劉姍姍，劉廣芹，李雯*，李琰異

(1.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250000；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014)

0 引言

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)是以彌漫性肺泡炎、肺實質(zhì)炎和肺間質(zhì)纖維化為主要病理改變的疾病，病理特點為肺成纖維細胞的異常增生和膠原蛋白為主的細胞外基質(zhì)沉積，其病變主要累及肺間質(zhì)、肺泡上皮細胞以及肺血管。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難，進行性低氧血癥，體格檢查顯示雙肺聽診可聞及Velcro羅音，肺損傷以限制性通氣障礙、彌散功能障礙為主。絕大多數(shù)病程為慢性，為多種肺系疾病或肺功能損傷發(fā)展而成，最終引起心肺功能衰竭而死亡。近年來，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢[1]，臨床上西醫(yī)治療方法較為局限，效果不理想?？偨Y(jié)多年臨床經(jīng)驗，筆者認為肺絡(luò)瘀阻是引發(fā)肺間質(zhì)纖維化的重要病機，本文重點探討針刺配合蟲類藥在肺間質(zhì)纖維化治療中的作用。

1 中醫(yī)對肺間質(zhì)纖維化的認識

1.1 病名定義

“肺間質(zhì)纖維化”從中醫(yī)角度探討，當屬祖國醫(yī)學(xué)“肺痹”“喘癥”“肺痿”范疇。早期為肺痹，晚期則發(fā)展為肺痿，均有喘癥的表現(xiàn)。

1.2 中醫(yī)對肺痹的認識

肺間質(zhì)纖維化初期稱為肺痹，肺痹是由皮痹日久不愈，復(fù)感外邪，入舍于肺發(fā)展而成；皮痹若見喘嗽氣急、胸背疼痛、心胸煩滿、臥則喘促，甚則嘔惡者則為肺痹[2]。《圣濟總錄 肺痹》云:“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，是為肺痹”。《癥因脈治 肺痹》曰:“肺痹之癥，即皮痹也。煩滿喘嘔，逆氣上沖，右脅刺痛，牽引缺盆，右臂不舉，痛引腋下?！庇嗅t(yī)家[3]認為特發(fā)性肺纖維化屬中醫(yī)學(xué)肺痹范疇，其總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》所論述肺痹主要病因為足少陰腎氣虧虛、房勞傷腎、營衛(wèi)氣逆、風寒濕邪內(nèi)舍于肺，臨床表現(xiàn)為咳喘、氣急、胸悶煩滿、胸背疼痛等，其認為特發(fā)性肺纖維化的臨床癥狀、病理表現(xiàn)與《內(nèi)經(jīng)》所論肺痹相吻合。《類經(jīng)》指出：“痹者，閉也，風寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行而病為痹?！薄额愖C治裁》曰：“諸痹……由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，氣血為邪所阻而不能宣行，氣血凝滯，久而成痹。”以上說明肺痹之病機特點為經(jīng)絡(luò)壅閉、氣血凝滯[4]?？梢姺伍g質(zhì)纖維化的初期，即肺痹階段的主要病機為邪氣痹阻、氣血凝滯，瘀阻肺絡(luò)。

1.3 對肺痿的認識

肺痿是指肺臟長期慢性虛損性疾病引發(fā)肺組織失去彈性，導(dǎo)致肺葉痿弱不用，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳吐濁唾涎沫。肺痿的病名，最早追溯于張仲景的《金匱要略》，該書對肺痿的病因病機、臨床表現(xiàn)以及辨證論治均進行了比較全面系統(tǒng)的介紹。古代醫(yī)家均已認識到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，氣血凝滯、瘀阻肺絡(luò)，則氣血凝滯不通，耗傷肺氣，最終發(fā)展為肺痿。

2 肺絡(luò)瘀阻引發(fā)肺間質(zhì)纖維化的病機研究

2.1 病性為“瘀阻”

肺臟主氣而朝百脈，助心臟調(diào)節(jié)血液循環(huán)。外感或內(nèi)傷使肺氣失調(diào)，宗氣不足，則血液運行無力，氣血凝滯于內(nèi)，發(fā)為肺瘀。而復(fù)感外邪，宣降失調(diào)，邪氣久留于肺，日久則痰、瘀、外邪交互于體內(nèi)，阻滯肺絡(luò)。肺絡(luò)瘀阻是肺間質(zhì)纖維化的基本病機。痰、瘀既是致病因素又是病理產(chǎn)物，互為因果，加之感受外邪，可作為肺間質(zhì)纖維化主要的病理產(chǎn)物以及致病因素。近年來，諸多學(xué)者探討應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)療法治療肺間質(zhì)纖維化，具有活血化瘀通絡(luò)作用的中藥及中成藥在肺纖維化的臨床研究中取得顯著療效，其抗肺間質(zhì)纖維化的藥理機制研究也取得突破性進展[5]。

2.2 病位在“肺絡(luò)”

從病因病機來看，外感或內(nèi)傷使得痰瘀毒痹阻肺絡(luò)為肺纖維化的基本病因病機。

2.2.1 感受毒邪、毒損肺絡(luò)

有學(xué)者研究指出[6]，肺間質(zhì)纖維化是由多種原因引起的炎癥性疾病，病因諸多，或與藥物治療(如抗腫瘤藥物)以及放射性治療有關(guān)；或與職業(yè)及環(huán)境相關(guān)，如吸入無機粉塵(煤、硅、石棉等)或有機粉塵(如棉塵、霉草塵等)。從中醫(yī)角度看，這些原因均可歸于毒邪侵犯肺衛(wèi)、傷及絡(luò)脈。

外感毒邪，毒邪蘊肺則損及肺絡(luò)，絡(luò)傷則血瘀于內(nèi)，引起毒瘀互結(jié)，肺絡(luò)痹阻不通，氣機運行不暢，肺氣宣發(fā)肅降失司，故可見咳嗽、咳痰、憋喘、氣短、呼吸困難等癥狀。因此，外感毒邪、毒損肺絡(luò)既是引發(fā)肺間質(zhì)纖維化的病理基礎(chǔ)，也是病情發(fā)展過程中的重要病理因素。

2.2.2 痰瘀互結(jié)、痹阻肺絡(luò)

肺臟為清虛之體，肺葉嬌嫩，不耐寒熱。肺間質(zhì)纖維化患者常表現(xiàn)為“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血”，故肺主行水及主治節(jié)不利，水液運行及輸布障礙，津液停留體內(nèi)聚而生痰；肺氣不利，朝百脈失職，瘀血則阻滯脈絡(luò)。痰為津停、瘀為血凝，津亦為血的重要組成部分，津血同源、痰瘀相關(guān)，故痰瘀互結(jié)痹阻脈道，導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻不通。

單從發(fā)病過程來看，葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中提及“久病入絡(luò)”。“久病入絡(luò)”說明絡(luò)病的形成是一個慢性過程，是由諸多因素引起的多種疾病發(fā)展到一定階段產(chǎn)生的病理狀態(tài)，絡(luò)脈瘀阻是疾病逐漸發(fā)展的慢性病理過程。而肺間質(zhì)纖維化(急性型除外)則為緩慢起病，多種致病因素長年累積而發(fā)病，是多種慢性肺疾病或肺損傷由早期發(fā)展到晚期的一種病理變化，病情呈進行性進展，特點為病程日久、病情纏綿難愈，符合絡(luò)病學(xué)說“久病入絡(luò)”的特點。

肺絡(luò)瘀阻是指瘀血既阻礙血液的正常循行，又阻礙新血的化生，致經(jīng)脈淤塞不通，病久則成癥積。瘀血阻滯絡(luò)脈，致使絡(luò)中之津不能經(jīng)心化赤為血而瘀積于絡(luò)中，絡(luò)外之津亦不能還流于絡(luò)內(nèi)而郁于脈外，瘀積日久，逐漸化生痰濁，痰與瘀血膠著，最終痰瘀互結(jié)。痰瘀交互，阻滯肺絡(luò)，則又變生為新的致病因素，致使肺絡(luò)疾病病程日久、病情纏綿難愈。由此可見，瘀阻肺絡(luò)、痰瘀互結(jié)為肺纖維化的重要病機。

2.3 從現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)角度來闡述

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來講，在肺間質(zhì)纖維化的長期發(fā)展過程中，肺泡巨噬細胞釋放的多種炎癥介質(zhì)和細胞因子，造成了肺泡組織損傷，其與纖維化效應(yīng)細胞的活化、細胞功能分化相關(guān)。纖維組織可以影響肺內(nèi)的微循環(huán)，微循環(huán)障礙，引發(fā)肺細胞缺血、缺氧、變性、壞死，從而導(dǎo)致肺泡減少。肺組織內(nèi)的病理產(chǎn)物復(fù)雜繁多，其引起肺內(nèi)血管阻力增高，血液運行不通暢，肺內(nèi)有效循環(huán)量急劇下降。肺間質(zhì)纖維組織增生(包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)纖維及血管的增生)，彌散距離增加從而引起氧彌散減少，血氧含量下降，故臨床常出現(xiàn)低氧血癥、口唇瘀紫發(fā)紺、皮膚暗沉、舌質(zhì)青紫或瘀斑、脈澀或結(jié)代等較明顯的瘀血之象。研究表明，各種組織增生和變性均與瘀血相關(guān)，屬瘀血范疇[7]。以上這些改變與中醫(yī)血瘀相關(guān)，給予行氣活血化瘀藥治療后能明顯減輕炎癥反應(yīng)，促進炎性病灶的消退和吸收[8]，這也說明肺纖維化與瘀阻肺絡(luò)密切相關(guān)。

3 化瘀活血通絡(luò)法治療肺間質(zhì)纖維化

3.1 針刺療法

中醫(yī)經(jīng)典對針灸治療肺間質(zhì)纖維化有一定的記載，西晉著名學(xué)者皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》較早提及。孫思邈在《千金翼方》中謂：“肺俞，主氣逆咳嗽?！庇衷疲骸皻舛?，灸肺俞百壯”，“下氣，灸肺俞百壯，又灸太沖五十壯。此穴并主肺痿?！薄镀諠健吩诘?22卷的《針灸門 咳嗽》篇中記載：“治肺痿咳嗽，肺俞穴也。”由此可見，肺俞穴為治療肺病的重要穴位。王冰所言 “血結(jié)于肺絡(luò)中”之疾，“血去則經(jīng)絡(luò)通”，與現(xiàn)代肺間質(zhì)纖維化病機相類似。祖國醫(yī)學(xué)基于“邪之所湊，其氣必虛” 、“久病必致其虛”的理論來選取相應(yīng)的腧穴治療本病[8]。氣為血帥，肺氣不足，無力行血，停而為瘀，瘀阻肺絡(luò)，久病所致肺痹。針對這一病機，遵循“虛則補之”的治療原則，選取肺的背俞穴“肺俞”和“膏肓俞”調(diào)理肺氣、補虛益損，肺氣充沛，氣行則血行，經(jīng)絡(luò)疏通，淤血散去，久病則愈。

“內(nèi)臟-體表相關(guān)原理”是中醫(yī)學(xué)重要理論，根據(jù)這一理論基礎(chǔ)，當臟腑功能發(fā)生病變時，可以通過經(jīng)脈-穴位反應(yīng)到體表。同時，針刺及艾灸相應(yīng)體表的穴位，能有效調(diào)理臟腑的功能。通過針灸療法能激發(fā)經(jīng)氣，活血通絡(luò)，調(diào)和氣血陰陽，提高療效。有報道指出，針刺肺俞等穴以及艾灸膏肓穴，能有效減少氣道阻力，無論吸氣和呼氣階段的氣道阻力，都從增高狀態(tài)明顯下降，從而緩解氣道痙攣，減輕肺間質(zhì)纖維化胸悶、憋喘的癥狀[9]。

3.1.1 主穴作用機理

肺俞穴出自《靈樞·背腧》，屬足太陽經(jīng)膀胱經(jīng)背部的腧穴，位于第3胸椎棘突下，旁開1.5寸，其位置內(nèi)應(yīng)肺臟，是肺部氣血輸注于背部膀胱經(jīng)的穴位，因此可以調(diào)理內(nèi)在肺臟氣血虛弱以及運行失調(diào)狀況，從而改善咳嗽、氣喘等。《針灸甲乙經(jīng)》云：“肺氣熱，呼吸不得臥，上氣嘔沫，喘氣相追逐，胸滿脅膺急，息難，……，肺俞主之”，《針灸資生經(jīng)》云：肺俞治療“喘與哮”。因此針刺肺俞穴可以調(diào)理肺間質(zhì)纖維化患者由于氣血不足和運行紊亂導(dǎo)致的呼吸困難、胸悶、氣短等癥狀。

膏肓穴最早見載于《千金藥方》，屬足太陽膀胱經(jīng)背部穴位，位于第四胸椎棘突下，旁開三寸處取穴。該穴具有較好的補益功能，尤其對于虛勞羸弱患者。唐代藥王孫思邈曾在《千金方》中說：“膏肓能主治虛羸瘦損、五勞七傷及上氣咳逆、痰火發(fā)狂、健忘等，百病無所不療”。肺間質(zhì)纖維化是多種肺疾病或肺損傷由早期發(fā)展到晚期的一種慢性虛損性病變，此階段患者往往表現(xiàn)為氣血陰陽虧虛，最適宜取膏肓穴溫灸治療，以起到扶陽固衛(wèi)、濟陰安營、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和全身氣血陰陽的作用，從而使臟腑機能恢復(fù)正常狀態(tài)。

3.1.2 臨床辨證取穴

臨床上可根據(jù)患者發(fā)病證型及兼癥來辨證選取穴位，辨證施治可分為實證和虛證。實證主要選取肺俞、定喘、云門、膻中、尺澤、列缺等穴位針刺。取肺之背俞穴肺俞以起到宣肺祛痰、止咳定喘之功效。膻中乃為氣之會穴，可以寬胸理氣、舒展氣機，使得肺氣調(diào)暢，正常宣發(fā)肅降。其合穴為尺澤穴，尺澤為肺經(jīng)水穴，實則瀉其子，以清瀉肺之壅滯。手太陰肺經(jīng)列缺穴可以宣通肺氣、祛邪外出。同時，臨床上可以辨證取穴，風寒者加風池、風門、風府；風熱加大椎、曲池；痰熱則加曲池、豐??；瘀血者選取血海、膈俞、太沖。肺虛證主選肺俞、定喘、膏肓、腎俞、太淵、太溪進行針刺，其中肺俞、膏肓針灸并用，可補益肺氣；針灸腎俞以納氣平喘。根據(jù)臟病取穴原理，取肺經(jīng)原穴太淵配腎經(jīng)原穴太溪，可起到補益肺腎之氣的功效。

3.2 蟲類藥的應(yīng)用

3.2.1 主藥作用機理

近年來，蟲類藥在肺間質(zhì)纖維化的治療中應(yīng)用較為廣泛。蟲類藥物善攻逐走竄，通達經(jīng)絡(luò)，具有化痰散結(jié)，活血化瘀，搜風剔絡(luò)的作用。肺間質(zhì)纖維化主要癥見：咳嗽，咳痰，進行性呼吸困難，常用蟬蛻、僵蠶、地龍等藥物疏風消痰，宣肺止咳；瘀阻經(jīng)絡(luò)是肺間質(zhì)纖維化常見病機，采用有“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉濁氣血之邪”作用的蟲類藥，起到“搜剔絡(luò)中混處之邪”的作用，直達病根，從而達到“血無凝著，氣可宣通”的目的，選用蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲等蟲類藥活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)。

3.2.2 臨證用藥原則

《中藥八百種詳解》指出蟬蛻質(zhì)輕性寒，長于疏散，其性涼，味咸、甘，歸肺、肝二經(jīng)，可疏散風熱、宣肺定痙；僵蠶善于化痰散結(jié)、熄風止痛，其性平，味咸、辛，歸肺、肝經(jīng)。兩藥均可入肺經(jīng)，氣味輕薄，浮而升，既可宣通肺氣、疏散風熱，又能解痙鎮(zhèn)痙、化痰散結(jié)，同時具有抗病毒、抗過敏的作用[10]。全蝎性平，味辛、咸，歸肝經(jīng)，長于熄風鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)；蜈蚣首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，可熄風鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)，其性辛溫，有毒，歸肝經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”。現(xiàn)代研究表明，蜈蚣不僅能提高機體免疫力、增強胃腸功能中樞抑制，還可以鎮(zhèn)靜抗驚厥、抗腫瘤，可改善高凝血狀態(tài)，有利于病變組織的修復(fù)[11]。蜈蚣與全蝎均適用于久病咳喘、血瘀阻絡(luò)明顯者。二者相須為用，可治療痰瘀互結(jié)于肺絡(luò)，具有宣通“肺絡(luò)中混處之邪”之功。地龍可以清熱息風、通經(jīng)活絡(luò)、清肺平喘，其性味寒、咸，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，其主要通過活血通絡(luò)、平喘的作用來治療肺間質(zhì)纖維化。地龍的提取物的主要活性成分是蚓激酶，其可直接降解纖維蛋白[12]，可保護血管內(nèi)皮細胞、緩解血管痙攣、減少膠原纖維及血栓形成、抗血小板聚集及延緩纖維化的形成，從而起到改善血液循環(huán)的重要作用，能抗炎、抗氧化、抗凋亡，從而起到抗纖維化的作用。同時，水蛭、土鱉蟲具有活血逐瘀、減少收縮血管活性因子(如5羥色胺)釋放的作用，從而改善肺絡(luò)瘀阻，延緩肺纖維化的形成和進展。

4 結(jié)語

近年來，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病率及死亡率逐年升高[13]，已成為現(xiàn)代臨床常見病和疑難性疾病。西醫(yī)治療副作用較多，長期使用會產(chǎn)生耐藥性。在此情形下，諸多醫(yī)家通過活血通絡(luò)法發(fā)揮其特殊的治療優(yōu)勢，在臨床上取得了一定的療效[14-15]。本病病因繁多，病機復(fù)雜，各個醫(yī)家對本病病因病機及辨證論治的研究可謂百家爭鳴。此文從肺絡(luò)瘀阻角度展開研究，提出了化瘀活血通絡(luò)的治療原則，指出針灸配合蟲類藥療法對于改善肺功能，促進肺泡肺間質(zhì)炎癥吸收，減輕肺臟纖維化程度，改善臨床癥狀方面具有獨特優(yōu)勢。同時針藥并用能夠避免長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素對身體造成的危害，遠期療效顯著[16]。