陳潤(rùn)東 張昕

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）多見于老年患者，通常有頭部外傷病史，但少數(shù)雙側(cè)CSDH 與自發(fā)性低顱壓綜合征（spontane?ous intracranial hypotension，SIH）有關(guān)[1]。隨著檢查及治療手段的進(jìn)步發(fā)展，近年來(lái)對(duì)SIH 的認(rèn)識(shí)也逐步提高。本文介紹1 例SIH 合并雙側(cè)CSDH 并發(fā)皮質(zhì)盲患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者男，61歲，因“頭痛頭暈半月，加重伴行走不穩(wěn)3 d余”于2020年7月3日入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)后枕部頭痛，伴頭痛頭暈，程度不劇可忍。3 d 前患者上述癥狀加重，且出現(xiàn)行走不穩(wěn)，未摔倒，遂至我院門診就診。既往有高血壓病史8 年余。近期無(wú)明確外傷史。查體：神清，精神軟；格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）15分（4分+5分+6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；四肢肌力5 級(jí)，頭顱CT 提示左側(cè)額顳頂部、右側(cè)額頂部硬膜下血腫。入院后完善相關(guān)檢查。脊髓水成像提示頸胸交界處脊髓腦脊液漏考慮。顱腦增強(qiáng)MR（低顱壓）+DWI 提示腦室較小，硬腦膜增強(qiáng)明顯，符合低顱壓表現(xiàn)。兩側(cè)額顳頂部硬膜下血腫。初步診斷：雙側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，SIH。完善檢查后擬行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。但患者2020 年7月7 日凌晨突發(fā)反應(yīng)遲鈍，小便失禁，GCS 評(píng)分11分（2分+4分+5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0 mm，對(duì)光反射存在。急診復(fù)查頭顱CT 提示雙側(cè)硬膜下血腫較前進(jìn)展。遂立即在全麻下行雙側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)中見硬腦膜下呈藍(lán)紫色，壓力偏高，打開硬腦膜后可見大量不凝的暗紅色血性液體伴血凝塊流出，予0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗致清，雙側(cè)均放置硬膜下血腫腔引流管。患者麻醉蘇醒后主訴視物不見，查體雙眼視物僅有光感，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接間接對(duì)光反射靈敏。眼科急會(huì)診未見眼底出血及視乳頭水腫。急查顱底MR 平掃+DWI，提示腦橋右側(cè)新近梗塞灶，雙側(cè)枕葉皮層DWI 序列彌散受限，新近梗塞？雙側(cè)硬膜下血腫引流術(shù)后。治療上給予絕對(duì)臥床、高壓氧、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、改善循環(huán)等治療。

2020 年7月10 日患者在局麻下行硬膜外自體血注射腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。繼續(xù)給予對(duì)癥治療后患者視力逐漸好轉(zhuǎn)。出院2個(gè)月后隨訪患者仍有視物模糊，復(fù)查顱腦MR 增強(qiáng)（低顱壓）+DWI，提示兩側(cè)枕葉為主皮層T1W1 高密度影，考慮皮層層狀壞死；腦橋右側(cè)陳舊梗塞灶；雙側(cè)硬膜下血腫引流術(shù)后。

2 討論

大部分SIH 伴有CSDH 患者通過(guò)治療SIH 后，血腫基本可吸收，無(wú)需進(jìn)一步行慢性硬膜下血腫引流術(shù)[2,3]。但部分患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失或加重，需行急診手術(shù)治療，其一般表現(xiàn)在GCS 評(píng)分下降或出現(xiàn)新的局灶性神經(jīng)功能缺失，如瞳孔不等大或姿勢(shì)異常[4]。

本例患者以頭痛癥狀入院，否認(rèn)外傷史，檢查提示雙側(cè)慢性硬膜下血腫，需高度警惕SIH，立即進(jìn)行SIH 篩查，并證實(shí)了該例患者系SIH 伴有CSDH，但在治療期間患者病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，急診行雙側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。手術(shù)引流效果滿意，但患者在麻醉蘇醒后主訴皮質(zhì)盲癥狀。

皮質(zhì)盲指的是枕葉紋狀皮質(zhì)損害導(dǎo)致的雙眼視力喪失。皮質(zhì)盲臨床表現(xiàn)為：雙眼視力下降甚至喪失、瞳孔對(duì)光反射正常、視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能完整、眼外肌運(yùn)動(dòng)正常。病因一般為椎-基底動(dòng)脈血栓性疾病、可逆性后部白質(zhì)腦病、代謝性中毒腦病、腦轉(zhuǎn)移瘤等[5]。本病例出現(xiàn)不可逆性皮質(zhì)盲癥狀似乎難以用上述常見病因解釋。結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病及文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為其主要是因?yàn)樽园l(fā)性顱內(nèi)低壓引起的腦組織下沉[6]以及雙側(cè)硬膜下血腫進(jìn)展壓迫后循環(huán)血管，引起雙側(cè)視皮質(zhì)缺血梗死。

皮質(zhì)盲的治療主要是對(duì)因治療，故本例患者在鉆孔引流術(shù)后短暫的時(shí)間窗內(nèi)行硬膜外自體血注射治療修補(bǔ)腦脊液漏口。另有文獻(xiàn)報(bào)道稱高壓氧治療也可取得較好的效果[7]，同時(shí)該例患者還給予了糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善循環(huán)等治療。后續(xù)隨訪中，該例患者無(wú)頭痛癥狀，視力部分恢復(fù)，生活可自理。

綜上所述，雙側(cè)CSDH 患者如無(wú)明確頭部外傷史，需警惕SIH，這類患者病情相比較外傷性CSDH更為復(fù)雜多變，甚至?xí)殡S皮質(zhì)盲等并發(fā)癥。在出現(xiàn)皮質(zhì)盲癥狀需立刻尋找病因，去除病因?qū)ν炀然颊咭暳O其重要。