CBL聯(lián)合三明治教學法在普通外科學臨床見習教學中的應用

周少波，褚亮

臨床見習教學是實踐性非常強的教學環(huán)節(jié)，是銜接理論知識和臨床實踐的重要橋梁，其教學的重點是培養(yǎng)學生的臨床思維能力。在普通外科學的臨床見習教學中要求學生掌握普通外科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)，體格檢查，實驗室及輔助檢查的解讀以及診斷和治療原則，同時具備處理普通外科疾病的綜合能力。傳統(tǒng)的臨床見習教學模式以教師為中心，主要采用教師單方面?zhèn)魇跒橹鞯恼n堂教學模式，雖然近些年來在教學手段上采用了多媒體、圖片、視頻等方法，增加了學生的學習興趣，但還是缺乏對學生的自主學習能力和臨床思維能力的培養(yǎng)，越來越不能滿足我國對醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求?；诎咐慕虒W法(case-based learning，CBL)起源于20世紀初美國哈佛大學醫(yī)學院。是由教師提出典型病例和問題，再組織學生圍繞病例和問題進行集中討論，最終達到引導學生理解和掌握知識的目的[1]。三明治教學法則源于19世紀的英國大學三明治課程，強調(diào)在理論教學的同時穿插實踐操作[2]。這種“實踐—學習—實踐”的方式就像就像兩塊面包之間夾著一塊肉的三明治，因此，人們稱之為“三明治”教學法。德國海德堡大學率先將三明治教學方法應用于醫(yī)學教學，通過小組內(nèi)討論、組與組之間交叉學習和匯報討論等方式,調(diào)動了學生學習的積極性,顯著提高了教學質(zhì)量[3]。本資料通過在普通外科臨床見習教學過程中運用CBL與三明治教學法聯(lián)合的模式，探討其應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我科見習的蚌埠醫(yī)學院2016級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)二附院班32名學生為研究對象,將其隨機分為觀察組和對照組,每組16人。觀察組采用CBL聯(lián)合三明治教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法，2組學生一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用CBL聯(lián)合三明治教學法，觀察組16名學生隨機分為4個小組，每組4名學生。見習前將要見習的病例和問題提前發(fā)給學生，每個病例都有完整的臨床資料，包括病史、癥狀、體征、實驗室及器械檢查資料，提出的問題為疾病的病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療方面的問題。讓學生圍繞病例和問題查閱專業(yè)資料并自主學習。在課堂教學中，我們采用三明治教學法，教學環(huán)節(jié)分為開場，分組討論，交叉換組討論，學生匯報，教師小結，總結反饋等6個環(huán)節(jié)[4]。下面以“腹股溝疝”章節(jié)的教學為例，簡述教學過程。首先，教師把學生分為4個小組，提前把案例告知學生，提出5個與授課內(nèi)容關系緊密的問題：腹股溝疝的病因和發(fā)病機制；腹股溝直疝和斜疝的臨床表現(xiàn)；腹股溝疝的診斷和鑒別診斷；腹股溝疝的治療；嵌頓性疝、絞窄性疝及復發(fā)疝的手術處理原則。讓學生根據(jù)案例和問題查閱相關書籍并學習，每個小組重點解答一個問題。在課堂的開場部分教師簡要介紹課程后根據(jù)提前發(fā)給學生的問題提出本次課程的學習目的。開場結束后進入第一次分組討論，每組只討論本組重點解答的問題。小組討論結束后學生交叉換組進行第二次討論，交叉換組后新小組的成員來自不同的問題小組，互相匯報學習，學習中，學生不僅要發(fā)表自己小組第一次討論的的意見，還要對其他小組組員的問題討論進行歸納總結，匯報環(huán)節(jié)中，每組選出一名代表匯報本組的討論結果，其余組員進行補充。然后教師根據(jù)學生討論匯報的情況來了解學生對知識的理解情況、掌握程度以及存在的問題，進行小結和點評。然后指導學生根據(jù)提前給出的案例中的病史、體格檢查、輔助檢查等資料分析案例的診斷思路。最后，進入“金魚缸”式討論階段，每組選一名學生再組成討論小組，類似魚缸內(nèi)的金魚在教室中央進行討論，其余學生圍繞討論小組參與討論，類似魚缸缸壁，共同討論教師給出的典型病例，提出治療方案。最后教師對本次課內(nèi)容進行總結，課程結束。對照組采用傳統(tǒng)多媒體課件教學方法，以教師講授為主，依據(jù)教學大綱的要求向?qū)W生傳授相關基礎和臨床醫(yī)學知識。2組帶教老師相同，教材相同。

1.3 效果評價(1)理論考試：每組學生見習結束，圍繞見習的病例，按教學大綱要求的內(nèi)容設計試卷進行考試，其中病例分析題占50%分值，客觀題占50%分值，由非帶教的教師(不被告知實驗分組)對學生進行閉卷考試并批閱試卷。(2)問卷調(diào)查：見習結束后對學生進行問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查表32張，回收32張，調(diào)查問題包括：①課程滿意度；②教學方法滿意度；③教學內(nèi)容理解程度； ④學習積極性；⑤自主學習能力。課程滿意度和教學方法滿意度選項設為不滿意，基本滿意，滿意；教學內(nèi)容理解程度，學習積極性和自主學習能力選項設為沒有提高，提高，很大提高。

2 結果

2.1 2組學生理論考試成績比較 觀察組學生的理論考試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中客觀題成績與對照組相比無明顯差異(P>0. 05)，但病例分析題成績明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組學生理論考試成績比較

2.2 2組學生問卷調(diào)查比較 觀察組在課程滿意度、教學方法滿意度、教學內(nèi)容理解程度、學習積極性和自主學習能力提高方面均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學生問卷調(diào)查比較

3 討論

普通外科學是外科學系統(tǒng)中疾病譜非常廣的一門學科，涉及肝膽、胃腸、血管、甲狀腺乳腺甚至急診等多個學科系統(tǒng)，如何學習和掌握這些內(nèi)容，對教師的教學能力和學生的學習能力都有較高的要求。而在臨床見習教學中又存在課程學時少，學生專業(yè)醫(yī)學知識儲備相對不足，臨床實踐機會少等種種問題，導致臨床見習的教學效果很難保證。近年來，隨著人民群眾健康需求的不斷增長和健康中國戰(zhàn)略的實施，國家對醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出了越來越高的要求。傳統(tǒng)的臨床見習教學方法主要由教師講授知識，學生臨床見習的方法學習。教師只注重于向?qū)W生講授疾病的相關知識，出于醫(yī)療安全的考慮，學生在學習過程中很少有機會對患者進行診療活動，因此，學生對于這種教學方法的學習積極性不高、自主學習能力較差、理論結合實際的能力不強，這是目前我國醫(yī)學院校臨床見習教學中存在的普遍現(xiàn)象。也是廣大的醫(yī)學教育工作者亟需解決的一個問題。

CBL教學法的核心內(nèi)容是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的教學法[5]。與傳統(tǒng)的教學法相比，其優(yōu)勢有：(1)培養(yǎng)學生的獨立思考能力。教學中，要求學生根據(jù)問題對案例進行思考，在課堂上每位學員都要對問題發(fā)表自己的意見，并對別人的意見發(fā)表自己的見解，通過交流討論，在鍛煉了學生獨立思考能力的同時，也促進了學生討論交流能力的提高[6]；(2)能夠保持學生的學習注意力。教學中，學生要經(jīng)歷小組集中討論、主要代表發(fā)言、提出不同意見、接受大家訊問幾個環(huán)節(jié)，由于不斷變換教學形式，學生的大腦始終處于興奮狀態(tài)，能夠始終保持最佳狀態(tài)。三明治教學法摒棄了傳統(tǒng)教學法中教師單向講授，學生被動接受，難以調(diào)動學生興趣的缺點。采用學習與實踐交替進行為特點的教學方法，主要包含小組討論、交叉學習、學生匯報等環(huán)節(jié)。其主要優(yōu)點在于：(1)增強學生的主動性和積極性。在教學中，學生掌握學習的主動權，要想在課堂上有精彩的發(fā)言，就必須通過自主學習掌握大量的知識。教師講授與學生討論的交替，也有助于調(diào)動學習的積極性[7]。(2)培養(yǎng)學生表達溝通和團隊合作能力。在教學中，每位學生不僅要在小組內(nèi)對問題進行討論，還要與其他組的同學組成新的小組并在新的小組內(nèi)就不同的問題進行討論，通過這種討論式的學習方法，既鍛煉了學生的表達和溝通能力又培養(yǎng)了學生的團隊協(xié)作能力[8]。因此，國內(nèi)許多醫(yī)學院校開始將三明治教學法應用到臨床見習教學中[9-10]。在本資料中，我們采用CBL與三明治教學法結合的模式，在課前由教師提前給出案例和問題并指導學生通過查閱書籍、文獻和網(wǎng)絡資料自己先尋找答案，提高學生的自學能力，課堂上，學生在教師的引導下結合問題通過小組討論、交叉學習、學生匯報，教師小結的方式完成疾病相關知識的學習，在“金魚缸”式討論階段大家結合剛剛學習的理論知識，集思廣益，對案例提出診斷思路和治療方案，最后，再由教師對課程進行總結。這種教學方法結合了CBL和三明治教學法的優(yōu)點，既培養(yǎng)了學生的自主學習能力，又提高了學生的表達溝通和團隊合作能力，而且在學習中還能讓學生始終保持高度的注意力。從教學效果上來看，采用CBL聯(lián)合三明治教學法的學生的理論考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學法的學生，問卷調(diào)查也顯示，學生在課程滿意度、教學方法滿意度、教學內(nèi)容理解程度、學習積極性和自主學習能力提高方面均明顯高于傳統(tǒng)教學法。這些能力的提高有助于學生整體素質(zhì)的提高，也為學生將來走上工作崗位打下良好的基礎。

在CBL聯(lián)合三明治教學法實施的過程中，我們也遇到了一些需要關注的問題。如該教學法對教師有較高的要求，如在教案的編寫上，案例必須要有代表性、典型性、真實性，并且要和教學內(nèi)容緊密相關，這就要求我們的教師深入的研究、總結、歸納臨床病例，才能撰寫出一個好的案例；在教學上，教師既要把握整個課堂教學，引導學生學習，又不能喧賓奪主，過多的干預學生的學習，這對老師的能力、素質(zhì)、經(jīng)驗都提出了相當高的要求。因此，在這種教學模式中，教師不僅是教師也是學生，教師主導整個教學過程，引導學員思考、組織討論研究，進行總結、歸納。另一方面，在教學中通過傾聽學生的討論，可以發(fā)現(xiàn)許多自己沒有考慮到的問題，最終充實到案例和教學中，進一步提高自身教學能力，真正體現(xiàn)了教學相長。

綜上所述， CBL 與三明治教學法聯(lián)合的新型教學模式有助于學生綜合素質(zhì)的提高，在普通外科學臨床見習教學中取得了良好的效果，并獲得學生的歡迎，值得在臨床見習教學工作中推廣。