不同時(shí)間給予地塞米松輔助卡貝縮宮素對(duì)減少疤痕子宮剖宮產(chǎn)后出血的效果分析

鄧麗珍 陳茂芳 何干玲 蔣紅娥

【摘要】目的觀察不同時(shí)間給予地塞米松輔助卡貝縮宮素減少疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血及不良反應(yīng)的效果。方法180例孕足月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)的產(chǎn)婦，根據(jù)給藥時(shí)間和藥物不同分為P組、L組和C組，每組60例。P組在術(shù)前30 min給予地塞米松，L組在胎兒取出斷臍后即刻給予地塞米松，C組在胎兒取出斷臍后即刻給予生理鹽水。比較三組產(chǎn)婦追加卡前列素氨丁三醇注射液f商品名：欣母沛）的用量、術(shù)中出血量、術(shù)后2-24 h內(nèi)出血量、術(shù)后24 h總出血量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果P、L組追加欣母沛的用量與C組比較有所降低，P組追加欣母沛的用量少于L組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。P組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量（233.67±63.84）ml、術(shù)后2-24 h內(nèi)出血量（93.98±16.93）ml、術(shù)后24 h總出血量（328.98±42.05）ml和L組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量（284.17±59.06）ml、術(shù)后2-24 h內(nèi)出血量（101.05±18.09）ml及術(shù)后24 h總出血量（385.72±58.79）ml均低于C組的（306.00±67.31）、（118. 15±26.63）、（423.15±62.58）ml，且P組產(chǎn)婦少于L組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。P組心動(dòng)過速、血壓升高、胸悶、低血氧飽和度（SP02）、嘔吐發(fā)生率分別為16.7%、8.3%、15.O%、15.O%、10.O%，L組心動(dòng)過速、血壓升高、胸悶、低SPO，、嘔吐發(fā)生率分別為18.3%、l0.0%、16.70%、l6.7%、l5.O%，均低于C組的35.O%、25.0%、33.3%、33.3%、31.7%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。P組和L組心動(dòng)過速、血壓升高、胸悶、低SP02、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論術(shù)前或胎兒取出斷臍即刻使用地塞米松均可輔助卡貝縮宮素促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于進(jìn)行平穩(wěn)舒適的術(shù)中管理，尤其是在術(shù)前30 min預(yù)先給予地塞米松效果更為顯著。

【關(guān)鍵詞】地塞米松;卡貝縮宮素;子宮收縮力;疤痕子宮剖宮產(chǎn);產(chǎn)后出血

DOI：

10.14163/j.cnki.1 l-5547/r.2020.19.062

疤痕子宮再次行手術(shù)分娩時(shí)產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于初次剖宮產(chǎn)。隨著剖官產(chǎn)比例的增加和二胎政策的開放，越來越多的疤痕子宮需再次行剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)予以高度重視和積極應(yīng)對(duì)。產(chǎn)后出血最常見的原因?yàn)樽訉m收縮乏力，欣母沛做為一種新型的強(qiáng)有力的促宮縮藥物，確實(shí)可有效減少產(chǎn)后出血，但也有相應(yīng)的副作用，常合并心率增快、血壓驟升、胸悶、血氧降低、嚴(yán)重嘔吐等不良反應(yīng)，增加產(chǎn)婦的不適感和術(shù)中麻醉管理難度，而且價(jià)格較為昂貴。如何實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)舒適且又能減少產(chǎn)后出血是臨床上有待解決的問題。以往有學(xué)者證實(shí)，地塞米松可加強(qiáng)縮宮素促進(jìn)子宮收縮的作用[1]，但尚未有研究觀察這一用法在疤痕子宮再次行剖官產(chǎn)術(shù)中的作用，且未比較不同時(shí)間點(diǎn)使用地塞米松對(duì)卡貝縮宮素的作用程度。本研究為完善以上兩點(diǎn)內(nèi)容，做此研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2018年1月-2019年8月本院產(chǎn)科收治的180例孕足月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)的產(chǎn)婦，根據(jù)給藥時(shí)間和藥物不同分為P組、L組和C組，每組60例。三組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21-38歲;②體重50-80 kg;③單胎妊娠孕周為37-42周;④均為擬行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的經(jīng)產(chǎn)婦;⑤無妊娠合并癥及巨大胎等影響子宮收縮力的高危因素，無內(nèi)外科合并癥。

1.2方法產(chǎn)婦常規(guī)禁食禁飲8-10h，所有產(chǎn)婦入室后經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），SP02，無創(chuàng)血壓（NIBP）;開放靜脈通道，6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液20 ml/（kg.h），總量均為500 ml。P組在術(shù)前30 min給予地塞米松，輸液前先給予地塞米松10 mg， i.v.（用生理鹽水稀釋至10 ml），余同其他兩組。在左側(cè)臥位下行腰一硬聯(lián)合麻醉，于L3-4進(jìn)針，予0.5%羅呱卡因15 mg（l%羅哌卡因1.5 ml+腦脊液1.5 ml稀釋而成）以10 s/ml速度注入蛛網(wǎng)膜下腔，平臥后予左側(cè)臥位30°，麻醉平面控制在T4-T6，血壓控制在100-140/50-90mm Hg（lmm Hg=0.133 kPa），血壓下降15%時(shí)靜脈推注麻黃堿5-10 mg;均由參與本實(shí)驗(yàn)的兩組產(chǎn)科醫(yī)生施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，出胎時(shí)間均控制在8 min內(nèi)，斷臍后立即予卡貝縮宮素20U+林格液500 ml混合液以20 ml/（kg.h）速度持續(xù)靜脈滴注。L組胎兒取出斷臍后即刻地塞米松10 mg.iv（用生理鹽水稀釋至10 ml）。C組胎兒取出斷臍后即刻給予生理鹽水，給予O.9%生理鹽水10 ml，I.V.。胎兒取出后10 min內(nèi)由手術(shù)醫(yī)生判斷宮縮情況，若宮縮尚可，出血在200 ml以內(nèi)的產(chǎn)婦無需追加欣母沛。若宮縮較差，出血>200 ml.則肌內(nèi)注射欣母沛0.25 mg，經(jīng)以上處理后官縮依然欠佳，15 min后再次追加欣母沛0.25 mg，術(shù)畢卡孕栓1 mg經(jīng)陰道給藥，24 h內(nèi)宮縮依然欠佳且出血>500 ml者，繼續(xù)肌內(nèi)注射欣母沛0.25 mg。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組產(chǎn)婦追加欣母沛的用量、術(shù)中出血量、2-24 h內(nèi)出血量、24 h總出血量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生情況：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者ECG、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SPO2，觀察并記錄三組產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)低SPO?。⊿P02<940%）、心動(dòng)過速及血壓升高超過基礎(chǔ)值20%、胸悶及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。根據(jù)容積法與稱重法估計(jì)術(shù)中、產(chǎn)后出血量[2]：①容積法：用積血盤及吸引器收集術(shù)中出血，然后導(dǎo)入量筒進(jìn)行測(cè)量;②將術(shù)中、術(shù)后24 h所用的敷料、消毒單、產(chǎn)墊等分別稱重，按血液1.05 g=l ml計(jì)算出血量，出血量=[浸血后紗布重量一紗布干重] /1.05。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組追加欣母沛的用量情況比較P、L組追加欣母沛的用量與C組比較有所降低，P組追加欣母沛的用量少于L組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2-24 h內(nèi)出血量及術(shù)后24 h總出血量比較P組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)后2-24 h出血量、術(shù)后24 h總出血量和L組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)后2-24 h出血量及術(shù)后24 h總出血量均低于C組，且P組產(chǎn)婦少于L組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較P組和L組心動(dòng)過速、血壓升高、胸悶、低SPO2、嘔吐發(fā)生率均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;P組和L組心動(dòng)過速、血壓升高、胸悶、低SPO，、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力是疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)后出血的最常見原因，因子宮疤痕的形成降低了子宮肌纖維的彈性，使宮縮受到影響，造成易出現(xiàn)官縮乏力性產(chǎn)后出血。臨床上最常用的處理方法是采用靜脈滴注或（和）宮體注射縮官素以加強(qiáng)宮縮促進(jìn)止血，但由于該藥半衰期短，同時(shí)子宮催產(chǎn)素受體非常有限，反復(fù)多量使用其效果因縮宮素受體飽和而受影響，且可引起低血壓和因抗利尿作用而導(dǎo)致水中毒[3]，因此，在治療產(chǎn)后子宮收縮乏力時(shí)，要嚴(yán)格掌握縮宮素的用量。當(dāng)單一使用縮宮素止血效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮合用其它藥物促進(jìn)子宮收縮以減少產(chǎn)后出血。

研究證明，地塞米松可安全用于懷孕中晚期，有利于降低早產(chǎn)兒出生后的發(fā)病率和死亡率，并改善其嬰幼兒時(shí)期的健康程度[4];可預(yù)防足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)后新生兒的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生[5];對(duì)減輕術(shù)后嘔吐和疼痛都具有一定效果[6];另外，此藥可增強(qiáng)其它藥物的敏感性，如：增強(qiáng)血管活性藥的敏感性。因此本實(shí)驗(yàn)采用地塞米松聯(lián)合縮宮素，觀察其是否能增強(qiáng)縮宮素促進(jìn)子宮收縮的作用以達(dá)到減少產(chǎn)后出血的目的，結(jié)果顯示：術(shù)前或胎兒取出斷臍即刻使用地塞米松均可加強(qiáng)縮宮素促進(jìn)宮縮的作用，明顯減少欣母沛用量及產(chǎn)婦出血量，尤其是術(shù)前給藥組效果更為顯著，考慮與地塞米松的起效時(shí)間有關(guān)，出胎后才給予地塞米松，起效時(shí)間不夠，不能發(fā)揮最佳的聯(lián)合作用降低術(shù)中出血量，但可有效減少術(shù)后2-24 h出血量，降低24 h總出血量，其作用機(jī)制考慮為[7.8]：①增強(qiáng)了縮宮素對(duì)平滑肌的收縮作用，保持血管的張力，增加鈣離子的活性，促進(jìn)鈣離子向肌細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和肌漿網(wǎng)中的細(xì)胞內(nèi)鈣釋放，使血管平滑肌收縮，解除子宮平滑肌的抑制狀態(tài)而輔助縮宮素減少產(chǎn)后出血;②地塞米松作為糖皮質(zhì)激素，抑制一氧化氮（NO）合成酶的誘導(dǎo)，從而使NO合成減少，其抑制子宮收縮作用被解除，從而使子宮收縮加強(qiáng);③地塞米松可以通過抑制垂體和腎上腺的作用，引起子宮收縮;④可能與增加縮宮素的敏感性有關(guān)。

與單純縮宮素組相比，兩個(gè)用藥組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，主要與減少欣母沛的追加密切相關(guān)，地塞米松輔助縮宮素加強(qiáng)了宮縮，減少產(chǎn)后出血，欣母沛的追加因此而減少，所以血壓驟升、心率增快、SPO，下降、胸悶、嘔吐等與欣母沛副作用相關(guān)的不良反應(yīng)明顯減少;而另一方面，對(duì)于沒有使用欣母沛的產(chǎn)婦，地塞米松因其保持血管張力的作用，可對(duì)抗縮宮素所致的血壓下降的現(xiàn)象，血壓則較為平穩(wěn);不會(huì)出現(xiàn)聚升或聚降的情況;再加上地塞米松本身的止嘔作用，使得給藥組患者舒適度和滿意度更高，術(shù)中麻醉管理更為平穩(wěn)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合使用地塞米松除了加強(qiáng)疤痕子宮收縮、減少產(chǎn)后出血，減少欣母沛用量和醫(yī)療費(fèi)用以外，還可有效維持生命體征平穩(wěn)，顯著減少產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)，使得術(shù)中管理更為安全舒適。但欣母沛做為目前最強(qiáng)效的促宮縮藥物，雖然有相應(yīng)的副作用，但維持時(shí)間畢竟不長(zhǎng)，對(duì)于合并極高危因素或出現(xiàn)宮縮持續(xù)乏力的的產(chǎn)婦，依然要優(yōu)先考慮使用，應(yīng)作為其他措施處理無效的首選補(bǔ)救措施。

綜上所述，術(shù)前或胎兒取出斷臍即刻使用地塞米松均可輔助卡貝縮宮素促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于進(jìn)行平穩(wěn)舒適的術(shù)中管理，尤其是在術(shù)前30 min預(yù)先給予地塞米松效果更為顯著。

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[收稿日期：2020-02-12]

作者單位：528403中山市博愛醫(yī)院麻醉科