淺析《金匱要略》之驚發(fā)吐膿

安徽中醫(yī)藥大學(合肥，230038) 江宇航 賀明玉 指 導 周 雯

在《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中記有“病奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之”，在此張仲景提出了奔豚、吐膿、驚怖和火邪可統(tǒng)稱為四部病的觀點，并將此四病的病因都歸結于情志因素作用。

由于該篇論述的主體是奔豚氣病，因此歷代注家在注解此篇時大多僅著眼于主病卻未對并列的四部病進行詳細論述，大多只簡單地遵從仲景原文而未對吐膿進行詳細論述，故本文將從以下幾個方面論述仲景為何會將吐膿與驚聯(lián)系在一起。

驚 恐

驚恐是存在于日常生活中并能對人體產生重要影響的一種情志活動，早在《內經(jīng)》中就對驚恐有所論述。

1.情志致病

情志致病在中醫(yī)的病因中占有很重要的地位，很多疾病的發(fā)生都與情志活動有著密切的關聯(lián)。張仲景認為，情志致病的主要機制有兩種，一是通過不同的情志變化對人體氣機產生影響而致病，另一個則是直接傷及臟腑，影響其本身的生理功能而產生疾病[1]。

在《金匱要略》中關于情志致病的論述有百合病、虛勞病挾瘀血、奔豚氣病、肝著、驚悸證、咽中梗阻和婦人臟躁等八處[2]。針對奔豚氣病和驚悸證的病因，仲景明確提出了驚恐是一個主要因素。

2.驚恐的影響

在《素問·舉痛論》中有“余知百病生于氣……恐則氣下……驚則氣亂”的相關記載，即很多的疾病產生都是由于氣機發(fā)生紊亂，而情志對人體造成的影響主要就是體現(xiàn)在氣機運動方面，其中恐會令氣向下運動，驚會使氣的運動變得混亂而無規(guī)律。故《內經(jīng)》中，驚恐情志可導致疾病的觀點早已經(jīng)形成。此外，在《五運行大論》一篇中更是將恐對人體臟腑產生的傷害直接定位，明確提出“恐傷腎”的觀點。而腎在生理上又有著納氣的作用，當腎受到影響時必然會令氣無所納而上沖逆亂，由此致病。

在宋代《三因極一病證方論》中也曾提出“驚傷膽”的觀點，認為驚會損害作為中正之官的膽腑，從而影響全身氣機的正常運行而發(fā)生氣亂。

吐 膿

1.膿的形成

仲景所謂的吐膿包括兩種情況，一是肺系疾病中的肺癰，二是脾胃系疾病中胃腸癰膿所致。二者雖然所屬的系統(tǒng)不同，但在病因病機上都與火熱之邪相關?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中載：“熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥?！睆堉倬罢J為肺癰是由于風熱襲肺，致使血氣不通，壅滯于肺而化熱發(fā)為癰膿。而在腸癰的論述中也載有“諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿”這一辨有膿與否的方法，這與目前學界一致認可的濕熱壅盛導致胃腸熱盛肉腐而產生內癰的病機相契合。

所以，無論是肺癰，還是胃腸的內癰，其發(fā)生的主要病機都離不開熱邪的影響。無論是外感六淫，還是體內有所痞堅，最后產生內癰的原因都是火熱之邪在發(fā)揮其致病特性。

2.吐的病機

人體正常的氣機運動形式包括“升、降、出、入”四種，“吐”可看作是一種非正常的氣機運動。

肺癰吐膿是由于肺氣的宣發(fā)肅降受到影響，使肺氣上逆引起咳嗽，并將肺中所成癰膿隨咳嗽由口吐出；而脾胃系疾病嘔吐的病因病機在《內經(jīng)》的論述中認為，由寒熱濕等外邪侵襲導致胃氣上逆所引起；而在《金匱要略》中，張仲景則認為六經(jīng)病都可致嘔吐，但也都離不開胃氣上逆這一因素[3]。

由此看來，無論是肺癰咳嗽所致的吐還是脾胃系中胃氣上逆所致的吐，都和人體氣機失調有關，且都是當降不降反而向上沖逆所引起的。

驚恐與吐膿

驚恐作為一種常見的情志活動，在各種疾病的病因中都有它的存在。但是在《金匱要略》中雖然提及了四部病，可歷代注家對此條文的解釋都不盡相同。有些注家對此條文避而不談，認為無法解釋[4]，也有不少學者對此表達了自己的觀點，但觀點皆有些偏頗。

1.存在錯簡

這一觀點就以陳慎吾[5]和何任[6]的解釋為代表。他們認為《金匱要略》的條文過于簡單，且后文中除了對奔豚氣病的論述外沒有其他四部病的條文，便認為是在流傳的過程中有脫簡，所以并未有過多的解釋。

2.移熱而致

這一觀點來自尤在涇所著的《金匱要略心典》。他認為吐膿是由于肝經(jīng)之熱移至胃腸而發(fā)生的[7]，即驚恐并非是致使吐膿的直接原因，而是令本身存在的火熱之邪發(fā)生轉移，從而產生吐膿的癥狀而表現(xiàn)于外。

3.驚即心經(jīng)[8]

也有注家認為仲景所說的驚恐并非是指情志活動，而是以情志來指代經(jīng)絡，又因為心為君主之官，主神明，最易受到情志活動的影響，故此處的驚恐是指代心經(jīng)，即張仲景在本篇中所闡述的四部病，其發(fā)生機制都與心經(jīng)有關，而非是情志影響。

4.借主定賓[9]

近代研究《傷寒論》的學者在總覽《傷寒論》與《金匱要略》之后，認為張仲景在寫作方式上善用“借主定賓”的手法，即雖在論述疾病時會點出他病，但主要是為了強調所要論述的疾病。這一解釋雖符合仲景的寫作習慣，但也未明確解釋四部病的病因之中都有驚的影響。

5.本有蓄膿

以呂志杰[10]為代表的一些學者認為，無論是咳嗽還是嘔吐所出的膿物都不是在驚恐下所導致的，而是病人本身所存在的蓄膿。這一解釋也是符合仲景當時所處的時代環(huán)境，因為其在《傷寒論》厥陰病篇中也有類似的描述：“厥陰之為病……食則吐蛔?！奔床∪吮旧眢w內有蛔蟲存在才會在疾病發(fā)生過程中嘔出。

小 結

雖然以上的觀點對于吐膿和驚恐之間的解釋都有可取之處，但按原文解釋這些又有所不全。按仲景四部病原文來看，這四者之間也可存在相互聯(lián)系，可以從以下兩個方面來理解。

一是“火生驚膿，氣逆而吐”。在《素問·至真要大論》中的病機十九條有“諸逆沖上，皆屬于火……諸病胕腫，疼酸驚駭皆屬于火”的論述，這就是說，火邪除了可以是驚駭?shù)囊粋€病因且使人身產生癰膿外，還可以直接作用于氣機的運行，使其上沖。如此一來，由火邪而形成的膿物就可直接隨火邪所致的上沖氣機吐出，而表現(xiàn)為吐膿。此外，現(xiàn)代也有學者認為雖然吐膿無法解釋[11],但是都廣泛接受“火邪致驚恐，而非驚恐致火邪”的觀點。而如此火邪在直接使人體產生癰膿之外并令病人產生驚恐情緒，最終使由火邪而形成的癰膿在因火致驚的過程中所間接產生的逆亂氣機作用下而吐出，也可表現(xiàn)為吐膿。

二是“驚恐令郁，痞堅化膿”。在上文中已論述了情志對人體氣機的影響是有違正常氣機運轉的，而這些不循常道的氣就可能在體內發(fā)生滯留形成氣郁或伴有逆亂沖撞的情況。《丹溪心法》中曾說陽郁即可化作火郁[12],而火郁則又可發(fā)生肉腐成膿，膿物隨逆亂的氣機排出體外可發(fā)為吐膿。

總覽仲景著作，我們可以知道他治學嚴謹，其在《傷寒論》與《金匱要略》中在遇到相似或有相同病因病機的疾病時，都會清楚地點明二者之間的區(qū)別，或者在之后的條文中于脈象上加以不同論述。而仲景在此處卻將四部病歸為一起以驚恐病因相互串聯(lián)，未給出具體的解釋。結合其之前對于各類疾病的論述，仲景并不會在無臨床經(jīng)驗的情況下對疾病加以描述，故此處也絕非錯筆。

綜合各家注解，我們發(fā)現(xiàn)，歷代注家雖然對此處仲景將吐膿歸于四部病且提出驚恐情志是一個重要的致病原因頗有懷疑，但大多也秉持尊重仲景本意，隨文闡發(fā)或歸為錯簡，而未反駁其所說。

故我們在總結前人對于此條文的注解基礎上，輔以仲景時代頗具影響力的中醫(yī)學相關著作中基礎理論知識來解釋此處吐膿與情志之間的聯(lián)系。早在《內經(jīng)》中就記載有關于驚會使氣機逆亂的內容，在病機十九條中有火邪致膿腫且可有諸逆沖上的論述。

本文以“火生驚膿”“驚恐生郁”兩點來解釋仲景將四部病之吐膿與驚恐相聯(lián)系的原因，既使仲景四部病間的聯(lián)系更為緊密，又彌補了前人對于此條文避而不談的缺憾。