免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)調(diào)研結(jié)果對(duì)課程設(shè)置的啟示

王美蘭，黃曉紅，宮 飛

（萊陽(yáng)衛(wèi)生學(xué)校，山東 萊陽(yáng) 265200）

免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)的核心課程，具有較強(qiáng)的理論性、實(shí)踐性和學(xué)科交叉性。近年來(lái)新技術(shù)、新手段不斷運(yùn)用到臨床檢驗(yàn)工作中，同時(shí)一些落后的免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)或檢測(cè)項(xiàng)目逐漸被臨床淘汰。為深入了解免疫學(xué)檢驗(yàn)崗位任務(wù)與課程內(nèi)容是否脫離，筆者于2019年暑假對(duì)本地區(qū)免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程對(duì)應(yīng)的崗位工作任務(wù)進(jìn)行了調(diào)查分析，對(duì)免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程設(shè)置進(jìn)行了思考。

1 內(nèi)容與方法

1.1 內(nèi)容

根據(jù)《免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)》教材涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（4版）及執(zhí)業(yè)資格考試免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目和技術(shù)考點(diǎn)，整理出傳統(tǒng)經(jīng)典免疫學(xué)技術(shù)、免疫標(biāo)記技術(shù)、腫瘤標(biāo)志物、超敏反應(yīng)性標(biāo)志、自身免疫性疾病、感染性疾病、免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)和功能檢測(cè)七大類(lèi)免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目，設(shè)計(jì)形成免疫學(xué)檢驗(yàn)崗位工作任務(wù)調(diào)查分析表。

1.2 方法和對(duì)象

采取抽樣調(diào)查方法，從山東省煙臺(tái)市隨機(jī)抽取兩家三級(jí)醫(yī)院（其中三級(jí)甲等醫(yī)院1家、三級(jí)乙等醫(yī)院1家）、3家二級(jí)醫(yī)院（其中二級(jí)甲等醫(yī)院兩家、二級(jí)乙等醫(yī)院1家）、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的檢驗(yàn)科和兩家第三方檢測(cè)中心，對(duì)其開(kāi)展的臨床免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目及常用的免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行調(diào)研。

2 結(jié)果

受檢測(cè)設(shè)備和檢測(cè)人員技術(shù)水平及醫(yī)院就診量的限制，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開(kāi)展的臨床免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目及所用技術(shù)存在明顯差異。由于檢測(cè)試劑和方法更新升級(jí)，教材涉及的部分試劑醫(yī)院基本不用甚至臨床已經(jīng)停止使用。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，隨著人民生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)，第三方檢測(cè)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室或體檢中心數(shù)量激增。第三方檢測(cè)中心由于設(shè)備先進(jìn)，幾乎能檢測(cè)各級(jí)醫(yī)院由于設(shè)備受限或標(biāo)本量少等原因不能檢測(cè)的項(xiàng)目，如腫瘤標(biāo)志物，感染性疾病檢測(cè)，過(guò)敏原，激素，細(xì)胞因子，自身免疫性抗體，免疫細(xì)胞及亞群數(shù)量檢測(cè)，補(bǔ)體C3、C4和五類(lèi)免疫球蛋白及輕鏈、重鏈等，在保障人群健康中發(fā)揮著愈來(lái)愈重要的作用。具體調(diào)研結(jié)果如下。

2.1 傳統(tǒng)經(jīng)典免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)臨床應(yīng)用調(diào)研結(jié)果

傳統(tǒng)的凝集反應(yīng)和沉淀反應(yīng)，曾經(jīng)在疾病診斷方面發(fā)揮了重要作用。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，免疫比濁法是臨床應(yīng)用最普遍的免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)。過(guò)去普遍應(yīng)用的玻片凝集法鑒定血型現(xiàn)在漸被微柱凝膠法替代，膠乳凝集法檢測(cè)抗“O”抗體（ASO）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF），由于靈敏度較低，漸被免疫比濁法或化學(xué)發(fā)光法替代。間接凝集法臨床應(yīng)用最廣泛的是梅毒螺旋體抗體的檢測(cè)。冷凝集試驗(yàn)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐反應(yīng)主要在二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展，冷凝集試驗(yàn)主要用于兒童肺炎支原體的診斷，臨床應(yīng)用頻率和陽(yáng)性率均較高，但肥達(dá)反應(yīng)、外斐反應(yīng)陽(yáng)性率較低。沉淀反應(yīng)中曾廣泛開(kāi)展的環(huán)狀沉淀試驗(yàn)、單向和雙向瓊脂擴(kuò)散、火箭免疫電泳、對(duì)流免疫電泳和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目和技術(shù)，由于檢測(cè)方法靈敏度較低、操作煩瑣、難以標(biāo)準(zhǔn)化、人為誤差較大等，各級(jí)醫(yī)院基本不用或已被淘汰。但免疫電泳和免疫固定電泳在三級(jí)醫(yī)院時(shí)有開(kāi)展，可能與醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)水平和病人需求量大有關(guān)。

2.2 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果

近幾年隨著腫瘤的高發(fā)，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)作為腫瘤疾病篩查的重要手段，在各級(jí)醫(yī)院都普遍開(kāi)展，其中癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖鏈抗原（CA199、CA125、CA153、CA724等）、總前列腺特異性抗原（PSA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）是普遍開(kāi)展的檢測(cè)項(xiàng)目，在胃腸道腫瘤、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌篩查方面發(fā)揮重要作用。

2.3 免疫標(biāo)記技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果

免疫標(biāo)記技術(shù)由于準(zhǔn)確度高、特異性強(qiáng)和檢測(cè)標(biāo)本的微量化在臨床檢驗(yàn)工作中占有舉足輕重的地位，已被各級(jí)醫(yī)院廣泛采用。調(diào)查顯示，化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定、ELISA試驗(yàn)、斑點(diǎn)金免疫層析試驗(yàn)和滲濾試驗(yàn)在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，尤其是化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定由于靈敏度高，已成為二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院定量檢測(cè)的主要技術(shù)。另外，斑點(diǎn)酶免疫滲濾試驗(yàn)、生物素親和素酶免疫測(cè)定、時(shí)間分辨熒光免疫測(cè)定、熒光偏振免疫測(cè)定、免疫放射分析、放射免疫分析等免疫標(biāo)記技術(shù)在臨床標(biāo)本檢測(cè)中基本不用，可能與需要特殊檢測(cè)儀器設(shè)備和放射污染有關(guān)，逐漸被具有同樣高靈敏度的發(fā)光免疫技術(shù)所取代。

2.4 臨床感染性疾病調(diào)研情況分析

調(diào)研顯示，診療前四項(xiàng)（HBsAg、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體、HCV抗體）、乙肝五項(xiàng)、肺炎支原體抗體是各級(jí)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展的免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目，而優(yōu)生四項(xiàng)（TORCH試驗(yàn)）檢測(cè)、呼吸道病原體五聯(lián)檢或九聯(lián)檢、結(jié)核桿菌抗體檢測(cè)、HAV抗體、HEV抗體、出血熱病毒抗體、幽門(mén)螺桿菌抗體除個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢測(cè)其中一兩項(xiàng)外，主要在二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展，可能與醫(yī)院規(guī)模及就診人數(shù)有關(guān)。

2.5 臨床超敏反應(yīng)性疾病檢測(cè)項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果

近幾年過(guò)敏性疾病對(duì)人類(lèi)健康所造成的影響已成為全球普遍關(guān)注的問(wèn)題。調(diào)查顯示，總IgE測(cè)定、血清過(guò)敏原特異性IgE測(cè)定、過(guò)敏原篩查是各級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展的項(xiàng)目。整體而言，二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的過(guò)敏原檢測(cè)項(xiàng)目顯著少于三級(jí)醫(yī)院。目前我國(guó)有1.3億人正在飽受過(guò)敏性疾病的折磨，而基層醫(yī)院缺少醫(yī)療人才，技術(shù)、服務(wù)和管理落后，導(dǎo)致很多普通過(guò)敏性疾病被誤診。因此，加強(qiáng)過(guò)敏原檢測(cè)，對(duì)公眾乃至專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行超敏反應(yīng)知識(shí)普及，有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2.6 自身免疫性疾病檢測(cè)項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果

自身免疫性疾病是臨床上常見(jiàn)病種，調(diào)查顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院由于設(shè)備、就診人數(shù)較少等原因該項(xiàng)目基本不開(kāi)展。同時(shí)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的項(xiàng)目應(yīng)用頻率明顯高于二級(jí)醫(yī)院，可能與醫(yī)院的就診人數(shù)和合理的科室劃分有關(guān)。其中抗核抗體（抗ANA）、抗核提取物抗體（抗ENA抗體）、抗單鏈DNA抗體（抗ssDNA）、抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）、抗線粒體抗體（抗AMA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗組蛋白抗體（AKA）檢測(cè)是各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展相對(duì)較多的項(xiàng)目。調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，第三方檢測(cè)中心由于設(shè)備和技術(shù)先進(jìn)在自身免疫性疾病和腫瘤性疾病篩查方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，二級(jí)醫(yī)院及三級(jí)醫(yī)院部分檢測(cè)項(xiàng)目外送體檢中心較多。

2.7 免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)和功能檢測(cè)調(diào)研結(jié)果

免疫細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本不開(kāi)展而三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展較多的項(xiàng)目主要有T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的計(jì)數(shù)以及T淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD8）測(cè)定、單個(gè)核細(xì)胞分離等。另外，E花環(huán)試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、NK細(xì)胞功能、吞噬細(xì)胞功能檢測(cè)各級(jí)醫(yī)院基本不用，可能與檢測(cè)方法操作煩瑣和難以標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)。

2.8 其他免疫檢測(cè)技術(shù)調(diào)研結(jié)果

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，免疫原制備、多克隆抗體制備、單克隆抗體制備各級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科都不再開(kāi)展，可能與各類(lèi)生物技術(shù)公司的興起有關(guān)。嗜異性凝集試驗(yàn)、細(xì)胞因子測(cè)定、HLA-B27測(cè)定在二級(jí)以上醫(yī)院雖然開(kāi)展，但是送第三方檢驗(yàn)中心較多，更加明確了第三方檢驗(yàn)中心在臨床疾病診斷中的地位和作用。

3 思考與啟發(fā)

免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是利用免疫學(xué)原理和方法來(lái)檢測(cè)機(jī)體免疫功能或診斷人體疾病的一門(mén)核心課程，以培養(yǎng)學(xué)生的感染性疾病免疫檢驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)、自身免疫性疾病檢驗(yàn)、超敏反應(yīng)性疾病檢驗(yàn)、免疫細(xì)胞及功能檢驗(yàn)等職業(yè)崗位技能。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的運(yùn)用，免疫檢驗(yàn)技術(shù)趨向于微量化、自動(dòng)化、快速化，已成為疾病診斷的重要輔助手段。通過(guò)調(diào)查，筆者對(duì)免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程設(shè)置有以下思考。

3.1 結(jié)合臨床崗位需求調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，反向間接凝集試驗(yàn)、環(huán)狀沉淀試驗(yàn)、單向和雙向瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、免疫復(fù)合物檢測(cè)、E花環(huán)試驗(yàn)等教材上講授的內(nèi)容由于操作過(guò)程煩瑣、敏感性低、標(biāo)準(zhǔn)化程度低，目前臨床免疫檢測(cè)中基本不用或已經(jīng)淘汰，實(shí)驗(yàn)課相關(guān)內(nèi)容應(yīng)該舍棄。

另外，單個(gè)核細(xì)胞的分離技術(shù)、免疫原的制備、單克隆及多克隆抗體的制備這些教材中要求掌握的免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)，或者執(zhí)業(yè)資格考試大綱中提到的內(nèi)容，在臨床工作過(guò)程中已基本不使用，但筆者認(rèn)為仍是學(xué)生必須掌握的重要內(nèi)容，有利于其對(duì)免疫學(xué)檢驗(yàn)知識(shí)的理解和掌握。

調(diào)研結(jié)果啟示我們應(yīng)調(diào)整課程教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，使得專(zhuān)業(yè)知識(shí)與職業(yè)要求、課程教學(xué)內(nèi)容與崗位工作任務(wù)、實(shí)踐訓(xùn)練項(xiàng)目與臨床工作技能緊密銜接，同時(shí)及時(shí)了解檢驗(yàn)行業(yè)新動(dòng)態(tài)，以培養(yǎng)真正適應(yīng)臨床需要的應(yīng)用型專(zhuān)業(yè)人才。

3.2 開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練

調(diào)研顯示，膠體金免疫層析試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA試驗(yàn)）、免疫比濁法、化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)是目前各級(jí)醫(yī)院在臨床上應(yīng)用較為廣泛的免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)，需要每個(gè)學(xué)生熟練操作。業(yè)余時(shí)間可以開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，要求學(xué)生反復(fù)練習(xí)，清楚每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)原理、基本操作步驟、影響因素和臨床意義。對(duì)于實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有的儀器，如免疫比濁儀、化學(xué)發(fā)光儀、熒光顯微鏡、流式細(xì)胞儀、酶標(biāo)儀等，可以組織學(xué)生到醫(yī)院集中見(jiàn)習(xí)加以熟悉。見(jiàn)習(xí)醫(yī)院盡量選擇開(kāi)設(shè)免疫檢測(cè)項(xiàng)目較多、檢測(cè)儀器設(shè)備先進(jìn)、檢測(cè)方法多樣的三級(jí)醫(yī)院，確保學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位前能熟悉儀器的基本性能、基本操作，以快速適應(yīng)臨床檢驗(yàn)工作。

3.3 充分利用現(xiàn)代信息化手段豐富教學(xué)資源

由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目、采用的免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)、應(yīng)用的檢測(cè)設(shè)備差異很大，為了在較短時(shí)間內(nèi)提升學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)技能，教師要改變傳統(tǒng)授課模式，充分利用信息化手段，建立圖片素材、考試題庫(kù)、參考資料等內(nèi)容豐富的數(shù)字化課程教學(xué)資源庫(kù)，采取線上線下混合式教學(xué)模式，將免疫學(xué)檢驗(yàn)課程知識(shí)點(diǎn)通過(guò)錄像、動(dòng)畫(huà)、視頻、課件等直觀呈現(xiàn)給學(xué)生，拓展學(xué)生學(xué)習(xí)空間，豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

總之，基于臨床崗位調(diào)研結(jié)果設(shè)置免疫學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程，讓理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感，為今后獨(dú)立開(kāi)展工作奠定良好基礎(chǔ)。