陳偉，謝新陽(yáng)

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林 541001)

1 胃癌

全世界每年約有99萬(wàn)人被診斷患有GC，其中約73.8萬(wàn)人死于這種疾病[1]，使GC成為4日最常見(jiàn)的事件癌癥和2和最常見(jiàn)的癌癥死亡原因[2]。GC還導(dǎo)致癌癥負(fù)擔(dān)最高之一的疾病，以殘疾調(diào)整壽命損失年數(shù)[3]衡量。全胃切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)在過(guò)去曾經(jīng)被看作近端胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4]。在腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展中，從開(kāi)始以小切口為輔助術(shù)后方法，逐步發(fā)展為全腹腔鏡手術(shù)，采用了全腹腔鏡消化道手術(shù)但由于操作難度大、時(shí)間長(zhǎng)、成本高，改造難度大為了促進(jìn)，再次進(jìn)行小切口輔助重建[5]。近年來(lái)，隨著探討腹腔鏡相關(guān)器械的發(fā)展及吻合方法的改進(jìn)，全腹腔鏡消化道重建術(shù)有了新的發(fā)展。但是，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)于胃癌術(shù)后患者并發(fā)癥及生存率觀察，現(xiàn)今對(duì)胃癌的治療不單單是切除腫瘤徹底切除，要在保證腫瘤R0切除的前提下，同時(shí)保障患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率。

2 胃的功能及消化道重建

食物經(jīng)過(guò)食管進(jìn)入胃，被短暫的儲(chǔ)存并且研磨以便營(yíng)養(yǎng)被更好的吸收。所以腫瘤患者在接受全胃及部分胃切除術(shù)后，消化道的完整性被破壞，功能受損，術(shù)后患者由于缺少幽門功能則會(huì)出現(xiàn)反流性食管炎、傾倒綜合征等頑固性不可逆性并發(fā)癥[6]。1897年瑞士外科醫(yī)生Roux最早提出Roux-en-Y(RY)消化道重建術(shù)式。1947年由Orr醫(yī)生的改良后的食管-空腸端側(cè)吻合術(shù)是目前最常用的術(shù)式[7]。此術(shù)式的損傷及術(shù)后并發(fā)癥均不高，至今仍是胃癌手治療的首選方式。近年來(lái)隨著技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于胃部腫瘤根治術(shù)中，同時(shí)腫瘤切除術(shù)后的消化道重建也備受關(guān)注，但無(wú)論什么樣的重建術(shù)式都應(yīng)該遵循原則：(1)首先保證吻合口的安全性(保證吻合部位的血運(yùn)、降低部位張力、減少不必要的吻合)；(2)盡量保留原有生理路徑，同時(shí)具有容受食物及排出食物的功能，從而減少反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生；(3)盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性(包括殘胃、膽道、胰的檢查)。根據(jù)Halsted提出的外科操作基本六原則，也適用于胃腸道吻合。首先要合理選擇吻合方法，把握吻合對(duì)象的構(gòu)造、組織功能(如食管、低位直腸缺少漿膜且外膜脆弱等)；把握異常情況下如營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、糖尿病、腸梗阻、黃疸、激素、癌性腹膜炎、炎性水腫時(shí)胃腸道的變化特點(diǎn)，選擇安全的、合理的吻合方式。技術(shù)操作中應(yīng)把握使用器械、材料的特性及其對(duì)組織的影響、醫(yī)源性損害(如鑷子、鉗子挾持力對(duì)組織的挫傷、能量的熱損傷、縫合材料的物理性損傷和致組織的炎性反應(yīng))。低侵襲、微創(chuàng)傷的吻合技術(shù)無(wú)疑有助于胃腸道吻合部位的順利愈合和修復(fù)[8]。目前常見(jiàn)的重建技術(shù)包括：食管胃吻合(esophagogastrostomy，EG)、空腸間置(jejunalinterposition，JI)、空腸袋間置(jejunalpouchinterposition，JPI)、雙通道吻合(doubletract，DT)與管狀胃重建(gastrictubereconstruction，GTR)等。但是沒(méi)有一種是被公認(rèn)的最佳的吻合方式，因?yàn)槊糠N吻合方式都各有利弊。日本在2010年全國(guó)145所醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)調(diào)查，食管胃吻合占48%，空腸間置占28%，雙通道吻合占13%，空腸袋間置占7%[7]。本文查閱綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，比較腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后常見(jiàn)的消化道重建術(shù)式的利弊，包括圍手術(shù)期并發(fā)癥、近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量等，以供臨床參考。根據(jù)目前常用方法可將消化道重建方法分成兩大類，即直接吻合方式及間接吻合方式。

3 消化道重建術(shù)式

3.1 食管直接胃吻合法是一種擁有安全、操作簡(jiǎn)便的術(shù)式。最大的優(yōu)點(diǎn)就是僅有一處吻合部位、經(jīng)過(guò)手術(shù)后患者的解剖結(jié)構(gòu)與正常差異不大，但是因?yàn)橛拈T結(jié)構(gòu)的損傷，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，例如反流性食管炎。也是目前國(guó)內(nèi)較為普遍的開(kāi)展的一種吻合方式。目前直接吻合的方式包括：食管胃吻合、食管管狀胃吻合、同時(shí)也有術(shù)者進(jìn)行的改良，包括保留迷走神經(jīng)及幽門成型術(shù)，Matsui等[9]證實(shí)通過(guò)保留迷走神經(jīng)，降低了消化液的協(xié)同作用，進(jìn)而預(yù)防了食管反流。食管下端括約肌(loweresophagealsphincter,LES)是一道生理屏障，能有效的預(yù)防胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，曾有文獻(xiàn)報(bào)道[10]保留LES的患者術(shù)后無(wú)一出現(xiàn)反流情況，保留LES的腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)(LES-pLAPG)是最簡(jiǎn)單,最有效防止術(shù)后患者出現(xiàn)反流的方式,但是受限于患者腫瘤位置以及適應(yīng)證。僅有少數(shù)患者符合這種重建方式。

3.2 食管殘胃間接吻合法有多種術(shù)式，空腸段間置術(shù)可以較好的解決患者術(shù)后食管反流的發(fā)生率，而空腸袋間置術(shù)利用空腸的一定容受性不可以替代部分胃的功能，延長(zhǎng)了胃排空，同時(shí)預(yù)防了傾倒綜合征的發(fā)生。

3.2.1 空腸間置單通道空腸間置可分為

間置空腸吻合(jejunalinterposition，JI)、空腸儲(chǔ)袋間置法吻合(jejunalpouchinterposition，JPI)，主要是利用一段空腸吻合于食管與殘胃之間，空腸本身具有良好的耐酸性，同時(shí)具有蠕動(dòng)功能，在結(jié)構(gòu)上形成一道生理屏障，避免胃酸反流進(jìn)食管，[11]胃體和胃切除術(shù)后十二指腸之間的陰性袋介質(zhì)，雖然在當(dāng)今的手術(shù)實(shí)踐中并不常見(jiàn)，但已成功地用于切除術(shù)后綜合征的預(yù)防和治療。在后者中，它包括傾銷綜合征，影響13-58%的胃切除術(shù)患者[12]。現(xiàn)今國(guó)內(nèi)開(kāi)展此類手術(shù)較少，原因主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)技術(shù)難度較大。2015年Uyama等[12]報(bào)道有40名患者被選中并接受手術(shù)治療，40例患者中，28例在術(shù)后后期進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。在隨訪到第一個(gè)月的患者中(n=22)，20例(90%)胃-空腸-十二指腸運(yùn)輸緩慢，2例(10%)運(yùn)輸正常。在第一個(gè)月后隨訪的患者中(n=16)，分別有3例(19%)和13例(81%)胃排空緩慢和正常。沒(méi)有一項(xiàng)對(duì)比檢查符合傾倒綜合征。40例患者中，22例行術(shù)后臨床評(píng)估。其中19例(86.5%)有良好結(jié)果，結(jié)論證明接受此種術(shù)式的患者能充分的預(yù)防傾倒綜合征。2012年在筑波中川等比較近端胃切除術(shù)后行RY和JPI的研究顯示兩組的發(fā)病率和營(yíng)養(yǎng)參數(shù)沒(méi)有差別。雖然術(shù)后食物攝入量在JPI患者中明顯優(yōu)于RY患者1年手術(shù)后，但體重變化是相等的。JPI患者在1年后切除術(shù)中的表現(xiàn)優(yōu)于生活質(zhì)量(QOL)的RY患者[13]。但是JI、JPI的操作需要的時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用更多等其他不利影響[14]。

3.2.2 改良單通道法、雙通道法

近幾年來(lái)較多文獻(xiàn)[11,15,16]報(bào)道腹腔鏡下改良的單通道空腸間置術(shù)(laparoscopicjeju-nalinterposition，L-JIP)及雙通路消化道重建(laparoscopicdoubletract，L-DT)。L-JIP主要是保證腫瘤R0切除，同時(shí)未避免缺血及吻合口愈合情況，手術(shù)中至少要保留幽門環(huán)10cm左右長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端胃；截?cái)?0-15cm空腸上段，避免過(guò)長(zhǎng)，將截?cái)嗫漳c遠(yuǎn)端空腸與食管殘端作端-側(cè)無(wú)張力吻合；，殘胃空腸吻合口為6cm。距殘胃空腸吻合口15～20cm作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端-側(cè)吻合[15]。L-JIP是對(duì)于胃癌腫瘤患者手術(shù)后較好能保全胃功能的重建方法。L-DT則對(duì)于胃空腸吻合口下方通道進(jìn)行了保留，這樣食物經(jīng)過(guò)吻合口下方通道可以直接進(jìn)入空腸，減少了患者術(shù)后發(fā)生胃排空障礙，減輕食物對(duì)胃竇的刺激，從而減少胃酸的分泌。因?yàn)殡p通道同時(shí)保留了十二指腸通道，接受這種吻合的患者術(shù)后在生理上對(duì)于鐵及維生素B12的吸收不會(huì)受到影響，相較其他方式更有優(yōu)勢(shì)[17]。Wool[18]研究了4年里45例接受L-DT的患者與58例胃切除術(shù)(EG)的患者的早期胃癌患者之間的營(yíng)養(yǎng)結(jié)果和生活質(zhì)量。術(shù)后1年內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)，食管反流的發(fā)生率在EG組較高(17.8% vs 3.4%，P=0.041)。營(yíng)養(yǎng)狀況沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著的差異。缺鐵性貧血和維生素B12缺乏的發(fā)生率也顯示兩組之間沒(méi)有顯著差異。關(guān)于生活質(zhì)量，評(píng)估了術(shù)前和術(shù)后1年的差異值：抗反流程序的EG和L-DT組之間沒(méi)有顯著差異。與腹腔鏡近胃切除術(shù)后的雙通道重建相比，EG食管反流的發(fā)生率較高，營(yíng)養(yǎng)結(jié)果和QOL相似。

腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)后消化道重建的方式近些年不斷地有學(xué)者提出改進(jìn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善以及腔鏡設(shè)備的更新迭代，既要保證手術(shù)的安全有效，同時(shí)也要選擇對(duì)患者最合適的方式、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，是我們目前不斷追求的目標(biāo)。胃癌發(fā)病率的逐年的同時(shí)也在年輕化，癌癥患者的術(shù)后生存時(shí)間及生活質(zhì)量日益重要，所以不能像以往一樣只追求腫瘤切除干凈，同時(shí)應(yīng)該重視術(shù)后消化道重建方式，隨著醫(yī)生對(duì)技術(shù)的精進(jìn)，如單通道空腸間置及雙通道消化道重建技術(shù)可能會(huì)代替現(xiàn)有的食管胃直接吻合，在切除腫瘤的同時(shí)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。真正的使患者獲得治療的最大收益。