張平波，楊大濤，張祥愷，邢 華

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 乳腺外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，女性，68歲，該患者于4天前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫物，伴右側(cè)乳房陣發(fā)性刺痛，乳頭無溢液。查體：雙側(cè)乳房乳頭乳暈對稱，乳頭擠壓無溢液。右側(cè)乳房9點(diǎn)位距乳暈邊約2 cm 處觸及大小1 cm×1 cm腫物，質(zhì)韌，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳，輕微壓痛。左側(cè)乳房未觸及明顯占位性腫物。雙側(cè)腋窩及鎖骨上下窩未觸及異常腫大淋巴結(jié)。乳腺超聲檢查：右乳9點(diǎn)位距乳暈邊約2 cm處可見一低回聲，大小約0.87 cm×1.13 cm，邊界欠清，內(nèi)見少許血流信號。超聲提示右乳低回聲，乳腺影像及數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類(BI-RADS) 4B類。雙側(cè)乳腺鉬靶檢查：右側(cè)乳腺外上象限可見團(tuán)塊狀高密度影，邊界不清，周圍可見毛刺，大小約0.8 cm×0.7 cm。診斷意見：右側(cè)乳腺外上象限病灶：BI-RADS 4B類。PET/CT檢查：右乳8點(diǎn)可見一伴糖代謝增高的結(jié)節(jié)影，最大SUV值為3.19，大小約9.5 mm×9.4 mm，邊緣毛刺，考慮為惡性腫瘤，右側(cè)腋窩可見多枚不伴糖代謝增高的淋巴結(jié)。

結(jié)合患者輔助檢查結(jié)果與患者本人意愿，于全麻下行右側(cè)乳房腫物切除術(shù)，術(shù)中病理：(右乳腫物)浸潤性癌。遂行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。本例術(shù)后接受8周期CA-T方案(環(huán)磷酰胺聯(lián)合表阿霉素序貫紫杉醇)化療，化療結(jié)束后至今9個(gè)月未發(fā)現(xiàn)任何復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

大體病理所見：右乳腫物3塊，切面大部分為脂肪，灰黃質(zhì)軟，局部見灰白質(zhì)硬腫物，大小0.9 cm×0.8 cm×0.8 cm，與周圍界限不清，腫物取全，光鏡下石蠟病理結(jié)果：(右乳腫物)乳腺浸潤性癌，伴大汗腺分化特征，MBNG：Ⅱ級，腫物大小9 mm×8 mm×8 mm，并見中級別導(dǎo)管內(nèi)癌(大汗腺亞型),癌組織間質(zhì)纖維化，炎細(xì)胞浸潤，周圍呈浸潤性生長，脈管及神經(jīng)均未見確切累及。乳頭、皮膚及基底淺筋膜均未見累及，腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/17)。免疫組化：ER(-)、PR(-)、Her-2(1+)、EGFR(-)、P53(-)、Ki-67(10%+)、E-Cadherin(+)、P120(膜+)、AR(灶+)、GCDFP-15(+)。

2 討論

伴大汗腺分化的乳腺癌(BAC)是一種罕見的由乳腺大汗腺(頂泌汗腺)型細(xì)胞構(gòu)成的乳腺癌，多發(fā)生于老年女性，其發(fā)病率約占乳腺癌的0.5%-4%[1]。因早期臨床癥狀無特異，診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，臨床上易漏診、誤診。一般來說其免疫組化表現(xiàn)為雌激素受體(ER)陰性、孕激素受體(PR)陰性，雄激素受體(AR)陽性，預(yù)后不良。有研究稱BAC在臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后方面與非特殊類型乳腺癌相似[2-3]。

本文患者為老年女性，觸診右乳質(zhì)韌腫物，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳，其臨床表現(xiàn)并不具特異性。超聲檢查對鑒別乳腺腫塊性質(zhì)具有重要價(jià)值，且對特殊類型乳腺腫瘤具有一定提示作用。腫塊后方回聲增強(qiáng)和明顯的側(cè)方聲影常與特殊類型乳癌有關(guān)[4]。本例超聲提示右乳低回聲腫物后方回聲增強(qiáng)但無明顯側(cè)方聲影。而其余輔助檢查等尚無診斷BAC的標(biāo)準(zhǔn)。以上說明此病的臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果無明顯特異性。

2012年世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺腫瘤分類將BAC定義為具有大汗腺細(xì)胞學(xué)特征的任何類型的浸潤性癌[2]。在2019年WHO分類中，在BAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了免疫表型標(biāo)準(zhǔn)：ER(-)、PR(-)、AR(+)[5]。楊文濤教授等[6]在解讀新版分類時(shí)建議再增加一個(gè)免疫表型標(biāo)準(zhǔn)：巨大囊腫病液體蛋白-15(GCDFP15)。增加診斷標(biāo)準(zhǔn)與大汗腺細(xì)胞的起源有關(guān)：女性在妊娠晚期，胎兒乳腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生GCDFP-15；當(dāng)乳腺上皮出現(xiàn)大汗腺細(xì)胞形態(tài)時(shí)，細(xì)胞呈ER(-)、PR(-)、Her-2(-)、AR(+)[7]。本例中病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌(大汗腺亞型)，周圍呈浸潤性生長，屬于非特殊類型浸潤性癌。免疫組化為ER(-)、PR(-)、Her-2(1+)、AR(灶+)、GCDFP-15(+)，分子分型為三陰性乳腺癌，符合上述標(biāo)準(zhǔn)。然而也有國外的研究報(bào)道了免疫表型為ER(+)、PR(+)、Her-2(-)、AR(+)的病例[8]，分子分型表達(dá)為Luminal A型乳腺癌，其治療方案與預(yù)后結(jié)果和三陰性乳腺癌明顯不同。WHO乳腺腫瘤分類中新增的診斷標(biāo)準(zhǔn)說明人們對BAC這一罕見病的認(rèn)識逐漸全面，對乳腺中大汗腺細(xì)胞的來源以及分化機(jī)制仍然需要進(jìn)一步研究與探索。

治療方面尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，與非特殊型乳腺癌的治療原則相同——以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果判斷是否需要后續(xù)治療。Sasahara等人提出通過調(diào)節(jié)AR的數(shù)目及活性，進(jìn)行抗雄激素療法有可能成為新的靶向治療方法[9]，也有報(bào)道稱艾瑞布林(新型微管動(dòng)力學(xué)抑制劑)用于新輔助治療BAC時(shí)有效[10]，期待長期完整隨訪資料以觀后效。關(guān)于BAC的預(yù)后，一些研究報(bào)告稱，BAC患者的總生存期和無病生存期較浸潤性乳腺癌明顯降低[11-12]。另一些研究結(jié)果則稱BAC與浸潤性乳腺癌在預(yù)后方面無明顯差異[13-15]。本例患者接受了乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后石蠟病理診斷患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且為三陰性乳腺癌，遂僅行化學(xué)治療?；熃Y(jié)束后隨訪至今，患者的影像學(xué)與血液學(xué)評估均未提示有乳腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。