HoLEP術(shù)，否則采用DiLEP術(shù)更為適合[5]。

1 470 nm半導(dǎo)體激光是一種波長為1 470 nm的近紅外激光，能夠同時(shí)被血紅蛋白和水吸收，與綠激光相比，其組織汽化效率更高;與鈥激光相比，其止血能力更強(qiáng)，因而同時(shí)具有良好的組織汽化切割和止血特性[6]。此外DiLEP術(shù)還具有操作簡單、出血少、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)。

該研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中未發(fā)生電切綜合癥。出現(xiàn)的膀胱頸口狹窄、尿潴留等癥狀均較輕微，進(jìn)行對癥處理后恢復(fù)良好，且無復(fù)發(fā)病例，提示兩種術(shù)式均較為安全。對于合并心腦血管疾病、口服抗凝藥物、高齡等患者首選DiLEP術(shù)。而HoLEP手術(shù)在的優(yōu)勢在于適應(yīng)癥更廣，它可以一并處理合并尿道狹窄、膀胱結(jié)石的BPH患者。此外該研究表明，HoLEP組平均手術(shù)時(shí)間長于DiLEP組。這是因?yàn)镈iLEP術(shù)操作相對較簡單，并且止血效果良好，術(shù)野清晰，初學(xué)者容易上手，因此在適當(dāng)情況下更推薦DiLEP術(shù)。

結(jié)合文獻(xiàn)資料以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可將兩種手術(shù)方法優(yōu)化形成標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)步驟，以提高手術(shù)效率，主要包括 ①在精阜兩側(cè)尿道黏膜最薄處快速尋找外科包膜平面;②尋找前列腺尖部腺體與尿道括約肌之間的無血管間隙，預(yù)先在此處銳性離斷尿道黏膜[7];③術(shù)中適當(dāng)保留前列腺尖部11～1點(diǎn)范圍的尿道黏膜，切割范圍不要超過精阜遠(yuǎn)端;④于3 點(diǎn)、9點(diǎn)處沿前列腺外科包膜平面扇面潛行推進(jìn)，并沿該平面進(jìn)入膀胱等。

臨床實(shí)際中，還需要注意，與HoLEP術(shù)比較，DiLEP術(shù)后尿道感染和尿道刺激征更多見。主要是因?yàn)? 470 nm激光手術(shù)中能量較高（100～120 W），激光對前列腺、膀胱頸組織照射過久引起凝固層過厚，雖然利于術(shù)中止血，但術(shù)后創(chuàng)面水腫、壞死組織脫落增加術(shù)后尿道刺激征及泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。而HoLEP術(shù)是靠激光的爆破力可完整剜除前列腺外科包膜上的增生前列腺腺體，殘留腺體更少，同時(shí)其對前列腺吸收深度只有0.4 mm，凝固層較薄，患者泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)更低。因此，實(shí)際中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇術(shù)式。

綜上所述，DiLEP和HoLEP術(shù)治療良性BPH的手術(shù)安全性高，并發(fā)癥低。但DiLEP術(shù)操作時(shí)間更短，且療效確切，具有較好的臨床應(yīng)用前景。未來尚需進(jìn)一步開展更多詢證醫(yī)學(xué)相關(guān)研究，以深入探討兩種激光手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：249-251，259.

[2]? Chen GF，Shi TP，Wang BJ，et al.Efficacy of different resec tions on non-muscle invasive bladder cancer and analysis of the optimal surgical method[J].J B iol Regul Homeost Agents， 2015，29（2）：465-470.

[3]? 陳忠，葉章群，吳嘉，等.1470nm半導(dǎo)體激光汽化術(shù)治療良性前列腺增生的療效及安全性研究[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（2）：113-116.

[4]? MAVUDURU RM，MANDAL AK，SINGH SK，et al.Compar ison of HoLEP and TURP in terms of efficacy in the early postoperativeperiod and perioperative morbidity[J].Urol Int，2009，82（2）：130-135.

[5]? CORUN JN，AHYAI S，BACHMANN A，et al.A systematic review and Meta-analysis of funcitional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction：An update[J].Eur Urol，2015，67（6）：1066-1096.

[6]? Wezel F，Wendt-Nordahl G，Huck N，et al.New alternatives forlaser vaporization of the prostate： experimentalevaluation ofa980-，1，318-and1，470-nm diode laser device[J].World J Urol，2010，28（2）：181-186.

[7]? Dusing MW，Krambeck AE，Terry C，et al.Holmium laser enuc leation of the prostate： efficiency gained by experience andoperative technique.J Urol，2010，184（2）：635- 640.

[8]? 柯昌興，王劍松，陳戩，等.1470nm 半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)初步體會（附56例報(bào)告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（5）：26-29.

（收稿日期：2020-07-27）