陳銘，蔣濤

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇 南京 210046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 常州 213003)

0 引言

術(shù)后譫妄(Post-operative delirium，POD)是手術(shù)后腦應(yīng)激失調(diào)引起的一種急性早期中樞神經(jīng)功能系統(tǒng)功能缺陷障礙(急性腦綜合征)，以急性、非特異性的腦意識(shí)水平障礙和急性注意力功能缺陷障礙為臨床特征，表現(xiàn)出心理能力、認(rèn)知能力及睡眠覺醒周期障礙的變化[1]。隨著當(dāng)前我國(guó)人口老齡化社會(huì)的快速發(fā)展，老年人的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松越來(lái)越嚴(yán)重，當(dāng)一些老年人身體遭受嚴(yán)重外傷或生活中輕微活動(dòng)時(shí)會(huì)突發(fā)急性骨折，導(dǎo)致我國(guó)老年人骨折的發(fā)生率逐年提高增加，骨折術(shù)后并發(fā)癥也在不斷提高增加[2]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，老年患者骨折術(shù)后出現(xiàn)譫妄的發(fā)生率高達(dá)54%[3]。當(dāng)老年骨折患者早期出現(xiàn)譫妄時(shí)，其臨床并發(fā)癥的早期發(fā)生率明顯有所增加，最終可能導(dǎo)致延長(zhǎng)該病患者正常住院治療時(shí)間、增加該病患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)、提高患者醫(yī)療費(fèi)用成本、患者生活質(zhì)量下降、家庭成員照顧患者的負(fù)擔(dān)加重等嚴(yán)重后果[4]。

目前骨折術(shù)后譫妄的病理生理機(jī)制認(rèn)為有幾個(gè)以下觀點(diǎn)[5]：(1)炎癥反應(yīng)機(jī)制；(2)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)；(3)腦供血不足；(4)大腦結(jié)構(gòu)或組織破壞；(5)疼痛等。關(guān)于骨折術(shù)后譫妄的發(fā)病生理病理機(jī)制學(xué)說(shuō)眾多紛繁，但明確指出譫妄的發(fā)病機(jī)制機(jī)理的學(xué)說(shuō)并且得到大眾認(rèn)可的還沒有產(chǎn)生。另外有很多危險(xiǎn)因素也影響著骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生，所以對(duì)目前來(lái)說(shuō)，從根本上去預(yù)防治療骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生還是一個(gè)難題。

結(jié)果國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，目前對(duì)術(shù)后譫妄的治療，西醫(yī)方面沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的治療，主要予氟比洛芬酯[6]、右美托咪定[7]、氟哌啶醇、奧氮平等幾種藥物治療。但這些藥物可能有一定的臨床副作用，如抗精神類藥物氟哌啶醇對(duì)中樞神經(jīng)功能系統(tǒng)及心血管健康系統(tǒng)的不良反應(yīng)，抗膽堿能藥物可能會(huì)增加術(shù)后患者死亡率等[8,9]。因此，以上西藥在臨床治療上仍存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，需要我們謹(jǐn)慎使用。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然沒有術(shù)后譫妄的病名，但其臨床癥狀卻與古籍中“癲狂”“癡呆”“郁癥”的描述極其相似?！鹅`樞·本神》中曰“心藏脈……肝肺之血?dú)馍僖病?；《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》云：“邪哭……陽(yáng)氣衰者為狂?！盵10]。《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解》指出：“病甚則棄衣而走，……逾垣上屋?！薄端貑?wèn)·脈解》又說(shuō)：“陽(yáng)盡在上，……故狂顛疾也”，故而，臨床上將術(shù)后譫妄歸為“癲狂”“癡呆”“郁癥”等范疇[11]。本文通過(guò)檢索近年來(lái)各醫(yī)家對(duì)術(shù)后譫妄的研究，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，對(duì)其作一綜述。

1 對(duì)術(shù)后譫妄病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

術(shù)后譫妄的病因病機(jī)復(fù)雜，目前臨床上各醫(yī)家暫無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)，大多數(shù)人認(rèn)為，術(shù)后譫妄的病因病機(jī)可大致分為氣血虧虛、氣滯血瘀、瘀熱互結(jié)等證型[12]。

1.1 氣血虧虛

老年患者，年邁高齡，大多已肝腎衰敗，精血?dú)馓澓囊丫肹13]，髓海虧空，臟腑功能逐漸減弱，再加之骨折局部出血及骨科手術(shù)局部創(chuàng)傷，五臟六腑功能逐漸失調(diào)，氣血更衰，脾胃功能開始減退，生化無(wú)源，無(wú)以填充生髓，腦髓失養(yǎng)，故見嗜睡神疲、健忘淡漠、氣短言緩等術(shù)后譫妄的癥狀。《醫(yī)學(xué)綱目》云：“魂魄不安者，血?dú)馍僖病！薄夺t(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》曰：“高年無(wú)記性者，腦髓漸空”。故有些醫(yī)家認(rèn)為氣血虧虛是術(shù)后譫妄的一個(gè)很重要的病機(jī)。

1.2 氣滯血瘀

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》里曰：“氣傷痛，形傷腫”。氣乃無(wú)形，傷氣后則致氣機(jī)郁滯不通，發(fā)為氣滯，血有形，傷形(血)即傷到機(jī)體皮肉筋骨，血溢出脈外，形成瘀血，故臨床上，常常氣滯與血瘀同時(shí)出現(xiàn)[14]?；颊咂剿囟嘈郧橐钟簦螝饽Y(jié)，加以手術(shù)創(chuàng)傷傷骨動(dòng)筋，血脈受損而血瘀內(nèi)凝，又或植入內(nèi)固定阻滯人體氣血周運(yùn)，血不循經(jīng)脈之走行，溢于脈外，加重氣滯血瘀，阻滯氣機(jī)，全身氣機(jī)失暢，氣血困重于上焦，上阻腦脈，則可見元神混亂[15]，故也有醫(yī)家認(rèn)為術(shù)后譫妄的重要病機(jī)之一就是氣滯血瘀。

1.3 瘀熱互結(jié)

患者手術(shù)創(chuàng)傷后血瘀阻滯表里經(jīng)脈，外衛(wèi)失固，膜理迫開，外邪乘虛而入，加之麻醉藥傷正入里，術(shù)中正氣靜而不抗，血瘀交結(jié)外邪內(nèi)阻，郁結(jié)于內(nèi)化熱，上擾元神，術(shù)后患者正氣復(fù)蘇后奮起抗邪，加重?zé)嵯螅袷軘_愈加嚴(yán)重，表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱，煩躁不安，時(shí)時(shí)警覺，易激好惹等癥狀[15]。故也有部分醫(yī)家認(rèn)為瘀熱互結(jié)是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的病因病機(jī)。

2 治法

2.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血

人體的最基本的兩種物質(zhì)就是氣與血，在生命活動(dòng)中扮演著重要的角色?！毒霸廊珪ぱC》里說(shuō)“人有陰陽(yáng)，即為氣血……故血盛則形強(qiáng)。”氣能生成血液，使血液在脈中運(yùn)行；血不僅能為氣提供營(yíng)養(yǎng)，還能運(yùn)載其流行全身，周而往復(fù)。因而有“氣為血之帥，血為氣之母”的說(shuō)法。治療上，大多以補(bǔ)氣養(yǎng)血，行氣活血、益氣固脫等治法為主。近年來(lái)各醫(yī)家治療術(shù)后譫妄從補(bǔ)氣養(yǎng)血入手，皆取得了非常好的臨床療效。朱華榮等[16]運(yùn)用益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心健腦治法對(duì)50例骨科術(shù)后譫妄患者實(shí)進(jìn)行治療，顯著提高術(shù)后譫妄患者的認(rèn)知功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。孫哲等[17]通過(guò)活血養(yǎng)心湯和奧氮平對(duì)比證實(shí)，兩者均具有良好的治療效果，但治療組(活血養(yǎng)心湯)基本無(wú)不良反應(yīng)，安全性好，而且還根據(jù)譫妄患者臨床癥狀對(duì)活血養(yǎng)心湯進(jìn)行加減配伍，值得長(zhǎng)期在臨床上研究推廣應(yīng)用。王明賀等[10]發(fā)現(xiàn)人參養(yǎng)榮湯加減方協(xié)同其他西醫(yī)干預(yù)措施治療術(shù)后譫妄，證明該方能夠降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，降低發(fā)生譫妄的嚴(yán)重程度，并且對(duì)譫妄相關(guān)的危險(xiǎn)因素：血紅蛋白，C－反應(yīng)蛋白具有正向調(diào)節(jié)的作用，其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于單純的西醫(yī)干預(yù)措施。根據(jù)我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)理論醫(yī)學(xué)研究，使用補(bǔ)氣養(yǎng)血的方法治療老年患者骨折術(shù)后譫妄還是極其有效的。

2.2 活血化瘀

血瘀是指因某種原因?qū)е卵哼\(yùn)行不順暢，日久則會(huì)變成瘀血。此時(shí)的瘀血就是病理產(chǎn)物，但瘀血有時(shí)候也會(huì)是致病因素，所以我們對(duì)于瘀血的危害我們要得到充分的認(rèn)識(shí)。古語(yǔ)有云“瘀血不去，新血不生”。故應(yīng)運(yùn)而生的治法便是活血化瘀。桃紅四物湯有活血而不傷正，補(bǔ)血而不留瘀的特點(diǎn)，王正等[18]發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期加用桃紅四物湯可有效降低股骨粗隆間骨折術(shù)后譫妄發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間。畢夢(mèng)娜等[19]發(fā)現(xiàn)癲狂夢(mèng)醒湯加減方對(duì)高齡髖部骨折術(shù)后亢進(jìn)型譫妄具有和喹硫平相似的良好臨床療效，也未觀察并得到明確的不良反應(yīng)，故其值得臨床廣泛應(yīng)用。因此，活血化瘀法也是治療老年患者骨折術(shù)后譫妄不能小視的治法之一。

2.3 瀉熱逐瘀

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血在上善忘，血在下如狂”；吳貞在《傷寒指掌》中認(rèn)為：“血瘀則心氣結(jié)，其人故如狂”；柯韻伯之 《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》指出：“陽(yáng)氣結(jié)而不化……故其人如狂”?？录艺J(rèn)為瘀與熱結(jié)，上擾元神是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的病因病機(jī)，因此在治療上應(yīng)采用瀉熱逐瘀的治療方法。昝桃紅[20]采用桃核承氣湯干預(yù)84例外傷術(shù)后譫妄患者，有效率為95.2%，可顯著縮短術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間，且不良反應(yīng)少。吳俊山等[21]研究亦支持李逸群、李祖榮的經(jīng)驗(yàn)，他發(fā)現(xiàn)使用醒腦靜注射液(安宮牛黃丸提取物)可有效改善老年術(shù)后患者的認(rèn)知功能，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，下調(diào)C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞數(shù)量，對(duì)術(shù)后譫妄伴感染者有較明顯的防治效果。因此，目前各醫(yī)家在治療術(shù)后譫妄時(shí)也常常使用逐瘀瀉熱的治法。

3 總結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于術(shù)后譫妄的發(fā)病因病理機(jī)制現(xiàn)尚無(wú)達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，對(duì)于它的治療不能僅僅局限于某一方面。根據(jù)有著整體觀念與辨證論治兩大特點(diǎn)的中醫(yī)學(xué)理論體系的，對(duì)其治療有著一定的優(yōu)勢(shì)。在治療術(shù)后譫妄時(shí)，醫(yī)家通常著眼于用整體觀念去仔細(xì)觀察疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化規(guī)律，再對(duì)其進(jìn)行整體綜合分析，制定出對(duì)應(yīng)的疾病治療方案。同時(shí)，我國(guó)正大力扶持中醫(yī)藥的發(fā)展，作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，患者對(duì)中醫(yī)的認(rèn)同程度高，依從性好，這是西醫(yī)無(wú)法比擬的。因此，在這普遍運(yùn)用西藥治療術(shù)后譫妄的醫(yī)療環(huán)境中，運(yùn)用中藥防治術(shù)后譫妄或許可以帶來(lái)意想不到的效果。