韓天福， 張姣， 羅潔榮， 鄭彬， 劉煥儀

（廣州市第一人民醫(yī)院 手術(shù)麻醉中心， 廣東 廣州 510030）

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛是臨床常見的癥狀， 需采取鎮(zhèn)痛措施以減輕產(chǎn)婦疼痛， 加快產(chǎn)后康復(fù)， 提高產(chǎn)婦滿意度［1］。 硬膜外自控鎮(zhèn)痛是目前常用的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法， 氫嗎啡酮是阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥， 與嗎啡相比， 其鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少， 在疼痛管理領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景［2-3］， 但氫嗎啡酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的劑量選擇， 目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。 本研究擬通過觀察不同劑量的氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及不良反應(yīng)， 探討氫嗎啡酮應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳劑量， 為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，選取2019 年3 月至8 月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)并硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦 90 例， 年齡 22 ～ 43 歲， 孕 37 ～ 42 周， 擇期單胎剖宮產(chǎn)，無麻藥過敏及藥物濫用史， 無妊娠合并癥及手術(shù)禁忌證， 無產(chǎn)后大出血。 采用隨機(jī)數(shù)字法將產(chǎn)婦平均分為三組， 分別為A組、 B 組和 C 組， 氫嗎啡酮?jiǎng)┝糠謩e為 2 mg、 1.5 mg、 1 mg。 A組產(chǎn)婦年齡 （31.33 ± 5.29） 歲， 身高 （158.63 ± 5.00） cm， 體重 （67.93 ± 8.28） kg； B 組產(chǎn)婦年齡 （32.27 ± 3.65） 歲， 身高（158.37 ± 4.48） cm， 體重 （69.63 ± 7.15） kg； C 組產(chǎn)婦年齡（32.27 ± 5.36） 歲， 身高 （160.9 ± 5.70） cm， 體重 （71.08 ±10.94） kg。 三組產(chǎn)婦的年齡、 身高、 體重比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。

1.2 麻醉方法所有產(chǎn)婦均術(shù)前6 ～8 h 禁飲食， 入室后監(jiān)測生命體征， 取左側(cè)臥位， 經(jīng)L3～L4間隙行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2.5 mL 后， 經(jīng)硬膜外針朝頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 ～4 cm 備用， 麻醉后產(chǎn)婦平臥， 確定硬膜外管位置， 經(jīng)硬膜外管追加2%利多卡因5 mL， 麻醉平面控制在T6水平， 產(chǎn)婦出胎后均予托烷司瓊5 mg 靜脈推注。

表1 三組的VAS 評(píng)分及自控按壓次數(shù)比較 （）

表1 三組的VAS 評(píng)分及自控按壓次數(shù)比較 （）

注： 與 A 組比較， *P <0.05。

子宮 靜息 活動(dòng) 按摩子宮C 組 30 0.52±0.74 2.31±0.97 6.31±1.54 0.533±0.73 2.47±1.11 5.89±1.17 0.30±0.59 2.36±1.03 5.23±1.48 0.40±0.67 2.40±1.04 4.87±1.55 3.33±2.92*B 組 30 0.87±0.68 2.50±1.07 5.60±1.57 0.73±0.58 2.50±0.94 5.53±1.19 0.50±0.731 2.43±1.07 4.60±1.35 0.33±0.55 2.20±0.92 4.37±1.33 2.32±3.06組別 n術(shù)后 4h VAS 評(píng)分靜息 活動(dòng) 按摩子宮 靜息 活動(dòng) 按摩術(shù)后8h VAS 評(píng)分 術(shù)后12h VAS 評(píng)分 術(shù)后24h VAS 評(píng)分 術(shù)后24h自控按壓次數(shù)子宮 靜息 活動(dòng) 按摩A 組 30 0.77±0.97 2.33±1.40 5.73±1.87 0.63±0.85 2.50±1.48 5.40±1.43 0.433±0.50 2.17±1.21 4.77±1.19 0.37±0.49 2.23±1.31 4.27±1.57 1.33±1.78

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法所有產(chǎn)婦術(shù)后均接受硬膜外自控鎮(zhèn)痛， A組給予氫嗎啡酮 2 mg， B 組給予氫嗎啡酮 1.5 mg， C 組給予氫嗎啡酮1 mg， 三組均加羅哌卡因100 mg， 用生理鹽水稀釋至50 mL， 首劑量 5 mL， 持續(xù)速度 1 mL／h， 自控加藥量 1 mL，自控時(shí)間15 min， 宣教鎮(zhèn)痛泵使用方法， 通過智能系統(tǒng)及隨訪獲取數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo)①鎮(zhèn)痛效果： 采用視覺模擬疼痛量表 （VAS）評(píng)價(jià)三組產(chǎn)婦術(shù)后 4 h、 8 h、 12 h、 24 h 靜息、 活動(dòng) （翻身、咳嗽） 及護(hù)士按摩子宮的疼痛程度。 ②不良反應(yīng)： 具體包括惡心、 嘔吐、 頭暈、 皮膚瘙癢、 鎮(zhèn)靜過度、 呼吸抑制等。 ③產(chǎn)婦自控按壓次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)的正態(tài)分布。 描述性統(tǒng)計(jì)包括根據(jù)數(shù)據(jù)特征的標(biāo)準(zhǔn)差或比例的平均值， 連續(xù)變量以平均標(biāo)準(zhǔn)差 （SD）或中位數(shù)表示， 各組間自變量的比較采用t 檢驗(yàn)， 對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的VAS 評(píng)分及自控按壓次數(shù)比較三組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、 12 h、 24 h 靜息、 活動(dòng)的 VAS 評(píng)分都較低， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 按摩子宮的 VAS 評(píng)分均較高， 但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。 C 組的自控按壓次數(shù)顯著多于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

2.2 三組的術(shù)后不良反應(yīng)比較三組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度及呼吸抑制， 三組的惡心、 嘔吐、 頭暈發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； C 組的瘙癢發(fā)生率顯著低于 A 組和 B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

3 討論

本研究中， 各組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間， 靜息、 活動(dòng)的VAS 評(píng)分均低于3 分， 組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 表明三種劑量的藥物均能取得良好的鎮(zhèn)痛效果。 產(chǎn)后按摩子宮能有效預(yù)防產(chǎn)后出血并加快子宮的恢復(fù)速度［4］， 但剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦未經(jīng)歷分娩陣痛， 子宮與腹部均有傷口， 對(duì)按摩子宮非常敏感， 三種劑量的藥物均未能有效降低子宮按摩的疼痛， 有待進(jìn)一步研究。

表2 三組的術(shù)后不良反應(yīng)比較 ［n （%）］

阿片類藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛最常見的不良反應(yīng)為皮膚瘙癢， 可能有多種機(jī)制共同參與， 以中樞性μ 阿片受體以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癢覺中心激活為主， 聯(lián)合五羥色胺3 受體、 多巴胺D2 受體激活以及痛與癢相互作用等［5］， 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢的不良反應(yīng)更為顯著［6］， 可能與雌激素與阿片受體相互作用有關(guān)［7］。 本研究中， C 組 （1 mg） 的瘙癢發(fā)生率顯著低于 A 組 （2 mg） 與 B 組 （1.5 mg）， 提示氫嗎啡酮用于硬膜外鎮(zhèn)痛引起瘙癢可能與劑量有關(guān)。

綜上所述， 1 mg 氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果好， 不良反應(yīng)少， 值得臨床應(yīng)用。