李秋平，蔡苗苗，張 莉，魏仲航，陳麗波*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.超聲科；2.急救醫(yī)學(xué)科，吉林 長春130033)

下肢孤立遠(yuǎn)端深靜脈血栓栓塞(VTE)是指單獨(dú)發(fā)生于腘靜脈以下的深靜脈血栓，不伴有肺栓塞和近端深靜脈血栓。相較于非癌癥患者，合并有癌癥的下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)9倍[1]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，對于有孤立遠(yuǎn)端深靜脈血栓的患者，癌癥是其復(fù)發(fā)和向近端延伸的危險(xiǎn)因素[2]。多普勒超聲可以早期、準(zhǔn)確地評估癌癥患者下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓的有無及進(jìn)展，對進(jìn)一步改善癌癥患者的預(yù)后意義重大。

1 癌癥并發(fā)下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓的臨床特點(diǎn)

1.1 臨床表現(xiàn)

與一般情況下的下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓有所不同，癌癥患者人群中小腿深靜脈血栓向近端深靜脈延伸速度快，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。研究表明，患有孤立遠(yuǎn)端深靜脈血栓的癌癥患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)累積發(fā)病率達(dá)18.2%[3]。但癌癥患者合并小腿深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)和體征多非特異性，常表現(xiàn)為下肢的腫脹、疼痛，須與其他下肢疾病如淋巴水腫、血栓后綜合征、淺靜脈血栓形成、蜂窩織炎、肌肉骨骼外傷和腘窩囊腫相鑒別[3]。

1.2 解剖學(xué)特點(diǎn)

下肢孤立遠(yuǎn)端深靜脈血栓一般分為兩種類型：即累及脛后靜脈和腓靜脈(軸性小腿靜脈血栓)和累及比目魚肌靜脈和腓腸肌靜脈(肌性小腿靜脈血栓)[4]。一項(xiàng)隨訪研究表明，小腿深靜脈血栓最易累及比目魚肌靜脈，其次是腓靜脈，最少累及脛前靜脈[5]。但對于癌癥患者而言，兩種類型的小腿深靜脈血栓發(fā)生率卻無明顯差異[6]。

2 癌癥并發(fā)下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

2.1 腫瘤因素

腫瘤相關(guān)因素與靜脈血栓栓塞的發(fā)生有一定聯(lián)系，主要包括以下幾個(gè)方面：①原發(fā)部位：原發(fā)部位不同，患者血栓的發(fā)生率也不同。英國的一項(xiàng)研究顯示，胰腺癌、間皮瘤、肺癌和胃癌患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)最高，而喉癌和甲狀腺癌患者風(fēng)險(xiǎn)相對較低[7]。②腫瘤基因特征：Ades和Corrales-Rodriguez等研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌和肺癌患者中K-ras 基因突變與靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[8-9]。③確診到手術(shù)的時(shí)間：在癌癥確診后前3個(gè)月靜脈血栓栓塞的發(fā)生率最高[7]，可能與這期間采取了手術(shù)等更進(jìn)一步的治療措施有關(guān)。此外，體積較大的腫瘤也會(huì)壓迫血管，造成血流瘀滯，進(jìn)而增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 患者因素

①年齡：隨著年齡增長，癌癥患者靜脈血栓栓塞率增加。在60歲以上的癌癥患者靜脈血栓栓塞的發(fā)生率總體上高于60歲以下的患者。而3種風(fēng)險(xiǎn)最高的癌癥(胰腺癌、間皮瘤、肺癌)患者靜脈血栓栓塞率則相反，年輕患者風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。②靜脈血栓栓塞家族史：有靜脈血栓栓塞家族史的癌癥患者更易發(fā)生VTE。研究表明[10]當(dāng)患者有1名或1名以上一級親屬有靜脈血栓患病史時(shí)，患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍以上，當(dāng)多于1個(gè)親屬受影響時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。對于那些具有遺傳和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素和陽性家族史的人，風(fēng)險(xiǎn)比那些沒有已知風(fēng)險(xiǎn)因素和陰性家族史的人高64倍。而且瑞典的一項(xiàng)研究也表明[11]靜脈血栓栓塞家族史與靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。此外，肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等都是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。

2.3 治療因素

癌癥患者通常涉及多種治療方式，研究表明接受化療相對于未接受化療的癌癥患者而言，靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.2倍，這可能與化療藥物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及癌癥患者存在高凝狀態(tài)有關(guān)[12]。此外，手術(shù)時(shí)間長、中心靜脈置管、抗血管生成劑、紅細(xì)胞和血小板成分輸血、放療都與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

3 超聲在癌癥合并下肢孤立遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者中的應(yīng)用

3.1 超聲的評價(jià)價(jià)值

臨床診斷深靜脈血栓通常需要多種方法，如臨床表現(xiàn)評估、臨床前概率評估和客觀實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)如D-二聚體和影像學(xué)檢查。2018年美國血液學(xué)會(huì)提出一種算法，即低到中等的臨床預(yù)測概率，或“不可能的”DVT (Wells 規(guī)則≤1)，表明需要進(jìn)行D-二聚體測定。若D-二聚體為陽性，則需超聲來進(jìn)一步確認(rèn)或排除深靜脈血栓[13-14]。

近期的一項(xiàng)薈萃分析表明，聯(lián)合多普勒超聲和壓縮超聲診斷下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓的敏感性為63.5%，特異性為93.8%[15]，這表明隨著超聲技術(shù)的改進(jìn)和該領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)的增加，對于有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師來說，靜脈節(jié)段缺乏可壓縮性這一最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以用來診斷遠(yuǎn)端深靜脈血栓[16]。癌癥患者下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓的超聲表現(xiàn)為：①急性期，受累靜脈管徑增寬，管腔內(nèi)可見實(shí)性低回聲或無回聲，無側(cè)支循環(huán)形成。慢性期，靜脈管徑逐漸變小，管腔內(nèi)出現(xiàn)密集實(shí)性低回聲常伴不規(guī)則強(qiáng)回聲，有側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)。②探頭加壓，受累靜脈不變形可協(xié)助診斷。研究表明[17],當(dāng)探頭加壓為最大壓迫時(shí)，血栓直徑大于或等于3.5 mm可作為診斷小腿深靜脈血栓的閾值。③小腿肌間靜脈血栓的臨床表現(xiàn)常與腓腸肌血腫相似，而小腿肌性靜脈血栓患者長徑/橫徑比值常小于2，有助于兩者的鑒別[18]。此外，一項(xiàng)研究表明，有小腿深靜脈血栓一側(cè)的腘動(dòng)脈PI指數(shù)比另一側(cè)顯著增加，當(dāng)有兩個(gè)以上的小腿靜脈血栓形成時(shí)，受累肢體和非受累肢體的PI差異更加明顯。因此，腘動(dòng)脈多普勒頻譜檢查對孤立性小腿靜脈血栓診斷有輔助作用[19]。

目前超聲成像在臨床的應(yīng)用主要包括以下幾個(gè)方面：第一是確定血栓在治療無效或未能接受治療性抗凝治療的患者中的進(jìn)展。第二是建立一個(gè)新的基線，以便更好地對靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的關(guān)注，因此，通常需要在抗血栓治療停止時(shí)進(jìn)行檢測。第三是檢測殘余靜脈阻塞(RVO)的存在。有研究表明，一半的癌癥相關(guān)的急性癥狀性下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者在經(jīng)過中位數(shù)為3個(gè)月的抗凝治療后沒有出現(xiàn)完全的靜脈再通，而是存在著持續(xù)性的RVO。RVO的超聲表現(xiàn)：探頭加壓后，受累靜脈管徑可被壓縮>40%或絕對壓縮靜脈直徑>2 mm,雖然一些研究者們認(rèn)為存在RVO的患者深靜脈血栓的復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，但也有學(xué)者認(rèn)為RVO是靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的輕微危險(xiǎn)因素[20-21]。因此，RVO在預(yù)測靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值仍需進(jìn)一步探索。

3.2 超聲的新進(jìn)展

正確評估血栓的形成時(shí)間對其治療和預(yù)后有重要意義，而剪切波彈性成像作為常用的超聲彈性成像方法，可通過定量組織彈性來區(qū)分血栓的形成時(shí)期[22]。

剪切波彈性成像是將B超獲得的高分辨率解剖圖像與定量彈性成像提供的力學(xué)信息(楊氏模量)相結(jié)合，楊氏模量值越大，組織硬度越大。Mfoumou 等[23]通過建立兔頸靜脈狹窄誘導(dǎo)的血栓模型研究血栓體內(nèi)和體外彈性變化，他們的結(jié)果表明，楊氏模量隨著血栓成熟度的增加而增加。Liu等[24]的研究不僅支持這一觀點(diǎn)，而且指出隨著血栓的成熟，血栓成分發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，纖維蛋白和鈣鹽沉積逐漸增加，紅細(xì)胞和血小板小梁逐漸減少。在第4天和第7天觀察到明顯的變化，這可能代表急性、亞急性和慢性血栓的過渡點(diǎn)。因此，利用剪切波彈性成像在血栓的同一部位連續(xù)監(jiān)測血栓彈性可能有助于確定血栓各期的過渡點(diǎn)。

針對不同分期血栓的治療方案有所不同。急性靜脈血栓易脫落，甚至造成肺栓塞，對抗凝和纖溶治療高度敏感，慢性期血栓因其形成纖維化的膠原骨架，對纖溶治療不敏感。超聲彈性成像評價(jià)靜脈血栓的優(yōu)勢在于能夠區(qū)分急性、亞急性和慢性血栓。在彈性成像的顏色圖譜中，急性期血栓多表現(xiàn)為紅色，而慢性期血栓多為藍(lán)色，亞急性血栓介于兩者之間，而且在應(yīng)變率方面，慢性血栓高于亞急性血栓高于急性血栓。將其應(yīng)用于癌癥小腿遠(yuǎn)端深靜脈血栓中，不僅可以指導(dǎo)治療方案的擬定，而且還可以區(qū)分殘余靜脈血栓和急性血栓，對血栓療效評估及復(fù)發(fā)提供一種超聲成像新方法。

4 前景與展望

目前彩色多普勒超聲已成為診斷孤立小腿深靜脈血栓的首選檢查。相較于低風(fēng)險(xiǎn)的小腿深靜脈血栓患者，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)加強(qiáng)對癌癥患者的重視，在保證不發(fā)生大出血的前提下，適當(dāng)延長其抗凝治療時(shí)間。殘余靜脈阻塞在抗凝治療后較常見，其在癌癥患者血栓復(fù)發(fā)和血栓后綜合征方面的臨床意義仍需進(jìn)一步的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究來證實(shí)。雖然彈性成像可用來判斷血栓的分期，但血栓形成和發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程，血栓不同分期之間的診斷截點(diǎn)，仍需進(jìn)一步研究。