張名奇 朱林平

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，天津 301617)

桂枝味辛甘，性溫，入心、肺、膀胱經(jīng)，為樟科樟屬植物肉桂的干燥嫩枝，主要有效成分為桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原兒茶酸等[1]。桂枝作為臨床最常用的中藥之一，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣的功效，其作用廣泛，療效可靠，尤以《傷寒論》為代表，根據(jù)桂枝用量和配伍的不同，可發(fā)揮不同的功效[2]。為進一步規(guī)范和指導(dǎo)桂枝的臨床用藥，我們通過對部分經(jīng)方與現(xiàn)代中醫(yī)名家的臨證用藥經(jīng)驗進行了歸納整理，探討桂枝的量效與配伍關(guān)系，以期為桂枝的臨床應(yīng)用提供有利的借鑒。

1 經(jīng)方桂枝的用量與配伍

桂枝在《傷寒論》中應(yīng)用廣泛，其核心功效是溫通作用，隨著用藥比例和配伍的變化治療不同疾病，主要用于外感證、神志病、痹證、心悸、奔豚、蛔蟲等癥治療。如麻黃升麻湯中桂枝用藥六銖，配伍麻黃、升麻共奏發(fā)散解郁之效，主治外感邪郁肺衛(wèi)之證。半夏散及湯中桂枝用藥五分，配伍半夏降逆化痰，主治咽喉腫痛。桂枝甘草龍骨牡蠣湯中桂枝用藥一兩，配伍甘草以溫復(fù)胸中陽氣，主治心悸、不寐等。柴胡桂枝湯中桂枝用藥一兩半，配伍柴胡治療外感證、關(guān)節(jié)炎等。桂枝麻黃各半湯中桂枝用藥一兩十六銖，配伍麻黃以加強發(fā)汗之力，主治外感所致瘙癢病。桂枝二麻黃一湯中桂枝用藥一兩十七銖，配伍麻黃以加大祛風(fēng)散邪之功，治療外感表證。桂枝加葛根湯中桂枝用藥二兩，配伍葛根升津舒筋，治療外感頭痛、項強等。桂枝湯中桂枝用藥三兩，配伍白芍以奏營衛(wèi)同治、邪正兼顧、陰陽并補之功，主治外感風(fēng)寒表證。桂枝人參湯中桂枝用藥四兩，配伍人參溫補中州，共達解表、補中、下氣之效，治療心悸、奔豚等。桂病枝加桂湯中桂枝用藥五兩，重用桂枝溫通心陽，平?jīng)_降氣，主治奔豚。烏梅丸中桂枝用藥六兩，辛熱之品配伍烏梅以加強安蛔之效，治療蛔蟲病。

2 現(xiàn)代中醫(yī)名家桂枝用量與配伍

2.1 仝小林 仝小林認為，寒凝經(jīng)脈型高血壓，是由風(fēng)、寒、濕邪侵襲機體，外束于肌表，使脈管受寒拘攣，導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，血液凝滯不暢所致，治療以散寒解肌，通陽舒筋為主。常用桂枝透達營衛(wèi)，驅(qū)散表寒，葛根升陽舒筋，條達督脈，二者合而加強通陽及溫煦之用，用量桂枝15～30 g，葛根30～60 g[3]。認為糖尿病周圍神經(jīng)病變是以本虛標(biāo)實為主，以氣血虧虛為虛;氣滯血瘀為實，治療以益氣活血通絡(luò)為主。常用桂枝辛散溫通，走肢體，入經(jīng)脈，而散寒止痛，黃芪益氣固表，行滯通痹，二者相伍既補臟腑陽氣，又可振奮陽氣溫達四末，用量桂枝9～30 g，以15 g居多，黃芪24～45 g[4]。認為寒、濕、瘀導(dǎo)致的脾胃病是因寒濕中阻，引起脾胃氣機升降失常，日久則氣耗陰傷而成瘀所致，治療以溫陽散寒、活血化瘀為主。常用桂枝溫陽而消其本寒，茯苓淡滲脾濕,桃仁破惡血、消積癖，三藥合而散寒除濕、活血消癥，用量桂枝9～15 g，茯苓9～30 g，桃仁9～15 g[5]。

2.2 傅延齡 傅延齡認為，小兒咳嗽常是以肺脾兩虛為本，而后感受外邪、病位涉及肺、脾兩臟，病性多虛實夾雜，治療以疏散外邪，補肺健脾為主。常用桂枝平逆氣、安中土，龍骨、牡蠣收斂肺氣而除咳逆，三藥合則疏散外邪，肺脾同調(diào)，用量桂枝5～8 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g[6]。認為小兒患病，常因肺、脾、腎三臟不足導(dǎo)致，治療以調(diào)理脾胃，兼調(diào)他臟為主。常用桂枝辛甘化陽，白芍酸甘化陰，二藥相伍則內(nèi)調(diào)脾胃，外可祛邪，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，用量桂枝6～15 g，白芍6～20 g[7]。

2.3 李賽美 李賽美認為，小便不利多是因病情纏綿不愈，素體虛弱，脾腎陽虛而不能化氣利水，導(dǎo)致水蓄下焦，進而影響了氣化功能，治療以溫陽化氣行水為主。常用桂枝通陽化氣，解散表邪，白術(shù)健脾祛濕，二者共奏溫陽化氣行水之效，用量桂枝6 g，白術(shù)10 g[8]。認為皮膚病病邪在太陽且以瘙癢為主者，其病機為肌表不固，風(fēng)邪犯表，走竄肌膚，治療以調(diào)和營衛(wèi)、祛邪止癢為主。常用桂枝發(fā)散表邪，祛在表之風(fēng)邪，白芍滋陰斂營，斂固外泄之營陰，二藥合而發(fā)中有補，散中有收，營衛(wèi)調(diào)和，用量桂枝10 g，白芍10 g[9]。

2.4 史欣德 史欣德認為，小兒慢性濕疹、慢性腎小球腎炎病機為中焦虛弱，營衛(wèi)失和，治療以建中益氣、調(diào)和營衛(wèi)為主。常用桂枝解肌發(fā)表，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，白芍收斂營陰，緩急止痛，二藥相合調(diào)和營衛(wèi)，用量桂枝6～15 g，白芍12～15 g。認為失眠病機為心腎陽虛，痰熱郁滯，治療當(dāng)重鎮(zhèn)溫陽，清熱化痰。常用桂枝溫通心陽，調(diào)和營衛(wèi)，煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，斂汗?jié)?，平肝潛陽，三藥合而平?jīng)_降逆，交通心腎，用量桂枝10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g[10]。

2.5 黃煌 黃煌認為，凡是由瘀血導(dǎo)致的疾病治療皆可以活血化瘀為法，以桂枝茯苓丸辨證治療。常用桂枝溫通血脈，以行瘀滯，牡丹皮、白芍涼血散瘀，三藥相伍寒溫并用，調(diào)和陰陽，用量桂枝15 g，牡丹皮15 g，白芍15 g[11]。

3 桂枝常用藥對的功效分析

3.1 麻黃-桂枝 麻黃-桂枝藥對主要見于麻黃湯，其中桂枝發(fā)汗解肌，麻黃解表散寒，宣肺平喘，二者相伍則加強發(fā)散風(fēng)寒之力，常用于治療風(fēng)寒感冒、哮喘、咳嗽、肺炎、支氣管炎、顏面水腫的腎炎、水濕痰多、泄瀉等，用量桂枝3～15 g，麻黃6～15 g[12]。現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃與桂枝配伍具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[13]，且隨著配伍劑量不同對炎癥的抑制強弱也不同[14]。

3.2 柴胡-桂枝 柴胡-桂枝藥對主要見于柴胡桂枝湯，方中桂枝解表散寒，柴胡和解少陽，二藥相伍使少陽樞機通暢，表邪得解，治療胃潰瘍、自汗、腰椎間盤突出癥、不寐等時，用量桂枝12 g，柴胡15 g[15]；治療經(jīng)斷前后諸證、經(jīng)行發(fā)熱、不孕癥時，用量桂枝15 g，柴胡15 g[16]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡與桂枝配伍可使熱致痛小鼠的痛閾時間延長，使小鼠對醋酸所致的疼痛產(chǎn)生拮抗，醇提液鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于水提取液，且柴胡-桂枝劑量配比2∶1鎮(zhèn)痛效果更佳[17]。

3.3 白芍-桂枝 白芍-桂枝藥對主要見于桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝芍藥知母湯。桂枝湯中桂枝辛甘化陽，白芍酸甘化陰，二者等量用之，調(diào)和營衛(wèi)氣血，使陰陽協(xié)調(diào)，主要治療因正虛感邪所致疾病，用量桂枝12 g，白芍12 g[18]。桂枝加芍藥湯中桂枝溫通血脈，白芍滋陰養(yǎng)血，二藥相伍使脾陰得復(fù)，助脾陰布散，共奏脾陰灌溉四旁之效，主要治療腹痛脾陰虛證，用量桂枝7 g，白芍15 g[19]。桂枝芍藥知母湯中桂枝溫陽通脈，散寒止痛，白芍斂陰緩急止痛，二者相伍則營衛(wèi)和，主要治療寒熱錯雜型產(chǎn)后痹，用量桂枝15 g，白芍30 g[20]?，F(xiàn)代 研究表明，白芍、桂枝中的主要有效成分為沒食子酸、肉桂酸、芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、香豆素類等[21]，對炎性反應(yīng)具有明顯抑制作用[22]，白芍與桂枝配伍劑量1∶1在減輕高血壓導(dǎo)致心肌纖維化、炎癥浸潤、心肌肥厚方面療效更好[23]。

3.4 茯苓-桂枝 茯苓-桂枝藥對主要見于苓桂術(shù)甘湯、桂枝茯苓丸。苓桂術(shù)甘湯中桂枝調(diào)陽氣，開經(jīng)絡(luò)，茯苓淡滲利小便，二者配伍則溫化痰飲，主要治療慢性糜爛性胃炎、冠心病、支氣管哮喘，用量桂枝10 g，茯苓10～30 g[24]。桂枝茯苓丸中桂枝溫通經(jīng)脈，化氣行水，茯苓健脾除濕，消痰利水，二者配伍健脾化痰，溫陽利水，主要治療血瘀型慢性腎衰竭，用量桂枝15 g，茯苓30 g[25]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓與桂枝配伍可通過調(diào)節(jié)血壓、抑制心肌肥厚與心室重構(gòu)、改善心肌纖維化、控制炎性反應(yīng)、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活等作用，保護慢性心力衰竭大鼠的心肌組織，且高劑量灌胃組效果更佳[26]。

3.5 附子-桂枝 附子-桂枝藥對主要見于桂枝加附子湯。桂枝加附子湯中桂枝發(fā)散表邪，溫陽通脈，附子溫陽散寒，回陽暖臟，二者相伍則增強溫衛(wèi)助陽之功，祛邪外出，布散津液，主要治療元陽耗損、寒邪閉阻所致的自汗、漏汗、頑固性濕疹、鼻炎、雷諾綜合征、冠心病等，用量桂枝15～20 g，附子15～30 g[27]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子配伍桂枝后能減少入藥成分中附子總堿、酯型生物堿的含量，從而降低附子毒性[28-29]，二者相伍主要通過影響半胱氨酸型內(nèi)肽酶活性、參與細胞凋亡、干預(yù)腫瘤壞死因子受體超家族結(jié)合等過程，從而發(fā)揮治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作用[30]。

3.6 黃芪-桂枝 黃芪-桂枝藥對主要見于黃芪桂枝五物湯。黃芪桂枝五物湯中桂枝壯氣行陽，溫通經(jīng)脈，黃芪補中益氣固表，二者相伍既益氣又行氣，既生血又助血，主要治療痛性消渴痹病，用量桂枝30 g，黃芪30 g[31]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪與桂枝配伍可通過抑制炎性反應(yīng)、抑制細胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)滑膜血管增殖等作用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[32]，黃芪與桂枝相伍還具有抗氧化能力，且黃芪與桂枝劑量配比2∶1時清除自由基，發(fā)揮抗氧化能力的作用最強[33]。

3.7 甘草-桂枝 甘草-桂枝藥對主要見于桂枝甘草湯、炙甘草湯。桂枝甘草湯中桂枝溫心陽復(fù)心脈，平?jīng)_降氣，甘草甘緩和中，既緩急定悸，又補中焦之氣，二者相合可辛甘化陽，胸陽得復(fù)，心悸自平，主要治療陽虛型心悸，用量桂枝10～28 g，甘草10～28 g[34]。炙甘草湯中桂枝助心行血，溫陽通脈，甘草甘緩補中定悸，二者相伍則陽通脈復(fù)，悸可定，主要治療因氣虛血弱而導(dǎo)致胸悶憋氣、氣短，或因陽氣不足所致心前區(qū)疼痛及脈結(jié)代的心悸、胸痹之證，用量桂枝15 g，甘草25 g[35]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草與桂枝配伍具有雙向調(diào)節(jié)心律、保護心肌、抗血栓、改善心功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)以及升血壓等作用[36]，且甘草與桂枝劑量配比1∶2時二者湯藥中有效組分總量最高[37]。

3.8 桃仁-桂枝 桃仁-桂枝藥對主要見于桃核承氣湯。桃核承氣湯中桂枝溫血通脈，辛溫反佐，桃仁活血化瘀，二藥相伍共奏瀉熱、化瘀、開結(jié)之效，主要治療下焦蓄血證，藥量桂枝6 g，桃仁15 g[38]。有學(xué)者對清代及以前桃核承氣湯中桃仁和桂枝的用量配比情況進行了統(tǒng)計分析，顯示當(dāng)桂枝用量多于桃仁時，以理氣通陽祛瘀血為主，治療傷寒蓄血證；當(dāng)桂枝用量少于桃仁時，以破血逐瘀止痛為主，治療外科蓄血、婦科蓄血、肝膽蓄血等[39]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝中的桂皮油能使血管擴張，增強血液循環(huán)，改善外周循環(huán)，桃仁提取物具有顯著抑制凝血的作用，且兩者配合應(yīng)用抗凝血作用更強，符合七情理論“相使”的配伍關(guān)系[40]。

4 小結(jié)

通過對部分經(jīng)方和現(xiàn)代中醫(yī)名家臨床應(yīng)用桂枝的用量與配伍經(jīng)驗，得出桂枝臨床用量多為3～30 g，并根據(jù)疾病、證型、癥狀的不同選擇最佳用量與配伍。如取其發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)功效，常配伍麻黃、葛根、柴胡、白芍、黃連等，治療感冒、咳嗽、哮喘、支氣管炎、汗證、泄瀉、糖尿病、不寐、焦慮抑郁等，桂枝用量6～15 g；如取其溫通經(jīng)脈、散寒止痛功效，常配伍桃仁、牡丹皮、雞血藤、附子等，治療宮寒不孕、痛經(jīng)、多囊卵巢綜合征、痹證、腰腹痛等，桂枝用量9～15 g；如取其助陽化氣、溫陽復(fù)脈功效，常配伍甘草、黃芪、茯苓、白術(shù)等，治療心悸、胸痹、痰飲、哮喘、慢性腎病、慢性胃炎、鼻炎等疾病，桂枝用量10～30 g；若取其通陽化氣、平?jīng)_降氣功效，常配伍煅龍骨、煅牡蠣、甘草、厚樸、杏仁等，治療喘證、奔豚等，桂枝用量10～18 g。

臨床運用桂枝雖安全范圍較廣，常用劑量下未見明顯不良反應(yīng)，但也應(yīng)注意其不適用人群，因其辛溫助熱，易傷陰動血，故凡外感熱病、陰虛火旺、血熱妄行等證均當(dāng)忌用，孕婦及月經(jīng)過多者慎用。另外，桂枝的臨床用量還與疾病的發(fā)生發(fā)展過程有關(guān)，隨著疾病的發(fā)展桂枝的用量與配伍也在不斷調(diào)整和變化，若疾病逐漸痊愈則用量逐漸減少，若疾病突變加重則用量隨之增加，且不同的醫(yī)家也有各自的用藥習(xí)慣及見解，如仝小林臨床用量較大，傅延齡的用量則相對較小，地域及炮制方法的不同也會導(dǎo)致桂枝有效成分含量有所差異，則用量會隨之改變。因此，臨床中需要綜合全面分析、綜合考慮，來選取桂枝的最佳劑量及配伍藥物，以便提高臨床療效。