周 亮，徐宏宇，周海東

對于跟骨骨折的治療，目前最常用的是L形外側(cè)切口直視下復位內(nèi)固定，但該術式術前等待時間長，術后存在感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥[1]。2010年1月～2018年8月，我科采用跗骨竇切口微型鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定與L形切口普通鋼板內(nèi)固定治療82例跟骨骨折患者，比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組82例，男42例，女40例,年齡15～65(40.0±5.2)歲。Sanders分型：Ⅱ型43例，Ⅲ型39例。根據(jù)手術切口方式不同將患者分為L形切口內(nèi)固定組和跗骨竇切口內(nèi)固定組。① L形切口內(nèi)固定組：41例，男19例，女22例，年齡15～64(39.2±5.8)歲；Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型19例；受傷原因：高處墜落傷26例，交通傷15例；均為新鮮閉合損傷;傷后至手術時間為7～14(9.5±2.1) d。② 跗骨竇切口內(nèi)固定組：41例，男23例，女18例，年齡23～65(40.8±4.5)歲；Sanders 分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型20例；受傷原因：高處墜落傷25例，交通傷16例；均為新鮮閉合損傷;傷后至手術時間為4～13(7.6±2.3) d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊邆?cè)臥位。

1.2.1L形切口內(nèi)固定組 采用跟骨外側(cè)L 形切口，全層切到跟骨，3枚克氏針打入外踝、距骨輔助暴露，直視下以距骨關節(jié)面為模板，直接使用剝離器復位距下關節(jié)面，克氏針臨時固定。術中在C臂機透視下確認距下關節(jié)面平整度，確定B?hler角、Gissane角、跟骨寬度等方面的恢復情況，若發(fā)現(xiàn)跟骨關節(jié)面下存在較大空隙，復位后應用自體骨填塞，以利于關節(jié)支撐。最后用合適的鋼板固定，切口常規(guī)放引流管后加壓包扎。

1.2.2跗骨竇切口內(nèi)固定組 做長3～6 cm的跗骨竇切口，銳性分離，顯露骨折端。1～2枚克氏針以跟骨后上緣內(nèi)外側(cè)為進針點，進入后關節(jié)面塌陷骨折塊中，深度為針尖到達塌陷骨折塊前，但不越過骨折線，輔助復位，糾正跟骨寬度和軸線。以距骨關節(jié)面為模板，撬撥上抬塌陷關節(jié)面，復位跟骨后關節(jié)面，恢復B?hler角，克氏針臨時固定，從跟骨結(jié)節(jié)處打入空心釘導針固定。C臂機透視下確認關節(jié)面位置良好，跟骨無內(nèi)翻畸形，B?hler角恢復正常，跟骨高度、寬度恢復良好，空心釘導針位置良好。確定骨折端恢復良好后用微型鋼板在跗骨竇切口處固定，跟骨結(jié)節(jié)處打入空心釘固定。再次C臂機透視確定骨折端位置及內(nèi)固定物固定良好后沖洗縫合切口，不放置引流管加壓包扎。

1.3 術后處理兩組術后抬高患肢，患處冰敷，給予預防感染、消腫止痛等藥物治療。L形切口內(nèi)固定組術后 24 h拔除引流管。兩組術后3 d內(nèi)在鎮(zhèn)痛條件下(帕瑞昔布40 mg+生理鹽水10 ml靜脈注射，每天2次，疼痛較劇者加用地佐辛5 mg肌肉注射)鼓勵患者足趾的主動屈、伸運動，以及劃圈運動鍛煉距下關節(jié)功能，3 d 后改口服鎮(zhèn)痛藥物(雙氯芬酸鈉或塞來昔布每天口服1片)情況下進行踝關節(jié)的主、被動功能鍛煉。L形切口內(nèi)固定組拆線前抬高患肢盡量不下床活動，術后2周拆線后下床扶拐不負重活動。跗骨竇切口內(nèi)固定組3 d后可適當扶拐下床活動，但仍需臥床休息抬高患肢。兩組術后4～6周逐漸負重功能鍛煉，術后9～12周攝 X 線片復查，骨折愈合后下地負重活動，半年內(nèi)不從事重體力勞動。

1.4 觀察指標與臨床療效① 術中出血量,手術時間,切口長度,骨折愈合時間。② 手術前后跟骨的B?hler角、Gissane角。③ 末次隨訪采用 AOFAS踝-后足評分標準評價功能恢復情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～19(10.7±2.1)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。切口長度、術中出血量、手術時間跗骨竇切口內(nèi)固定組均短(少)于L形切口內(nèi)固定組(P<0.001)，骨折愈合時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術前后影像學指標比較見表2。B?hler角、Gissane角兩組術后均較術前明顯改善(P<0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組AOFAS踝-后足評分情況比較末次隨訪時，采用AOFAS踝-后足評分標準評價療效：L形切口內(nèi)固定組優(yōu)17例，良19例，可3例，差2例，優(yōu)良率36/41(87.8%)；跗骨竇切口內(nèi)固定組優(yōu)20例，良18例，可2例，差1例，優(yōu)良率38/41(92.7%)；優(yōu)良率跗骨竇切口內(nèi)固定組高于L形切口內(nèi)固定組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術前后影像學指標比較

3 討論

3.1 治療方法跟骨骨折手術入路有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路3種。外側(cè)入路可充分顯露跟骨的外側(cè)面和距下關節(jié)面，手術空間較大，是臨床上比較常用的手術入路。外側(cè)入路中的L形切口是比較傳統(tǒng)的手術入路，但存在軟組織剝離多、創(chuàng)傷相對大等缺點,可發(fā)生皮緣壞死、切口感染、骨壞死、腓腸神經(jīng)損傷和術后腓骨肌腱不穩(wěn)定等并發(fā)癥[1]。跗骨竇小切口是近年逐漸開展起來的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)入路，有通過跗骨竇切口進行撬撥復位克氏針固定術、撬撥復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術、小型鋼板固定等方式，其共同的優(yōu)點是克服了常規(guī)鋼板體形過大的缺點,減少了軟組織損傷,縮短了術前等待手術時間；缺點是對復雜或粉碎性骨折的固定欠佳，缺少對跟骨的內(nèi)、外側(cè)壁的有效支撐，不能早期功能鍛煉，隨固定時間的延長,內(nèi)固定可能會發(fā)生松動，喪失固定效果，關節(jié)面再次塌陷[2-3]。因此，我們采用微型鋼板結(jié)合空心釘固定來減少上述弊端。

3.2 L形切口內(nèi)固定與跗骨竇切口內(nèi)固定比較本研究中，切口長度、手術時間、術中出血量兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義，說明跗骨竇切口內(nèi)固定組在減小切口長度、縮短手術時間、減少出血量方面更有優(yōu)勢。骨折愈合時間、末次隨訪AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率、術后Gissane角及B?hler角兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義,說明跗骨竇切口微型鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折在骨折愈合時間、踝和后足功能、Gissane角和B?hler角影像學指標方面達到了與L形切口內(nèi)固定同樣的效果。筆者分析如下：① 跗骨竇切口內(nèi)固定組采用微型鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定，手術切口小，出血及軟組織剝離少，對皮瓣局部血供影響小，切口行走于腓骨長、短肌腱的上緣，既避免了損傷腓骨肌支持帶，又避開了上方腓淺神經(jīng)及下方腓腸神經(jīng)的分支；通過直接顯露距下關節(jié)面來復位及固定關節(jié)面骨折塊，可減少手術時間；且術后無需放置引流管，可以早期功能鍛煉。② 通過跗骨竇切口置入微型鋼板，對后關節(jié)面行“排釘技術”固定，從而使關節(jié)面獲得穩(wěn)定支撐；微型鋼板可利用多枚螺釘通過載距突和跟骨內(nèi)側(cè)壁加壓固定，可復位向外膨脹的外側(cè)壁，恢復跟骨寬度；復位時通過克氏針輔助復位糾正跟骨內(nèi)翻畸形，再結(jié)合空心釘固定后可避免后期跟骨高度丟失，有效恢復了B?hler角和Gissane角[4]。本研究顯示，L形切口內(nèi)固定組通過L形切口雖然也能暴露關節(jié)面，可以在關節(jié)面下進行加壓固定，恢復跟骨寬度、B?hler 角和Gissane角，但手術切口長，需牽拉皮瓣，存在術后切口愈合安全隱患。

3.3 跗骨竇切口微型鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定技術要點① 嚴格掌握適應證，慎重把握手術時機。我們建議使用微創(chuàng)技術治療SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折，一般在傷后3～5 d經(jīng)積極消腫治療后即可手術，不必等到腫脹完全消退，否則可能會因局部血腫機化、骨痂形成而致復位困難[5]。② 復位的順序是先復位跟骨內(nèi)側(cè)柱，然后以距骨后關節(jié)面為模板解剖復位距下關節(jié)面，恢復B?hler角和Gissane角，最后復位跟骨外側(cè)柱，最終達到恢復整個跟骨高度、寬度及長度的目的。復位時應充分利用克氏針撬撥和臨時固定技巧。③ 建議采用厚度2.7 mm微型鋼板行關節(jié)面下排釘固定，避免遠期關節(jié)面高度丟失、再次塌陷，鋼板應盡可能放置于關節(jié)軟骨下方5 mm處，因為此處骨小梁密度高，有利于增加固定強度。④ 在復位固定后關節(jié)面的同時，應重視跟骨長度、寬度及高度的恢復和維持，內(nèi)固定放置前、后均需行跟骨側(cè)位、軸位及Borden位透視，以明確關節(jié)面的復位效果及螺釘位置，避免內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)移位。⑤ 由于微創(chuàng)技術相對要求較高，所以學習曲線較長。

我們體會，跗骨竇切口微型鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折具有切口長度短、手術時間短、術中出血量少等優(yōu)點，且能達到傳統(tǒng)手術一樣的臨床療效。