浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(杭州,0059)

起源與發(fā)展

“動(dòng)靜結(jié)合”思想的起源、發(fā)展與中國(guó)古代哲學(xué)思想息息相關(guān)?！独献印な隆吩啤肮嗜f(wàn)物雖并動(dòng)作，卒復(fù)歸于虛靜”，認(rèn)為萬(wàn)物雖都在運(yùn)動(dòng)，但終歸回到靜止中?！吨芤住?fù)卦注》曰：“動(dòng)復(fù)則靜，行復(fù)則止?！逼湓凇独献印返幕A(chǔ)上更進(jìn)一步提出了“動(dòng)靜有常”的觀點(diǎn)。道家思想雖有了初步的“動(dòng)靜觀”，但仍然偏于靜養(yǎng)的觀念。《呂氏春秋·季春紀(jì)》云“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也”，提出了以動(dòng)養(yǎng)生的觀點(diǎn)。華佗也認(rèn)為適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于維持身體健康，“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使極爾耳，動(dòng)搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬如戶樞，終不朽也”(《三國(guó)志·華佗傳》)。王夫之繼承和發(fā)揚(yáng)了宋明以前的動(dòng)靜觀，提出“方動(dòng)即靜,方靜旋動(dòng);靜即含動(dòng),動(dòng)不舍靜”(《思河錄·外篇》)的動(dòng)靜觀。中國(guó)古代各種對(duì)動(dòng)靜觀詮釋的哲學(xué)思想為“動(dòng)靜結(jié)合”理念的提出構(gòu)筑了思想基礎(chǔ)[1]，并被后世醫(yī)家廣泛演繹，運(yùn)用于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中。

“動(dòng)靜結(jié)合”的理念首次見(jiàn)于唐代藺道人[2]所撰的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，其載“凡曲轉(zhuǎn)……將絹片包之。后時(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)，蓋屈則得伸，得伸則不能屈，或屈或伸，時(shí)時(shí)為之方可”。這奠定了中醫(yī)骨傷科“動(dòng)靜結(jié)合”理念的雛形[3]。清代胡廷光所撰的《傷科匯纂》通過(guò)固定器材及功能鍛煉等對(duì)“動(dòng)靜結(jié)合”思想進(jìn)行了繼承和發(fā)揚(yáng)[4]。1966年，我國(guó)骨科前輩方先之、尚天裕等在學(xué)習(xí)天津名醫(yī)蘇紹三正骨經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的經(jīng)驗(yàn)，編寫了《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》，提出“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”的四大骨折治療原則，明確 “動(dòng)靜結(jié)合”在四個(gè)基本原則中處于主導(dǎo)地位，提出了骨折治療和愈合的新觀點(diǎn)(即中國(guó)接骨學(xué))，并且為“國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)”(Association for the Study of Internal Fixation，AO)提供了新的思路與方法，促進(jìn)了AO學(xué)派向生物學(xué)固定學(xué)派的轉(zhuǎn)變[5]?，F(xiàn)階段，“動(dòng)靜結(jié)合”思想與骨折疾病、筋傷疾病及骨代謝病多有交匯，并且貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展與防治的始終，被廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)研究與實(shí)踐中。

臨床基礎(chǔ)

1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)知

“動(dòng)靜結(jié)合”理念是中醫(yī)骨傷四大治療原則中最為重要的一項(xiàng)，與現(xiàn)代骨科康復(fù)觀緊密聯(lián)系而又有所發(fā)展。中國(guó)接骨學(xué)提倡動(dòng)靜結(jié)合，即骨折治療需要功能鍛煉與靜養(yǎng),這與現(xiàn)代骨科康復(fù)觀考慮整體功能的康復(fù)和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)是不謀而合的[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在生理強(qiáng)度范圍內(nèi)的力學(xué)刺激與成骨細(xì)胞增殖分化的促進(jìn)有關(guān)[7]。李菲菲[8]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)確定12%的機(jī)械牽張力為刺激成骨細(xì)胞增殖分化的適宜生理刺激強(qiáng)度。朱赴東[9]等通過(guò)對(duì)成骨細(xì)胞施加一定大小的水平剪切力，證實(shí)骨骼內(nèi)的細(xì)胞能響應(yīng)一定大小的生物物理性信號(hào),并能引起響應(yīng)的成骨細(xì)胞骨骼結(jié)構(gòu)改變。李穎[10]通過(guò)對(duì)不同剛度系數(shù)外固定架固定為大鼠股骨骨折區(qū)模型提供不同力學(xué)環(huán)境的方法，觀察不同力學(xué)環(huán)境對(duì)大鼠股骨骨斷端愈合早期間充質(zhì)干細(xì)胞募集和分化的影響，證實(shí)不同強(qiáng)度的力學(xué)刺激會(huì)影響骨折的治療和康復(fù)過(guò)程。朱俊峰等[11]通過(guò)在體外模擬細(xì)胞力學(xué)環(huán)境的應(yīng)力遮擋，從細(xì)胞水平證實(shí)了一定程度的假體應(yīng)力變化，有助于假體周圍成骨細(xì)胞的增殖。

2.量化研究

“天地本乎陰陽(yáng)，陰陽(yáng)本乎動(dòng)靜。人身，陰陽(yáng)也； 陰陽(yáng)，動(dòng)靜也。動(dòng)靜合宜，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年?！盵12]動(dòng)靜結(jié)合，對(duì)立統(tǒng)一，植根于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的陰陽(yáng)理論中，動(dòng)與靜分屬于陰陽(yáng)對(duì)立的兩個(gè)方面，但又互相聯(lián)系、互相影響、互為因果，骨折康復(fù)的動(dòng)靜平衡要達(dá)到愈合的有利范圍和功能鍛煉始終處于最大程度促進(jìn)恢復(fù)患肢肢體功能的有效范圍內(nèi)[13]?！皠?dòng)靜結(jié)合”與現(xiàn)代骨科學(xué)“微動(dòng)觀” 在骨組織遭到連續(xù)性破壞時(shí)選擇適合的固定方式，以及假體與骨組織結(jié)合方面的認(rèn)識(shí)殊途同歸，兩者最終期望都是將骨折部位恢復(fù)到骨折前的生理狀態(tài)[14]。郭斌賦[15]將大鼠右側(cè)股骨外側(cè)踝處以不同力值的軸向機(jī)械加載，確定了5～20N為實(shí)驗(yàn)中大鼠骨組織微結(jié)構(gòu)改建的“生理”負(fù)荷和“超”負(fù)荷區(qū)間，為進(jìn)一步探索“動(dòng)靜結(jié)合”運(yùn)用現(xiàn)代量化方式檢測(cè)的規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供了基礎(chǔ)。朱俊峰等[16]通過(guò)在體外模擬細(xì)胞力學(xué)環(huán)境的應(yīng)力遮擋，從細(xì)胞水平證實(shí)了一定程度的假體應(yīng)力變化，有助于假體周圍成骨細(xì)胞的增殖。上述研究促進(jìn)了中醫(yī)“動(dòng)靜結(jié)合”理論與現(xiàn)代骨科學(xué)、康復(fù)學(xué)的交融，并且對(duì)“動(dòng)靜結(jié)合”理念作出了新的詮釋與升華。

臨床應(yīng)用

1.骨折疾病

“固定”是骨折愈合的必要條件之一，創(chuàng)傷骨折的固定有賴于“動(dòng)靜結(jié)合”理念的指導(dǎo)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)追求的不僅是骨折斷端復(fù)位后的幾何位置保持不變，還要為患肢康復(fù)后的生理活動(dòng)提供條件[16]。這也與現(xiàn)代生物力學(xué)強(qiáng)調(diào)的骨折應(yīng)是彈性固定及有限固定，而非傳統(tǒng)的硬性固定是不謀而合的。清代《傷科匯纂》中早已提出:“諸骨各有本向, 或縱入如釘, 或斜迎如劇, 或合匱, 或環(huán)扼如攢, 種種不一, 總期體之固, 動(dòng)之順而已?！盵17]有效的固定是進(jìn)行活動(dòng)的先決條件,而靜止則是固定的基本要求。Taylor支架將外固定架和計(jì)算機(jī)相結(jié)合，不僅大大提高了患肢固定的精確度，還可以通過(guò)調(diào)節(jié)6根支柱的長(zhǎng)度來(lái)改變骨折端的空間位置，創(chuàng)造有利于患者術(shù)后活動(dòng)的條件，這也體現(xiàn)了“動(dòng)靜結(jié)合”理念在骨折固定端的運(yùn)用[18]。Ilizarov外固定技術(shù)在“動(dòng)靜結(jié)合”理論指導(dǎo)下，通過(guò)環(huán)式外固定的方式將早期彈性固定和后期有限固定相結(jié)合，能夠滿足骨折不同階段應(yīng)力狀態(tài)的需求[19]。

肢體作為以活動(dòng)為最基本生理功能的器官，只有在活動(dòng)中才能發(fā)揮它的功能，而創(chuàng)傷骨折的恢復(fù)也有賴于術(shù)后的功能鍛煉?！毒葌刂肌诽岢?，“骨折,極難調(diào)理,夾后不可常兜掛于頸下,要時(shí)常屈伸”[20]，這包涵了關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的康復(fù)治療原則?！皠?dòng)靜結(jié)合”也提示傷科骨折復(fù)位鍛煉，需從全身到局部，從軟組織到骨骼系統(tǒng)，都要遵守“動(dòng)靜結(jié)合”理念，才能達(dá)到周身經(jīng)絡(luò)通暢、氣血運(yùn)行流利、關(guān)節(jié)活動(dòng)自如的平衡狀態(tài)。如若違背這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，或超過(guò)了一定的度，便會(huì)如孫思邈所言的“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強(qiáng)所能堪耳”，導(dǎo)致骨折不愈合或者遲緩愈合甚至二次損傷的發(fā)生。針對(duì)以外源性因素為主造成的老年創(chuàng)傷性骨折，趙磊、歐陽(yáng)明和李剛[21- 23]分別將“動(dòng)靜結(jié)合”原則帶入老年創(chuàng)傷性骨折的的治療中，治療有效率分別達(dá)到98%、93%和96%，證實(shí)了以動(dòng)靜結(jié)合理論為指導(dǎo)治療老年創(chuàng)傷性骨折效果好于常規(guī)治療。包金山[24]在骨折的愈合診治過(guò)程中始終遵循“動(dòng)靜結(jié)合”的原則，結(jié)合“三診、六則、九結(jié)合”理論方向，將患肢的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)相結(jié)合，充分發(fā)揮機(jī)體的自我修復(fù)能力，改善骨、肌肉、筋脈的血運(yùn)，促進(jìn)骨折的愈合。平樂(lè)正骨[25]創(chuàng)新性地將“動(dòng)靜結(jié)合”劃分為“內(nèi)動(dòng)、外動(dòng)、內(nèi)靜、外靜”，即同時(shí)注重形體的功能鍛煉與神息調(diào)養(yǎng)，將調(diào)神與調(diào)息相結(jié)合，促進(jìn)骨折患者的康復(fù)?？梢?jiàn)，“動(dòng)靜結(jié)合”理念已融于創(chuàng)傷骨折治療的整復(fù)、固定及鍛煉等各個(gè)階段。

2.筋傷疾病

《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干, 脈為營(yíng), 筋為剛, 肉為墻?！惫?、筋和肌肉構(gòu)成了人體的“動(dòng)靜平衡”體系。骨骼肌構(gòu)成了人體的靜力性系統(tǒng)，骨、關(guān)節(jié)及韌帶構(gòu)成了人體的動(dòng)力性系統(tǒng)。只有維持靜力性系統(tǒng)和動(dòng)力性系統(tǒng)的平衡，即“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”才能獲得更好的治療效果[26]。筋傷是指各種慢性勞損或外來(lái)暴力以及風(fēng)寒濕邪侵襲等因素造成的包括皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨椎間盤等軟組織的損傷。人體內(nèi)動(dòng)靜體系的失衡是造成筋傷的主要原因。

關(guān)節(jié)外科 《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》云：“筋之總聚處，則在于膝?！敝嗅t(yī)臟象理論認(rèn)為，“筋”的聚集部位為膝關(guān)節(jié)，全身“筋”的狀態(tài)多由膝關(guān)節(jié)的生理、病理所反映。膝關(guān)節(jié)的動(dòng)靜力性系統(tǒng)失衡造成了膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的解剖基礎(chǔ)，從而形成膝痹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，前交叉韌帶(ACL)撕裂是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，Papathanasiou[27]等首次證明，ACL缺損膝關(guān)節(jié)的軟骨細(xì)胞MMP- 13、IL- 6、IL- 1β和caspase- 3表達(dá)水平較正常膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞明顯升高，導(dǎo)致軟骨的降解和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率提高。王海雄等[28]認(rèn)為，現(xiàn)代長(zhǎng)期不正確的坐姿、站姿以及飲食習(xí)慣破壞了筋、骨、肌肉維持關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)部位的疼痛，甚至出現(xiàn)功能障礙及畸形。

骨關(guān)節(jié)炎的治療也應(yīng)始終遵守“動(dòng)靜結(jié)合”的理念。姚志城等[29]認(rèn)為，各種急慢性損傷造成關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)受損，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外動(dòng)靜力失衡是引發(fā)關(guān)節(jié)炎的重要原因。在具體治療操作中，應(yīng)維持關(guān)節(jié)張力和軟組織應(yīng)力的平衡，固定牽引經(jīng)筋力線，改善關(guān)節(jié)面的受力情況[30]，真正達(dá)到骨、筋及肌肉動(dòng)靜力體系的平衡。趙明宇[31]等運(yùn)用平樂(lè)“筋滯骨錯(cuò)”理論治療膝關(guān)節(jié)炎，該手法治療組在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能及WOMAC總分等方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)推拿手法的對(duì)照組，其認(rèn)為膝關(guān)節(jié)炎的治療不應(yīng)僅局限于膝關(guān)節(jié)局部，應(yīng)同時(shí)重視膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)、肌肉以及韌帶等組織，才能達(dá)到“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”的目的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣重視恢復(fù)關(guān)節(jié)的“動(dòng)靜平衡”，認(rèn)為既要加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)的動(dòng)力系統(tǒng)，同時(shí)也應(yīng)注重增加骨的應(yīng)力和密度，維持關(guān)節(jié)的靜力系統(tǒng)[32]。

脊柱外科 人體作為一個(gè)有機(jī)的整體,筋骨之間相互協(xié)調(diào),筋與骨的任何一方受內(nèi)外邪氣的侵襲, 便會(huì)導(dǎo)致筋骨失衡，脊柱也會(huì)失去動(dòng)靜結(jié)合的平衡狀態(tài)?！额惤?jīng)·十二經(jīng)筋結(jié)支別》云：“筋有剛?cè)? 剛者所以束骨, 柔者所以相維?！蔽覈?guó)古代早已注意到筋骨之間存在動(dòng)靜結(jié)合的平衡關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[32]，脊柱的生理活動(dòng)和穩(wěn)定性主要依靠?jī)?nèi)外動(dòng)靜力平衡系統(tǒng)來(lái)維持，一是脊柱椎體、椎間盤、附件及相連韌帶組成的內(nèi)源性靜力平衡；二是脊柱周圍肌群及其他軟組織的調(diào)控組成的外源性動(dòng)力平衡。二者相互協(xié)調(diào)，任何一方的穩(wěn)定平衡遭到破壞，都會(huì)使脊柱的生理功能和完整性受到相應(yīng)的損傷。脊柱常處于靜態(tài)平衡的維持穩(wěn)定功能的靜態(tài)平衡或可以發(fā)揮良好生理功能的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定位置,而骨骼、肌肉則是維持脊柱完整與生理功能達(dá)到動(dòng)靜平衡的重要因素[33]。Holdsworth[34]和Denis[35]根據(jù)脊柱生物力學(xué)論述的二柱與三柱理論，將脊柱穩(wěn)定性的失衡作為脊椎椎間盤退變加速的重要因素。賈連順[36]認(rèn)為，脊柱的動(dòng)力性改變是脊柱病變的實(shí)質(zhì)。這些與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“動(dòng)靜結(jié)合”理念是異曲同工的。沈衛(wèi)東[37]發(fā)現(xiàn)，脊椎病的發(fā)生多由于后天不良姿勢(shì)和內(nèi)外邪導(dǎo)致“骨強(qiáng)筋弱”狀態(tài)改變，筋骨之間動(dòng)靜平衡狀態(tài)喪失而導(dǎo)致的，在治療中應(yīng)采用動(dòng)靜結(jié)合的方法恢復(fù)“骨強(qiáng)筋弱”的狀態(tài)。唐藝洪[38]將以活動(dòng)關(guān)節(jié)為主的動(dòng)態(tài)手法和以點(diǎn)穴、放松為主的靜態(tài)手法相結(jié)合，對(duì)100例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行推拿治療，其有效率達(dá)到95%。汪黎[39]在“動(dòng)靜結(jié)合”理念指導(dǎo)下將功能鍛煉與中藥調(diào)理相結(jié)合，應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)治療的患者，其視覺(jué)模擬評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)功能鍛煉的患者。

3.骨代謝病

“動(dòng)靜結(jié)合”理念在骨代謝病方面主要聚集于骨質(zhì)疏松癥的防治方面。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是以全身性骨量減少、骨基質(zhì)比例減少和骨組織微結(jié)構(gòu)退化為特征,導(dǎo)致骨脆性增加及易發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病[40]，臨床表現(xiàn)為骨骼、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。OP在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無(wú)記載，歷代中醫(yī)古籍文獻(xiàn)常將其歸屬于“骨痿”“骨蝕”“骨枯”等范疇?！峨y經(jīng)·十四難》載：“四損損于筋……五損損于骨，骨痿不能起于床?！薄端貑?wèn)·痿論》載：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！敝赋龉丘羰怯捎谀I精虧乏，骨髓失養(yǎng)，繼而影響筋脈，致使筋骨之間長(zhǎng)期動(dòng)靜失衡而致。現(xiàn)代研究指出[41]，肌力與體力活動(dòng)是影響骨密度的重要因素。徐富業(yè)[42]將“動(dòng)靜結(jié)合”理念融入到中藥治療中，重視骨、筋、肌肉的動(dòng)靜平衡關(guān)系，根據(jù)患者的性別及病情進(jìn)展進(jìn)行藥物加減變化，對(duì)長(zhǎng)期OP患者具有顯著療效。李軍杰等[43]以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與骨骼-肌肉系統(tǒng)的關(guān)系為切入點(diǎn)，將易筋經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法與仙靈骨葆膠囊相聯(lián)合，認(rèn)為治療OP要同時(shí)注重藥物治療和功能鍛煉。張曉剛[44]等認(rèn)為，對(duì)于OP老年人群，應(yīng)積極結(jié)合保護(hù)措施和藥物干預(yù)，預(yù)防或改善OP的情況，調(diào)整“骨、筋、肌肉”的動(dòng)靜失衡狀況，恢復(fù)三者的生理功能，達(dá)到有效防治OP的目的。

討 論

“動(dòng)靜結(jié)合”作為中醫(yī)骨傷科的核心指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)的是維持機(jī)體間的動(dòng)態(tài)平衡，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生物力學(xué)強(qiáng)調(diào)的維持關(guān)節(jié)動(dòng)靜力穩(wěn)定的診治思路是十分相近的，但是兩者又有差異，不能完全劃等號(hào)。從上述提及的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究可以看出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加注重于“動(dòng)”“靜”的數(shù)據(jù)指標(biāo)化與單位病種的個(gè)體化，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則更加注重病人的整體觀。兩者相較而言，后者更偏向于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這為與現(xiàn)代化接軌制造了障礙[12]。但對(duì)于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)而言，完全依附于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)定之下是不可取的，我們應(yīng)當(dāng)在保持祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論下進(jìn)行現(xiàn)代化創(chuàng)新，這對(duì)于“動(dòng)靜結(jié)合”理念不僅是挑戰(zhàn)，更是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化創(chuàng)新的一次機(jī)遇。我們應(yīng)當(dāng)在保持原有的理念優(yōu)勢(shì)下將“動(dòng)靜結(jié)合”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行更緊密的結(jié)合，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技，更好地發(fā)揮其在理論中的指導(dǎo)作用和臨床上的實(shí)用價(jià)值，充分發(fā)揮“動(dòng)靜結(jié)合”理念的深刻內(nèi)涵。